重度颅脑损伤病人气管切开气道湿化方式研究进展

2017-02-28蒋真真许红梅王梅林苏鑫阳王玉果

护理研究 2017年31期

关键词：化器颅脑气管

蒋真真，许红梅，王梅林，苏鑫阳，王玉果

蒋真真，许红梅，王梅林，苏鑫阳，王玉果

综述了国内外重度颅脑损伤气管切开病人不同气道湿化方式的原理及优缺点、对吸入气体温度的要求、气道湿化方式的选择，为临床提供最佳气道湿化提供依据，促进病人康复。

重度颅脑损伤;气管切开；气道湿化；湿化方式；原理；温度；湿度

重度颅脑损伤是指广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿，病人意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有神经系统阳性体征且有明显生命体征改变，病人昏迷超过6 h并且Glasgow评分为3分～7分[1]。由于病人入院后病情危重，情况紧急，气管切开是改善病人呼吸状况、提高抢救成功率的关键措施。健康人在生理情况下，鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温加湿的作用，同时上呼吸道可给肺泡提供75%的热量和水分。但是人工气道的建立使气道生理功能破坏，Sherman等[2]研究指出人工气道的建立使纤毛清除率降低，呼吸道炎症发生率增高；还有研究显示外界空气通过人工气道直接进入气道可导致呼吸道上皮细胞损害[3]。目前临床采用气道湿化缓解这些不适。合理的气道湿化方式以及合适的温湿度可减轻鼻黏膜的炎症反应，减少肺炎的发生[4]。近年来，国内外专家对气道湿化方式的优缺点及湿化温湿度进行了大量的研究和探索，现对其进行综述，为临床重度颅脑损伤气管切开病人选择合适的湿化方式提供依据。

1 不同湿化方式的原理及优缺点

1.1 氧气驱动雾化湿化应用此方法加湿是利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮于吸入气流中一起进入气道达到湿化的目的。对于痰液黏稠的病人，应选择氧气驱动雾化吸入的湿化方式，可以稀释痰液，减少痰痂形成，促进病人有效咳嗽，使气管内分泌物排出通畅，维持呼吸道正常的通气功能[5]。有研究指出此方法可以导致交叉感染[6]，增加肺炎发生率，加重病情。

1.2 气道内直接滴注湿化

1.2.1 持续微量泵滴注湿化此方法是通过微量泵持续匀速向气管内滴药达到加湿的效果。丁焕发等[7]研究证明：使用此湿化方法在气管切开病人的应用中效果较好，可明显减少并发症，减轻因吸痰所致的血氧饱和度下降的状况。但也有研究显示：此方法痰痂形成较多，气管套管堵管率较高[8],且易造成感染，不利于病人身体康复[9]。

1.2.2 注射器间歇滴注湿化使用一次性注射器抽取湿化液直接注入气道内这一方法常用于吸痰前，目的是稀释痰液使其更容易吸出，从而保持呼吸道通畅。但此方法容易造成气道壁表面细菌移位，增加医院获得性肺炎的发生，同时也容易刺激呼吸道黏膜影响呼吸功能[10]。

1.3 热湿交换器临床常用的湿化装置分为被动加热湿化器和主动加热湿化器。

1.3.1 被动加热湿化器也称为“人工鼻”(HME)，是模拟骆驼鼻子制作的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构组成，利用疏水和吸湿的原理对吸入气体进行加湿加热[11]。目前有被动人工鼻(P-HME)和主动人工鼻(A-HME)两类。近年来，人工鼻在欧美国家得到广泛应用。使用人工鼻的最佳湿度目前尚存争议：美国标准协会推荐绝对湿度≥30 mgH2O/L；美国呼吸治疗协会(AARC)也主张绝对湿度水平≥30 mgH2O/L，然而国际标准化组织(ISO)认为绝对湿度应≥33 mgH2O/L。有研究显示人工鼻提供的绝对湿度至少在30 mgH2O/L以上，这将会降低气管插管或气切套管堵塞的发生率[12]。Jaber等[13]提出：对于短期使用呼吸机的病人，人工鼻是最安全的选择。Luchetti等[14]研究显示：人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%～80%，加温湿化效果达不到标准，因此，人工鼻对于原来存在脱水、肺部疾患引起的分泌物滞留者及原有呼吸系统疾病者不适用。

