家庭参与式照护模式在加拿大NICU应用现状及对我国早产儿护理的启示

2017-02-28熊晓菊陈锦秀叶天惠

护理研究 2017年6期

熊晓菊，陈锦秀，叶天惠

熊晓菊，陈锦秀，叶天惠

介绍了加拿大家庭参与式照护模式在新生儿重症监护室(NICU)中的应用现状，从模式的构建到实施的政策保障，重点阐述了临床实践中护理人员重视早产儿及父母的就医体验，让家庭参与护理过程，培训父母护理知识，为更新早产儿护理模式，提高早产儿的生存质量提供借鉴和参考。

家庭参与式护理；早产儿；新生儿重症监护室；构建；培训

家庭参与式护理(family integrated care，FIC)是基于爱莎塔利亚的人文新生儿护理模式发展而来[1]，是指在新生儿专科护士对家长进行教育和指导的前提下，允许家长进入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)参与早产儿住院期间的非医学性常规生活护理的一种照护模式[1]。随着新生儿学科的发展，原有的封闭式的管理模式已不能满足早产儿住院期间对亲子关系建立的渴求以及疾病治愈回归家庭后父母照护能力的要求，迫切需要护理人员积极开发创新意识，在现存的NICU封闭式管理制度的基础上做出改革，支持早产儿父母进入NICU直接参与早产儿的护理，这种让家属直接参与到早产儿医疗及护理决策的模式是历史性的突破，也将是新生儿护理学的发展方向。

1 加拿大FIC的临床实践

FIC现仅在加拿大某NICU单元开展，纳入研究的早产儿要求符合在持续正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)或更少的呼吸道支持的情况下维持生命体征稳定，同时每天超过50%所需液体量由进食提供。早产儿生命体征稳定，达到纳入标准，FIC团队便会给父母发放一份文件夹，包括FIC项目信息的告知书、参与研究的同意书、压力评估表和调查问卷。一旦早产儿床边的空间足够、暂无转出计划，邀请父母参与到FIC项目中。研究每次仅纳入4对父母及他们的早产儿宝宝，要求父母每天至少待在NICU 8 h，从07:00～20:00，需要参与每天的医疗查房和每日学习，从周一至周五，至少持续3周或直至出院。日常护理的培训学习由有丰富临床经验的护士和(或)有相似的早产儿在NICU住院经历的父母在床边或教室内授课，帮助父母学习早产儿的日常护理知识及技能。授课内容包括NICU的相关制度、各类工作人员介绍、具体的临床护理措施,如正确给早产儿提供喂养、更换尿布、洗澡、穿衣、拥抱、体位摆放、口服药物、皮肤抚触,完整记录家属在NICU的学习护理过程,观察早产儿的恢复进展,参加医疗查房,参与制定照护计划等[2]。

2 加拿大FIC照护模式的构建

2.1 团队组建

2.1.1 人员组成 FIC的开展需要多学科委员会组成一个团队，人员包括儿科医生、哺乳咨询师(可由具备哺乳咨询师资质的NICU护士担任)、NICU护士、药剂师、心理咨询师、营养师、社会义工、有早产儿入住NICU经历的父母(Veteran Parents,VP)等。

2.1.2 职责在FIC项目中，根据职责不同，将团队划分为研究组、学习组和支持组3个小组，每个小组由1名NICU护士负责筹备，进行小组间的协调，保证每个小组有一名VP参与并提供意见和建议。其中，研究组负责整个项目伦理委员会的申请，知情同意书、调查问卷、表格和图表工具的制定和项目实施结果的评估。教育组负责医护人员及父母的教育项目，包括双方教育课程的制定和课后教学质量的评估，并根据评估结果制定并采取相应的改进措施。支持组负责对整个项目的顺利实施开展“后勤工作”，包括计划、预算和采购项目，兼顾统一协调各小组间的工作。

2.2 硬件设施的配备 FIC需要父母每天待在NICU，陪伴在早产儿身边的时间至少持续8 h。因此，在床边应预留为早产儿提供袋鼠式护理时需要的躺椅和相应宽敞的场地；两个温箱之间提供屏风进行遮挡,以保护隐私；有母乳残余的母亲提供泵奶设备,以防止乳腺炎的发生；为距离医院有一定车程的父母提供停车位；病房配备家属休息室、配餐室、泵奶设备、躺椅等，为父母提供生活上的便捷。

