经皮神经电刺激结合作业疗法对脑卒中后肩痛的疗效研究

吴嘉琪

（靖江市人民医院·2 1 4 5 0 0）

经皮神经电刺激结合作业疗法对脑卒中后肩痛的疗效研究

吴嘉琪

（靖江市人民医院·2 1 4 5 0 0）

目的：观察经皮神经电刺激（T E NS）结合作业疗法(OT)对脑卒中后肩痛的治疗效果的影响。方法 将3 0例脑卒中后肩痛的患者随机分成两组，每组1 5例。其中，治疗组采用了经皮神经电刺激（T E NS）结合作业疗法(OT)进行治疗；对照组采用单一的经皮神经电刺激（T E NS）进行治疗。评定方法是采用疼痛的视觉模拟评分法(V A S) 和简式F u g l－Me y e r 评估量表（F M）进行评估。结果：治疗组在缓解疼痛方面明显优于对照组（P<0.0 5）;治疗组在增加患侧上肢活动范围评分方面也有优于对照组的趋势（P=0.0 8）。结论：经皮神经电刺激（T E NS）结合作业疗法(OT)来治疗脑卒中后肩痛的效果更佳。

作业疗法（OT） 经皮神经电刺激（T E NS） 脑卒中 后肩痛

肩痛作为脑卒中患者比较常见的一种并发症，根据国外的研究报道显示，发生脑卒中后肩痛的概率为16%～72%，国内报道中概率为5%～84%[1]。肩痛大多在脑卒中两到三个月后出现，脑卒中后肩痛对恢复肢体功能产生了非常严重的影响，并且有可能使已恢复好的功能因二次损伤而丧失，阻碍了患者的康复进度，使患者的生活质量严重下降[2]。治疗脑卒中后肩痛十分必要。本课题的研究目的是通过采取经皮神经电刺激（TENS）结合作业疗法（OT）的方法观察脑卒中后肩痛的治疗效果，并且为临床应用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2016年07月—2017年07月间，江苏省靖江市人民医院康复科收入治疗的30例脑卒中后肩痛的患者，这些患者经临床诊断以及CT、MRI检查后均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议一致通过的脑卒中诊断标准[4]，患者既往无肩周炎及其它肩痛病史。30例患者将其随机分为两组，每组15例。两组患者的年龄、性别、部位、病程和病变性质都没有显著性差异。

1.2 治疗方法

治疗组通过经皮神经电刺激（TENS）结合作业疗法（OT）进行治疗，对照组通过单纯经皮神经电刺激（TENS）进行治疗。

1.2.1 经皮神经电刺激（TENS）治疗 采用DanmeterA/S公司生产的治疗仪，频率为70～100Hz，波形为方波连续脉冲，波宽为50～70µs，电极对置于痛点，每日1次，每次20分钟,共治疗30天。

1.2.2 作业疗法治疗 （1）患侧上肢康复训练:①被动运动：患者仰卧在治疗床上，治疗师把一手放在患者的腋下，撑起肩关节往上举；另一只手抓紧患侧上肢，并辅助患者完成肩关节的常规功能性活动。②主动辅助运动：患者采取Bobath握手，健侧上肢带动患侧上肢一起完成伸肘上举，接着屈肘的行为动作，完成后缓慢的收回双手，并且放置于胸前。③上肢分离运动与控制能力训练：患者仰卧在治疗床上，治疗师将患侧上肢前屈90°，让患者的肩部用力向上抬起，将手臂伸向空中；患侧的手跟随着治疗师的手在一定范围内活动，患者尝试用手触摸自己的五官或其他部位，治疗师使最小的力气帮助患者完成屈肘的动作，完成后再恢复至肘伸展位。

（2）抑制痉挛模式的被动运动:①治疗师先进行肩胛骨的按摩放松准备，随后治疗师一手抓患侧手，另一只手托着手背，用手指紧压大鱼际肌，让拇指伸展、外展。治疗师的前臂轻托患者的肘关节，并口述以下动作指令：背伸腕关节和伸展肘关节，继而轻提起患者的下肢，使肩关节向前伸出，同时使其完成肩关节上举的动作。②当患者能自由上举，治疗师开始练习完成水平外展方向的运动。当达到90度外展时，保持住一段时间，让患者屈曲肘关节，不得使用暴力，治疗师带动患手触摸患者前额。③根据以上的手法，帮助患者训练肩关节屈曲。④卧位训练完成较理想时让患者转换体位，比如说坐位或立位。治疗师优先采取被动运动，等到患者能够开始配合时，采用辅助主动运动训练。

