气压止血带在四肢手术中的应用研究

邓广肖

气压止血带在四肢手术中的应用研究

邓广肖

气压止血带广泛用于四肢手术中，其引起的副损伤也日益引起临床医护人员的重视。如何发挥止血带的良好止血效果又减轻副损伤的发生，备受关注。现对气压止血带的作用原理、使用范围、部位、时间、充气压力、副损伤及其防治等研究现状和进展进行综述。

气压止血带；四肢手术；副损伤；作用原理；使用范围；绑扎部位；时间；充气压力

自1904年Harvey Cushing首次在骨科手术中应用气压止血带，达到人工控制止血带压力的目的以来，气压止血带作为一种简便、实用的止血工具，在骨科手术中起到非常重要的作用，被广泛应用于四肢手术[1]。现将气压止血带在四肢手术中的应用研究情况综述如下。

1 气压止血带的发展过程和作用原理

1886年埃斯马发明了橡皮管止血带，医务工作者结合临床不断探索、研究进行改进，由马丁橡胶膜带逐渐发展到手动空气止血带，直至目前使用的电动气压止血带[2]。电动气压止血带采用电脑数字化控制，通过高效气压泵快速泵气，充气于止血带，从而压迫肢体，暂时阻断血液循环，提供一个无血的手术野，同时减少手术出血量，有助于手术操作[3]。

2 气压止血带的使用范围

气压止血带联合驱血带广泛应用于四肢中下段闭合性骨折、肌腱、韧带、关节、神经等手术。对于开放性骨折，或患有严重感染/恶性肿瘤的病人使用止血带时，禁止驱血，将患肢抬高45°再充气。张警良设计的绑扎于腋肩部的气囊止血带，解决了上臂中上段无法使用气囊止血带的难题[1]，但对于大腿中上段手术，仍无法在应用气囊止血带情况下进行。使用止血带的禁忌证：上止血带部位皮肤有严重溃烂，四肢患血管疾病及其他原因引起的血供不佳的疾病(包括血栓闭塞性脉管炎)，以及患有镰状细胞病的病人均不能使用止血带。

3 气压止血带的绑扎部位

根据病人的情况、年龄、手术等因素选择长短、宽度适合的止血带，松紧适中缠绕于病人手术肢体的适当部位，一般距离手术部位10 cm～15 cm，上肢在上臂中、上1/3处，防止压迫桡神经，下肢应选在大腿近腹股沟处[4]。王桂珍等[5]认为:止血带绑扎部位上肢是上臂近心端1/3处，下肢是大腿内侧近心端上1/2处，气囊中间要压在肢体内侧大动脉经过的部位。刘艳娟等[6]则认为:上肢可选择在上臂上1/3或下1/3，以上1/3段肌肉丰厚处为佳。有学者研究发现:气压止血带放置于踝部较放置于小腿部所引起的不适感轻，且不会增加神经损伤发生率，建议行足趾手术时止血带最好放置于踝上方[7]。

4 气压止血带的使用时间

气压止血带的使用时间是安全使用止血带的一个重要因素，对于使用时间的研究已达到共识，一般认为第1次上止血带时间上肢为60 min，下肢不超过90 min。如手术时间较长，需上第2次止血带时，应间隔10 min～15 min再上止血带，此后应逐渐缩短充气时间而延长间隔时间。吕任梅[8]研究表明使用止血带的总时间不应超过5 h。

5 气压止血带的充气压力

止血带充气压力问题存在较多争议，大部分医院是按照气压止血仪生产厂家提供的压力范围调节止血带充气压力。国内外生产气压止血仪的厂家众多，每个厂家的参数不尽相同，但目的一致，就是要达到良好的止血效果。由于病人的个体差异问题，如年龄、胖瘦等，其肢体周径及肌肉厚薄不一，动脉压力也不尽相同，止血带充气完全压迫肢体动脉管壁的压力也会有差异。若止血带充气压力偏小，动脉血流未完全阻断，而静脉回流被阻止，术中出血反而加重；若止血带充气压力过大，虽然术中止血效果好，但术后会出现疼痛、皮肤压伤、神经损伤等不良反应。研究表明：在临床实际工作中，按常规压力范围设置的止血带充气压力要高于达到止血需要的实际压力[9]，一些学者提出充气压力应个体化。目前，临床上对气压止血带充气压力个体化的研究较多。2009年美国围术期执业护士协会推荐的气压止血带充气压力为：成年人肢体动脉血流阻断压(LOP)<17．3 kPa(130 mmHg)者为LOP+5.3kPa(40mmHg)，LOP 17．3 kPa～25．3 kPa(130 mmHg～190mmHg)者为LOP+8.0kPa(60mmHg)，LOP>25．3 kPa(190 mmHg)者为LOP+10．7 kPa(80mmHg)；儿童则为LOP+6．7kPa(50mmHg)[10]。刘延锦等[11]研究发现：小儿四肢手术气压止血带止血压力与其年龄、收缩压、肢体周长呈正相关，上肢止血带压力与肢体周长的关系：Y=8.116+0.830X2(Y=止血带压力；X2为肢体周长)；下肢止血带压力与肢体周长的关系：Y=0．793+1.078X2。陈黎敏等[12-13]认为：止血带压力值应根据肢体周长来调整，即以缚扎止血带处周长值(cm)作为个体充气压力值(kPa),当上臂周长<25 cm时，充气压力为25 kPa，最大值为40 kPa，下肢最高不超过50 kPa。近年来，有研究者提出应用血氧监测仪个体化调节气压止血带充气压力。此方法的止血效果要优于固定参数法和测量肢体周长法，但使用的科学性和安全性有待进一步临床研究证实[14-15]。

