PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展

曹莉萍， 闫伟娜

PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展

曹莉萍， 闫伟娜

综述了经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)导管纤维蛋白鞘形成的机制和堵管后再通方法，为临床上PICC导管纤维蛋白鞘形成后的导管再通提供理论依据和参考。

PICC；纤维蛋白鞘；形成机制；堵管；再通；药物溶解；纤维蛋白鞘剥离

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是一种由外周静脉置入且导管头端留置于深静脉的插管技术。因其置管成功率高，留置时间长，使用及维护相对方便，现广泛应用于临床。但随着PICC应用的增多，其并发症也逐渐凸显出来。纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物，该膜状物的形成是导致PICC导管失功最常见的原因[1]。研究证实，所有类别的中心静脉通路装置导管外都有不同程度的纤维蛋白鞘形成[2-3]，并对机体造成各种严重的不良影响，延误治疗。本研究通过对PICC导管所致纤维蛋白鞘的形成机制以及堵管后导管再通方法的文献进行回顾和整理，为临床上PICC导管纤维蛋白鞘形成后的导管再通提供理论依据和方法。

1 纤维蛋白鞘的概述

纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面，由细胞成分和非细胞成分组成的膜状物[1]。1964年Motin等[4]学者首次报道了由于中心静脉导管所致纤维蛋白鞘的存在和形成，它起始于导管与静脉壁的接触点，并向导管末端延伸，与其所在的静脉壁紧密相连，不仅影响管路的正常功能，还极易引发各种并发症。2002年Whigham-Cliff等[5]学者对50例导管功能障碍的病人进行静脉造影检查发现，所有失功导管都有不同程度的纤维蛋白鞘形成。相关文献报道：在病人首次置入中心静脉导管使用后第1周所发生的由纤维蛋白鞘引起的导管功能障碍约占1.3%，置管98 d后约占75%[6-7]。随着管路材质的不断优化以及管路留置和维护操作方法的不断完善，近年来其发生率有下降的趋势，但仍是造成导管功能障碍的最常见原因。

2 纤维蛋白鞘的形成机制

2.1 形成基础 目前国内外对于纤维蛋白鞘的形成机制还没有准确定论。学者们普遍认为与导管相关血栓形成有关，而血栓形成有3个重要因素，即血管内皮损伤、血流速度减慢和机体高凝状态。有研究证实PICC导管置入可直接造成血管内皮损伤，此外，导管体在留置过程中对静脉壁的持续压迫以及导管在体内随着病人呼吸、心跳、机体活动对血管壁造成的慢性摩擦，均会导致血管内皮损伤。导管置入后占据血管的管腔体积会造成不同程度的血流速度减慢[8]，加之放置PICC的病人多为肿瘤、放化疗病人，其本身多伴有机体高凝状态。以上3点相互作用，是PICC病人导管相关血栓形成的主要原因，也被认为可能是形成纤维蛋白鞘的基础。

2.2 形成过程 目前国内外就导管所致纤维蛋白鞘的形成有两种观点。第一种观点认为纤维蛋白鞘是经过血液中的蛋白沉积继发血栓后随着血栓激化而形成的，其本质就是被激化的血栓。此外，纤维蛋白鞘的形成还与导管的材质、机体凝血功能的激活能力以及机体对导管的炎症反应能力相关[8]。第二种观点认为导管相关纤维蛋白鞘的形成不是单纯地因为插管损伤内皮细胞、蛋白沉积、启动血栓形成，而是血管壁对导管成分和相关血栓的一种生物学反应，强调的是平滑肌细胞和内皮细胞参与的静脉壁对PICC导管所致的损伤和刺激的反应[8]。其形成过程是机体对PICC导管这一异物的保护性反应，是机体自身调节修复的过程。

2.3 形成时间 针对PICC导管完全形成纤维蛋白鞘的时间这一问题，目前不同研究得出的结论不一。Hoshal等[1]学者认为是在置管24 h后；Whigham-Cliff等[5]学者认为是置管7 d后；Mehall等[9]学者认为是置管10 d后。Hoshal等[1]学者在研究中发现：纤维蛋白鞘在置管24 h后，由导管穿刺血管壁的接触点开始形成，而后沿着管壁向远端延伸，5 d～7 d后可以包裹管壁全长。虽然对于蛋白鞘形成的时间各学者说法不一，但大家一致认为从导管置入血管的那一刻开始，纤维蛋白鞘就已经开始行成[1,5,9]。

