王铁良教授辨治糖尿病肾病经验总结

孙悦 张春戬 指导 王铁良

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 1 5 0 0 3 6）

王铁良教授辨治糖尿病肾病经验总结

孙悦 张春戬 指导 王铁良

（黑龙江省中医药科学院·哈尔滨 1 5 0 0 3 6）

糖尿病肾病是糖尿病代谢异常引发的肾小球硬化症，是糖尿病最严重的微血管并发症之一，也是成为终末期肾脏病的常见原因，王铁良教授擅长治疗糖尿病肾病，采用分期与分型辨证相结合的方法进行辨证论治，强调中西医结合治疗，综合施治。

糖尿病肾病 临床经验 王铁良

王铁良教授从事中医临床工作五十余年，对各种原发和继发性肾脏疾病的中、西医治疗均丰富的经验和独到的见解，深受广大患者好评。笔者随师侍诊，得窥一二，受益匪浅，现将王铁良教授治疗糖尿病肾病临证经验介绍如下。

中医无“糖尿病肾病”称谓，其临床表现与中医文献中记载的消渴日久出现的“水肿”“尿浊”“肾消”“关格”等症十分相似，糖尿病肾病继发于消渴病，故中医定名为“消渴病肾病”更为准确。

糖尿病肾病的病机特点为本虚标实，病情复杂多变，王铁良教授根据糖尿病肾病发生、发展、转归规律，对糖尿病肾病进行分期与分型辨证相结合的方法进行辨证论治。

1 早期

早期糖肾相当于Mogensen 分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。早期糖肾尿蛋白定性检验为阴性，尿微量白蛋白检查是发现早期糖肾的首选指标。早期糖肾除了糖尿病本身的临床表现外，可以没有其他的临床表现。然而在临床上典型的“三多一少”消渴症状并不多，多见有神疲倦怠，郁郁寡欢，纳食不馨，大便不爽，舌淡胖，苔厚腻，脉沉细或脉弦滑，属脾虚湿滞，清阳不升，痰湿停聚，病机为脾虚湿困。王老治病该期糖肾从脾胃论治，注重培补脾胃之气，“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃气旺则饮食正常,气血生化有源，正胜邪退，抗邪有力，运脾化湿，湿浊渐消。王老以益气健脾，温阳化湿为基本大法，方用升阳益胃汤合参苓白术散加减，药物组成:党参30g，黄芪30g，白术20g，茯苓20g，半夏15g，陈皮20g，白扁豆20g，薏苡仁30g，泽泻15g，山药20g，莲子肉20g，砂仁20g，黄连15g，防风15g，柴胡15g，白芍20，生姜10g，大枣4个，桔梗20g。王老去升阳益胃汤羌活、独活，防升散太过，用祛风药防风、柴胡与补脾胃合用，取其胜湿升阳之功，清阳得升，浊阴得降，升降相调，则脾胃健运，水湿渐消，以利脾之运化。

2 中期

中期糖肾相当于 Mogensen分期的Ⅳ期，即临床糖尿病肾病期。该期尿常规化验蛋白阳性。临床除外糖尿病的表现外，有高血压、水肿等表现。王老以益气利湿汤治疗气阴两虚，湿热蕴结所致的持续性蛋白尿。蛋白尿是人体的精微物质，由脾运化的水谷之精和肾所藏的先天之精所相融而成，蛋白尿的形成主要责之于脾肾两脏。消渴日久，脾虚失健，清阳不升，统摄无权，精微失于布散，下注膀胱；久病及肾，肾气亏虚，封藏失司，精微失于固摄，精微下泄；另外湿热之邪蕴结下焦，扰动精关，封藏失职，精微下泄而成蛋白尿。

王老效方益气利湿汤是根据宋代 《太平惠民合剂局方》 所载“清心莲子饮”加减化裁而成，药物组成：党参30g，黄芪30g，芡实20g，柴胡30g，黄芩20g，地骨皮20g，麦冬20g，车前子20g，茯苓20g，甘草7.5g，金银花30g，连翘20g，板蓝根30g，茅根30g，白花蛇舌草30g，鱼腥草30g，半边莲30g，僵蚕20g，鸡内金20g，石苇20g，青风藤30g。王老去原方中君药石莲子，以芡实取而代之，石莲子归脾肾心经，芡实归脾肾两经，是王老加强脾肾两脏针对性治疗的体现。方中青风藤祛外风，祛风通络，畅达气机，僵蚕息内风，熄风通络，化痰散结，辛通畅络与搜风剔邪法同施，内外兼顾，增效引经。糖肾日久，湿热癥结充斥周身血络，脉络瘀滞，惟有破瘀通络虫类药僵蚕能直达病所，方能深搜细剔血络中之瘀滞湿浊。糖肾病程长，湿郁日久而化热，变生湿热，湿热之邪既是致病因素又是病理产物，王老在方中加入大队金银花、连翘、板蓝根、茅根、白花蛇舌草、鱼腥草、半边莲、石苇，以达到清热解毒利湿的功效，且防止过用温补，阳复太过，湿从热化，恶性循环。然方中寒性药物众多，恐伤脾胃，加入鸡内金健运脾胃，固精缩尿。