6 气压止血带副损伤

气压止血带虽好，但使用时也有一定的风险，因为气压止血带的使用是给予皮肤正性压力，即便这种持续的压力是在正常耐受范围，但长时间的挤压也会使皮肤细胞缺血、缺氧，最终导致损伤和引起疼痛等不适。目前已证实气压止血带副损伤与止血带的压力和作用时间呈正相关。

6.1 皮肤损伤 徐燕娇等[16]研究表明：皮肤损伤是使用气压止血带最常见的并发症，止血带受压部位皮肤瘀血、红肿，甚至产生水疱，给病人带来额外的身心创伤。皮肤损伤发生的外在因素有压力、摩擦力、剪切力[15]，在压力不变的情况下，减轻受压皮肤的摩擦力和剪切力，就可以减轻皮肤损伤的发生。很多研究者通过改进止血带衬垫材质和给予受压皮肤护理干预来降低皮肤损伤的发生。陈黎敏等[12-13]研制的高分子吸收树脂保护衬垫可有效减轻皮肤损伤的发生率；张志慧等[17]应用赛肤润干预受压皮肤，效果较好；冯桂莲等[18]采用护手霜干预受压皮肤，与张志慧等[17]的报道有异曲同工之处；也有报道认为受压皮肤出现水疱与止血带处碘酒灼伤有关[19]，有研究者采用手术薄膜和无纺布作为止血带衬垫，可有效防止碘酒倒流和减轻受压皮肤的摩擦力、剪切力，从而预防皮肤损伤的发生[20]。

6.2 止血带疼痛 气压止血带的机械性压力压迫皮肤和深部组织，如血管、肌肉造成组织缺血、缺氧，松开止血带后出现缺血-再灌注损伤，都会引起病人肢体剧烈疼痛[21]。尤其是麻醉效果不佳时，若充气压力过大，严重时一开始病人就会出现难以忍受的肢体不适，随后烦躁不安、血压升高，松解止血带后症状消失。沈玉兰等[22]认为，止血带疼痛与C类神经纤维和延髓头段腹内侧结构中神经元有关，血管和肌肉受压后可产生疼痛，且因缺血后水肿，止血带释放后加重疼痛。预防对策：选择宽止血带，降低受压皮肤的压强，严格控制使用时间，根据个体差异精确设定压力值，防止止血带压力过大。

6.3 神经损伤 神经损伤表现为病人手术后肢体麻木，受损神经所支配的皮肤对痛、热、冷的感觉迟钝或丧失，受压肢体运动迟缓或丧失。其发生原因与止血带充气压力过高或过低[23]、充气时间较长、绑扎部位错误有关。葛红玉[24]对300例使用止血带的手术病人进行回顾性分析，发现有1例神经损伤发生。黄小凤[25]对356例使用止血带病人进行观察未发现神经损伤发生，说明神经损伤并不常见。

6.4 止血带休克 止血带放松后，大量血液迅速充盈驱血后的肢体，血液再分配，有效循环血量突然减少，如果病人术中失血较多，则可引起血压下降、面色苍白等休克症状。为预防止血带休克，在放止血带时，必须严格控制放气的速度，使止血带压力缓慢降至零点[26]。有研究报道：术毕下肢气压止血带分次缓慢放气可较好地预防术后止血带休克的发生[27]。

6.5 其他 使用气压止血带导致肺栓塞严重并发症临床报道较少。止血效果不佳导致失血过多，主要是由于止血带漏气或止血带充气压力偏小，动脉血流未完全阻断，而静脉回流被阻止，使用止血带反而加重出血。

7 小结

气压止血带是临床上不可缺少的止血工具，其副损伤可能无法完全避免，但可以通过护理干预或改进使用方法来降低它的发生率，目前对气压止血带的使用时间、副损伤及其防治有了较统一的认识，但对止血带充气压力还存在争议，如何选择最适合病人的充气压力值，既发挥其良好的止血效果，又减少副损伤的发生，进一步提高止血带使用的安全性和有效性，是今后一段时间内研究的主要方向。

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(本文编辑张建华)

Application research on pneumatic tourniquet for patients undergoing four limbs operation

Deng Guangxiao

(Ninth People’s Hospital of Nanning City of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530409 China)

广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题，编号：Z2015663。

邓广肖，主管护师，本科，单位：530409，广西壮族自治区南宁市第九人民医院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.004

1009-6493(2017)06-0650-03

2016-02-21；

2016-09-12)

引用信息 邓广肖.气压止血带在四肢手术中的应用研究[J].护理研究,2017,31(6):650-652.