2.3 培训在这个项目中，通过对父母的培训帮助父母获得照护早产儿的相关知识与特定技能，确保父母成为NICU早产儿整个照护团队的主要部分[1]，同时引导父母成为越来越独立的照护个体以迎接即将出院的早产儿，并在早产儿满足出院指证时能够在家给予安全有效的照护是FIC的主要目的。同时，对医护人员的培训以顺利完成角色转换，掌握整个项目的概念、制度和流程则是保证FIC项目成功实施并提供安全保障的关键。因此，对父母及医护人员的培训同等重要。

2.3.1 培训内容

2.3.1.1 早产儿培训内容在FIC项目中，父母主要参与早产儿住院期间的非医学性常规生活护理，观察并完整记录早产儿的恢复进展，参加医疗查房，参与制订患儿的照护计划等，但并不参与技术性的护理操作，如置入管道、口腔吸引、调整用氧和氧浓度等。因此，对父母的培训内容涵盖了早产儿照护的各个方面，包括手卫生、母乳喂养或经口喂养法、沐浴、更换尿布、穿衣、更换体位、脐带护理、喂药、大小便记录、体温测量等。同时考虑到母亲也是产妇的这一现状，除外上述信息的给予，项目组也纳入产后康复、产后抑郁等内容，对母亲心理、生理给予支持。另外，项目组在开展FIC前已将心肺复苏纳入NICU家属常规培训中，对于心肺复苏(cardio pulm onary resuscitation,CPR)的培训仍作为父母培训内容中的重要部分。

2.3.1.2 医护人员的培训主要包含5个领域：①了解家长在NICU的经验；②认识到父母的心理挑战(焦虑和抑郁)；③应对在NICU与家长建立发展治疗性关系的挑战；④为新生儿提供发展性及适当的护理；⑤对父母能力的提升提供支持，同时对整体的家庭功能提供支持。主要是了解父母的感知，认识到FIC开展的益处并确保父母进入NICU与医护人员的工作产生交集后，学会处理双方之间的关系，保证项目有效、有序、安全实施。

2.3.2 培训时间和地点的选择 FIC项目选择在床边和(或)小教室授课。在床边授课，授课者和父母可以根据课程内容在早产儿身上找到对应之处[3]，实用性更强。在NICU以外的小教室授课则能够让父母专注于课程内容本身，而不被早产儿所打扰。对于课程时间的安排，考虑到上午医护查房、父母赶往医院时间的不确定性以及相隔一晚后父母迫切希望知晓早产儿病情最新进展等，确定在下午可能更为适宜。授课时长确定为3周或直至早产儿出院。

2.3.3 培训方式父母的需求是多样化的，接受能力、最容易被接受的教学形式和方法也是不一样的。因此，在开展培训的过程中，FIC采取小团体教育会议和个别教学两种方式，前者是共性部分，适用于所有的早产儿父母，主要是早产儿的基础护理知识与技能的讲解；后者是个性部分，是基于父母个人所需，采取个性化一对一的教育。同时项目组采用积极的促进措施，如提供手头操作的机会、品尝早产儿服用的药物、寻找呼吸机的组件、让父母参与教学内容的制定、教学时间及教学场所的选择等，增加父母的兴趣和融入感；同时创造一个让父母感到安全的、放松的、可以分享恐惧与焦虑情感以及困扰、促进彼此了解的环境，让父母在压力更小的情况下进行育儿和学习，以提升父母学习的兴趣和效果。在教学过程中，由一名护士或社会义工充当协调员，主要负责与父母的联系，告知父母当天的学习主题，了解父母合适的上课时间及母亲在NICU的表现，同时将这些信息在下午的课程开始前告知授课者。这种信息的及时更新，可以帮助授课者上课时有重点地塑造教育环节，并提供具体支持。课程结束后，协调员需要与授课者、母亲沟通获得反馈，同时安排下次上课。

3 加拿大FIC项目实施的政策保障

随着新生儿学科的发展，早产儿照护模式逐渐完善，包括以家庭为中心的护理(family-center care,FCC)[4-6]、发展性照顾(developmental care，DC)[7-8]以及新近提出的家庭参与式护理，所有的照护模式都越来越强调父母(早产儿主要照护者)参与到早产儿住院期间的日常照护中的重要性[9]。在这种新生儿护理学科发展的大趋势下，FIC项目的负责人Dr.Shook Lee作为国际著名的新生儿学专家、世界卫生组织(WHO)卫生政策指导专家、加拿大健康卫生研究院(CIHR)母婴健康研究分院院长，更能以一个国际学者的高度和管理者的角度将最新最前沿的护理理念转化到临床过程中进行协调统一。