3 晚期

晚期糖肾相当于 Mogensen 分期的Ⅴ期，即肾功能衰竭期。肾功能损伤明显，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、肾性贫血、低蛋白血症和水肿等。王老以补肾降浊汤治疗晚期糖肾脾肾虚衰，血瘀湿浊证。王老认为脾肾亏虚贯穿糖尿病肾病始终，脾肾亏虚日久，伤阴耗气，患者主诉周身乏力，腰酸痛。肾元衰败，脾虚湿盛，湿浊内蕴，郁而化热，湿热毒瘀交织酿成浊毒，久病入络，脉络瘀阻, 发为瘀浊内蕴、水湿泛溢之证，临床表现水肿，食少纳呆，恶心呕吐，舌苔厚腻或舌紫瘀斑等。因晚期糖肾病机复杂，本虚标实，虚实夹杂，故王老强调治疗该期糖肾应补脾益肾，活血解毒，通补兼施，正邪兼顾。

王老拟用补肾降浊汤，即参芪地黄汤与清代医家王清任所著《医林改错》“解毒活血汤”加减化裁而成。药物组成：党参30g，黄芪30g，生地20g，山药20g，山茱萸20g，丹参30g，茯苓20g，泽泻15g，连翘20g，桃仁15g，红花15g，当归15g，枳壳20g，葛根30g，赤芍20g，柴胡15g，草果仁30g，大黄7g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，鱼腥草30g，焦山楂30g，炒麦芽30g，神曲30g，砂仁20g。王老认为在各种慢性肾脏病中，脾肾气阴两虚为主，方中参芪地黄汤补肾健脾，益气养阴。解毒活血汤原方主治“温毒吐泻转筋初得者”，功用清热解毒活血。桃仁、红花、当归、赤芍、生地活血祛瘀，清血中湿瘀毒浊，连翘、生地、葛根、赤芍，半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草均具有清热解毒的作用，然而半枝莲、白花蛇舌草、鱼腥草不仅能够清热解毒，还具利湿泄浊之功；枳壳，柴胡行气疏肝；晚期糖肾出现氮质血症引起的胃肠反应，并可继发肾性贫血、高血钾、代谢性酸中毒和低钙抽搐，王老治疗晚期糖肾十分重视调理脾胃，“上下交阻,当治其中”，王老用了大剂量的三仙、砂仁以醒脾助运。大黄可荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。大黄虽苦寒，然入血分，清解血分热毒。患者初服此方可致腹泻，然腹泻而非病理性腹泻，正是大黄泄热开痞逐瘀的体现，王老认为正确掌握大黄的用法用量，可达到祛瘀安正的功效。草果仁亦为本方的点睛之处，糖肾肾功能衰竭氮质血症期，湿毒内蕴，非草果仁辛温燥烈不能除。患者兼有水肿加用大毛、槟榔、冬瓜皮；兼有便秘则增加大黄的用量；兼有腹泻则去大黄加马齿苋、白头翁。

4 中西医结合治疗

早期糖肾，一旦发现微量白蛋白，无论有无高血压均应用ACEI或ARB类药物进行干预，控制糖肾进展，另外，王老重视对早期糖肾患者的宣教，“未病先防，既病防变”，强调积极控制饮食，适当运动，合理控制血糖，可延迟疾病的进展。中期糖肾，重视前列地尔等改善微循环药物减少蛋白尿作用的应用，王老还强调中药补脾益肾、降蛋白的作用，积极控制蛋白尿，保护肾脏功能，防止疾病进一步进展；晚期糖肾，出现顽固性水肿、肾功能进行性减退，气血阴阳俱虚，五脏受损，浊毒内停，预后险恶，必要时给予透析治疗。王老在治疗糖尿病肾病整个过程中十分重视中西医结合治疗，衷中参西，整体治疗，标本兼顾，治疗效果明显，进而改善糖肾患者的生命质量。