1.3.2 主动加热湿化器原理是由湿化器加热湿化灌内的水并产生水蒸气，通过对吸入气体加温并增加水蒸气的含量达到加温、加湿的效果。实验表明：湿化罐内水温至少53 ℃，流速为20 L/min[15]。此方式在机械通气病人中无绝对禁忌证，是目前临床最有效的湿化方式，但也是最昂贵的方式[16]。有研究指出：主动加湿方式能为气道提供足够的湿度和温度，使气道分泌物减少，降低肺不张发生率[14]，同时也能改善呼吸道黏膜干燥不适的症状[17]。有研究通过比较主动湿化法、人工鼻湿化和T管雾化吸入法，发现主动湿化法可明显降低肺部感染率[18]：因此，主动加热湿化器湿化法值得在临床推广使用。

2 气管切开病人吸入气体的温湿度

Tsuda等[19]研究显示吸入气体温度25 ℃～30 ℃、湿度为100%是最佳的温湿度。同时Williams等[20]认为当湿度达到饱和时，气道分泌物的性状和量才能维持正常，并且纤毛清除能力最大。目前普遍认为:吸入气体到达气管隆嵴处时达到等温饱和界面(ISB)，即37 ℃、绝对湿度(AH)为44 mg/L、相对湿度(RH)为100%是肺泡进行气体交换的最佳条件。而美国呼吸护理协会对加温、加湿的判断标准为：适宜加温温度为32 ℃±2 ℃，适宜湿度为80%～90%。Min Jiang等[21]通过实验研究指出：对机械通气病人，当Y型接头处气体温度达40 ℃时，湿化效果最显著且肺部感染率最低。2012年气道湿化指南[12]指出：为有创通气病人进行主动湿化时，湿度水平在33 mgH2O/L～44 mgH2O/L之间，Y型接头处气体温度在34 ℃～41 ℃之间，相对湿度达100%，可以预防黏膜干燥、分泌物干燥和痰液黏稠等，所以临床使用人工鼻湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到30 mgH2O/L。

3 气道湿化方式的选择

目前对机械通气病人最佳的气道湿化方式仍存在争议[22]，有待进一步研究。有研究证明：未使用呼吸机气管切开病人肺部感染率随着气道湿化程度的降低而升高[23]。王青美[24]研究显示：氧气雾化湿化组的肺部感染率及套管堵塞发生率高于人工鼻组。有研究证明：文丘里装置能合理湿化气道，明显减少人工气道并发症[25]，利于病人康复。杨娟等[26]的研究指出：文丘里装置与恒温加湿湿化法更适用于未使用机械通气的气管切开病人，是理想的气道湿化方式。

4 气道湿化效果的判断标准

气道湿化效果的判断标准为[27]：①湿化满意。痰液稀薄，能顺利引出或咳出；人工气道内无痰痂；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅。②湿化过度。痰液过分稀薄，需要不断地吸出；病人频繁咳嗽，烦躁不安；可出现缺氧症状、氧饱和度下降及心率、血压等改变。③湿化不足。痰液黏稠，不易引出或咳出；听诊气管内有干鸣音；人工气道内有痰痂形成；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及血氧饱和度下降等。

5 展望

气道湿化的效果直接反映气道管理的质量，若气道湿化不充分，可使呼吸道黏膜纤毛的运动功能减弱甚至消失，导致痰液滞留，堵塞人工气道，从而引发或加重肺部感染，导致肺的顺应性下降[28]，加重病人颅脑损伤并影响预后。合理的气道湿化方式可起到稀释痰液，促使痰液及时排出，保持呼吸道通畅，减少并发症的作用。目前使肺部感染率降低的湿化方式已得以证明，但湿化时间的长短及不同温湿度对病人神经系统预后的影响有待进一步研究。

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Research progress on airway humidification method in patients with severe craniocerebral injury undergoing intracheotomy

Jiang Zhenzhen,Xu Hongmei,Wang Meilin,et al

(Binzhou Medical University,Shandong 256603 China)

滨州医学院附属医院护理科研资助项目，编号：BYFYHL-201501。

蒋真真,硕士研究生在读，单位：256603，滨州医学院；许红梅(通讯作者)、王梅林、苏鑫阳、王玉果单位：256603，滨州医学院附属医院。