4 对我国早产儿护理的启示

4.1 选择合适时机纳入父母鉴于我国现有的医疗环境，医患关系紧张，医患之间缺乏信任与沟通[10-11]，纳入父母进入NICU与医护人员共事，对于医护人员是一项极大的挑战。提示护理人员，在早产儿病情危重时期、抢救、重大医疗及护理落实时期，可以暂不接纳父母进入NICU参与早产儿的直接照护，应注重于给父母提供心理上的支持和帮助，告知FIC项目开展的意义、目的和益处，鼓励父母日后参与到项目中来。当早产儿生命体征平稳，符合FIC纳入标准后，注重对父母照护知识与技能的培训。同时，也应注重对医护人员认识和意识的矫正，强化医护人员的人文意识和素养，在注重早产儿疾病治疗的同时，应关注早产儿父母心理的支持，以及早产儿回归家庭后父母的照护以及后期康复等远期照护能力的培养。

4.2 确保在院期间父母参与早产儿照护安全，做好出院指导及随访项目的顺利实施需要保障护理安全。当父母纳入FIC经过教育和培训后，责任护士应作为临床督导者和指导者，每日观察并评估早产儿父母参与临床护理的能力，及时纠正其错误的认识及护理方式，肯定和鼓励其正确的照护方法，并根据父母的需求、护理水平的高低安排合适的、安全的临床护理操作，确保患儿住院期间安全。同时，经医生评估早产儿病情，确定出院的前3 d开始，应鼓励父母独立完成早产儿的基础护理，及时纠正并强化正确的方法，同时巩固父母的理论知识,不断提高父母对早产儿异常情况的处理能力，适应早产儿出院后的家庭护理。在这个阶段注重发现问题、提出问题以及解决问题，确保早产儿回归家庭后，父母作为独立的个体能够胜任照护早产儿。在制定出院计划时，应采纳父母的意见，结合早产儿病情特点及父母需求制定个性化的出院计划和指导，包括告知出院后的护理方案及注意事项，如合理喂养、预防感染、生长发育指标的测量及监测、下次复查的时间、医院新生儿科教授坐诊时间等；对于回家时仍带气管插管、氧疗、鼻饲管等管路的早产儿，应予以重视，详细评估父母的照护能力，确保早产儿在家能得到安全照护；教会父母观察早产儿的异常反应及发生紧急情况时的应对措施；做好预防接种指导，发放健康宣教资料或手册；告知NICU病房内的联系方式以便父母随时咨询相关护理知识；评估家庭环境、早产儿及照护者的情况，确保照护者能为早产儿提供安全、有效的家庭护理[12]。早产儿出院后，应给予持续关怀、随访，由其责任护士定期进行电话、视频、访视，新生儿期每周1次，1个月后改为每月2次，持续半年，了解早产儿在家庭的护理进展、生长发育情况和出院后的皮肤、喂养问题、脐部问题、皮肤黏膜问题、体温管理问题，提供持续的护理指导和心理支持，确保早产儿和父母的心身健康。未来还可整合医院健康宣教中心、社区医院的资源，为早产儿提供一项长期的、完整的家庭支持计划。

4.3 转变身份，消除误解 NICU内配备各种高新科技仪器、设备，需要护理人员把更多的注意力投注于对技术的安全使用以及监测上。这种专注于仪器却容易忽视早产儿本身的现象容易给父母造成无意盲视的错误感知[13]，在父母看来早产儿的护理成为一项充满机械化的、高科技含量的操作，而不是以患儿为中心的、充满人文关怀和道德情怀的行为。这就要求护理人员在仪器使用需求与个性化、以家庭为中心的充满人文关怀的照护理念两者之间达到平衡，需要医护人员采取措施达到心灵相通，消除误解，最终减少医疗纠纷的目的[14]。如课程内容里纳入NICU环境介绍、仪器使用及检查结果说明等，让父母熟悉NICU环境、了解NICU工作的复杂性，认识到在NICU照护环境下护理人员关注于仪器设备本身的意义和目的是为了确保早产儿生命体征的稳定，消除对护理人员的错误认知。同时，在平时的医疗护理过程中，关注父母的感受，用扎实的技术、真诚的沟通、用心做好平凡小事，多使用感同身受的语气安抚患儿，融洽医患关系。医学既是自然科学，又是人文科学，不是冰冷的，应能够温暖人心，这也是医学发展最大的原动力。