（3）磨砂板训练:治疗师先测定患者的上肢功能水平，以此调节磨砂板的角度，患者坐在磨砂板前，如若患者上肢功能较差，治疗师可以给患者双把手磨具，患者利用健侧上肢带动患侧上肢进行活动，治疗师口述指令，具体是屈曲肩关节、伸展肘关节以及背伸腕关节，治疗师全程在旁协助，帮助患者固定把手。

（4）上肢操球训练:患者坐在椅子上，治疗师在背后用双手稳托患者的肩关节，矫正好姿势。治疗师指挥患者，让患者将健侧手放在膝盖上方，患侧手扶好球，将球滚向前。治疗师校对动作指令，嘱其肘关节适时屈曲、伸展。

（5）滚筒训练:患者坐好在治疗台面前，Bobath握手，双手交叉，患侧拇指搭在健侧拇指上方，将双臂伸直放好在滚筒上。治疗师站在患者的患侧，让患者把面前的滚筒推出去，纠正患者的动作，几个细节为屈曲肩关节，伸展肘关节，将前臂旋后，腕关节背伸。然后将滚筒滚回原位，让患者的肩关节、肘关节和腕关节做与刚才相反的动作。

1.3 评定方法

采用疼痛的视觉模拟评分法(VAS) 来评定患者治疗前后的肩膀疼痛程度，并且通过简式Fugl－Meyer运动量表（FM）[5]对患肩的上肢活动进行合理评分。

1.4 统计学方法

所有计量资料以平均值±标准差表示，采用配对t检验的方法，对两组患者的治疗前和治疗后、以及两组间的各项指标来进行统计学分析。

2 结果

经过分析，治疗组疼痛评分（vas）明显优于对照组，有统计学差异( P＜0.05) ；治疗组的患侧上肢功能活动评分(FM)也相对优于对照组（P=0.08），无统计学差异但呈现好的趋势。详细见表1和表2.

表1 两组患者患侧肩关节疼痛评分（VAS）比较

表2 两组患者患侧上肢活动Fugl-Meyer评分比较

3 讨论

国内外研究了很多导致脑卒中后肩痛的致因，但至今没有明确的结论。许多因素可能与肩痛有关，如盂肱关节排列不整齐或半脱位、肩肱节律丧失、肩关节粘连改变或肩关节活动范围受限、肩手综合征或称反射性交感神经营养不良、旋肌袖撕裂、肩部肌肉痉挛、滑膜炎、抑郁及忽略症等[6]。本实验结果提示，通过治疗后两组的患者肩痛得以缓解，患侧上肢的活动范围增加，在疼痛减轻程度和功能改善程度有满意效果。因此经皮神经电刺激（TENS）结合作业疗法(OT)治疗脑卒中后肩痛的效果明显要比单独采用经皮神经电刺激（TENS）治疗好的多。

4 建议

由于肌张力的升高或降低、上肢肌肉无力、异常的运动模式、肩关节半脱位、和偏侧忽略，绝大多数脑卒中患者还是会出现后肩痛的问题[7]。医护人员和家属应在患者站位坐位以及转移的时候支撑无力的患肢；意识清醒的患者要时刻警惕看好自己的上肢；患者自己穿衣服的时候，尽量优先穿患侧；家属提醒患者进行更多的患侧肩关节练习。治疗师应做到定期评估、检测和记录患者的疼痛程度，并根据患者的实际情况实时跟换治疗方法。患者的心理健康也是康复治疗中很重要的一部分，家属应与治疗师合作，不要给患者施加过多的压力，给予耐心和爱心。

[1] 张建宏 脑卒中后肩部问题[J]. 中国临床康复，2003，7（5）:713.

[2] 俞征宙,陶静 42例脑卒中患者肩痛的综合康复治疗[J]. 中国临床康复，2006，37（1）：32-33.

[3] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,12(6):379.

[4] 缪鸿石. 中国康复医学诊疗规范[M]. 北京:华夏出版社,1999:75 -78.

[5] 陈红霞，何铭锋，谢仁明.腹针结合康复训练治疗卒中后肩痛的临床观察［J］.南京中医药大学学报，2011，27(4)：333-335.

[6] 梅杰民，刘群盛.脑卒中肩痛的综合治疗［J］.中国实用医学杂志，2011，6(4)：70-71

[7] 高灵爱，楚佳梅,包烨华.刺络拔罐结合康复对中风后偏瘫肩痛及上肢运动功能改善的疗效观察［J］.浙江中医杂志，2012，47（11）：821-823.