4.4 重视患儿及父母的就医体验，将关爱普及所有早产儿 FIC现在仅对生命体征平稳的早产儿实施，然而在NICU仍然存在病情危重、无生存希望、采用姑息治疗、死亡的早产儿，对于这类患儿的父母，FIC团队还可以提供丧亲支持，帮助父母走出最困难的一段时期。

4.5 持续PDCA循环，保证护理质量的持续改进 FIC照护模式最初是由加拿大医护团队借鉴爱沙塔尼亚的人文式新生儿照护模式，在本国某大型NICU通过不断实践而发展成熟的，其形成环境与国内尚有区别。鉴于国内外经济、社会发展水平的不同以及人文、医疗环境的差异，中国医院NICU在实行FIC照护模式时，应结合国内实际情况，以FIC照护模式为蓝本，制定具体的实施措施。通过在项目的整个过程中持续运用PDCA和“全面管理、持续改进、系统管理”的管理理念[15]对整个项目进行持续质量改进，最终确保项目的顺利实施，建立一种以“患儿—父母”为中心的持续的护理模式，满足母婴双方的生理和心理需要，让父母尽早做好接纳早产儿回归家庭的准备，顺利完成医院与家庭之间的衔接，有效缩短早产儿住院时间，减少早产儿再次入院率，节省医疗资源。

5 小结

以病人为中心服务理念的提出，要求医护管理者积极开发创新意识，在现存的NICU封闭式管理制度的基础上做出改革，支持早产儿父母进入NICU直接参与早产儿的护理，这种让家属直接参与到早产儿医疗及护理决策的模式是历史性的突破，也将是新生儿护理学的发展方向。

[1] Levin A.The mother-infant unit at Tallinn Children’s Hospital,Estonia:a truly baby-friendly unit[J].Birth,1994,21(1):39-44.

[2] O’Brien K,Bracht M,Macdonell K,etal.A pilot cohort analytic study of family integrated care in a Canadian neonatal intensive care unit[J].BMC Pegnancy & Childbirth,2013,13(2):18-25.

[3] Mary E,Tenzin Dicky,Lori O’Leary,etal.Implementing family-integrated care in the NICU:educating nurses[J].Advances in Neonatal Care,2013,13(5):335-340.

[4] Polly A.Family centered care[J].Acadv Peadiatric,2011,11(2):97-99.

[5] Kan K,Choi H,Davis M.Immigrant families,children with special health care needs,and the medical home[J].Pediatrics,2016,137(1):1-8.

[6] Statement P.Family centered care and the pediatrician’s role[J].Pediatrics,2003,112(3):691.

[7] Wielenga JM,Smit BJ,Merkus MP,etal.Development and growth in very preterm infants in relation to NIDCAP in a Dutch NICU:two years of follow-up[J].Acta Paediatrica,2009,98(2):291-297.

[8] Gibbins S,Hoath SB,Coughlin M,etal.The universe of developmental care:a new conceptual model for application in the neonatal intensive care unit[J].Adv Neonatal Care,2008,8(3):141-147.

[9] 叶天惠，熊晓菊，陈锦秀，等.早产儿照护模式的应用现状[J].护理研究，2015,29(11C)：4105-4108.

[10] 孙良,孙涛,王硕,等.基于结构方程模型的医患互动关系二元评价模型构建[J].中国医院管理,2015,35(4):71-73.

[11] 袁三标.医患纠纷中患方的社会心理透视与制度调适[J].南昌工程学报,2015,34(2)：22-25.

[12] Jefferies AL.Going home:facilitating discharge of the preterm infant[J].Paediatr Child Health,2014,19(1):31-42.

[13] Marianne Bracht,Lori O’Leary,Shook Lee,etal.Implementing family- integrated care in the NICU:a parent education and support program[J].Advances in Neonatal Care,2013,13(2):115-126.

[14] 陈锦秀,叶天惠,余慧英.持续性护理人文关怀在提高PICU住院患儿家属满意度中的应用[J].护理研究,2015,20(9A):4-8.

[15] 李景波,张勇.大型综合性医院医疗质量管理的思考[J].中华医院管理杂志，2010,26(4)：15-17.

(本文编辑张建华)

Application status quo of family integrated care model in NICU in Canada and its implications for premature infants care in China

Xiong Xiaoju,Chen Jinxiu,Ye Tianhui

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

2015—2016年度湖北省卫生计生护理专项，编号：WJ2015HB010;2016年同济医院科研基金项目，编号：2016B010。

熊晓菊，主管护师，硕士研究生，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；陈锦秀、叶天惠(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

R473.72

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.06.005

1009-6493(2017)06-0652-04

2016-04-22；