2.4 形成特点 完整的纤维蛋白鞘形成后，PICC导管表面就套上了一层膜状物，它起始于导管与静脉壁的穿刺点，并与静脉壁紧密相连。纤维蛋白鞘包裹导管后形成类似于单向阀门式机械活瓣，临床表现为往导管里推注液体相对容易，但抽回血比较困难，且对输注速度存在不同程度的影响。纤维蛋白鞘形成后1周～2周呈现出无症状状态，功能障碍相对较小，但在平均置管15周后会出现导管功能障碍，甚至失功[10]。不仅影响到病人治疗，还会引起继发性的感染和血栓。由于纤维蛋白鞘与血管壁紧密相连，拔除导管时会造成拔管困难[11]；即使导管被拔除，已生成的纤维蛋白鞘也不能完整移除，遗留下来的膜状物会成为引发机体发生肺栓塞、感染、血栓形成等一系列严重并发症的危险因素[10]。

3 PICC导管纤维蛋白鞘形成后的管路再通方法

当PICC导管因纤维蛋白鞘的形成出现功能障碍或失功后，首先应采用药物溶解的方法，如药物治疗均无效，可选用纤维蛋白鞘剥离术或管路内圈套器技术。

3.1 药物溶解法 药物溶解法是纤维蛋白鞘形成后临床上最常用的导管再通方法，使用的药物包括肝素、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、碳酸氢钠溶液等。陈海红等[12]发现在PICC堵管再通过程中，导管堵塞后及时用10 mL～20mL注射器抽取50 U/mL～100 U/mL的肝素溶液反复抽吸冲管，操作时注意不可强行推注，以免造成导管破裂或将已形成的血栓冲入体内，如抽出血栓于导管接头附近，剪去接头端导管2 cm～3 cm，重新更换接头，肝素盐水冲管封管即可实现再通。张庆等[13]对肝素盐水堵管再通研究后发现：使用肝素盐水注射器连接三通接头负压处置PICC导管堵塞，可以取得良好效果。对于尿激酶的使用，缪景霞等[14]认为用5 000 U的尿激酶加2 mL生理盐水疏通导管，保留5 min后回抽，可达到再通。王晓燕等[15]认为用2 000 U/mL的尿激酶通过三通接头负压疏通，保留15 min后回抽凝血块和药物，导管再通有较高成功率。刘为红等[16]提出：用肝素盐水通管失败后，可马上采用指腹揉搓配合尿激酶溶解疏通可达到再通。张雪花等[17]对于PICC堵管病人的研究发现:纤维蛋白鞘形成后推注4%碳酸氢钠并保留30 min，反复操作2次，导管再通率为83.3%。Ariyachaipanich等[18]研究发现：将1 mg tPA加入50 mL生理盐水中用于导管再通，成功率可达95.3%。研究证实尽管tPA是治疗纤维蛋白鞘、恢复导管功能最安全有效的药物，但数周或数月后，新的纤维蛋白鞘又会形成从而使PICC病人发生导管功能障碍[5，18]。

3.2 纤维蛋白鞘剥离术或管路内圈套器技术 对药物治疗无效的病人可采用纤维蛋白鞘剥离术或管路内圈套器技术。纤维蛋白鞘剥离术是将病人麻醉后，经皮肤静脉穿刺到达中心静脉剥离出覆盖在导管表面的纤维蛋白鞘的技术，大多数学者对其手术疗效给予了肯定，但其对比尿激酶、tPA等药物治疗的优势并不明显[10]，临床上较少应用。管路内圈套器技术是2007年Reddy等[19]在血管造影技术的帮助下，将原有导管内插入折叠成圈状的金属丝，到达导管末端，并取掉导管末端的纤维蛋白鞘。圈套器技术比经皮纤维蛋白鞘剥离术操作更简单，费用更少。但依据我国国情，在临床治疗中采用药物溶解PICC相关纤维蛋白鞘的方法无疑是最经济、简便的，并且病人痛苦小，更便于临床操作。

4 小结

纤维蛋白鞘是导致PICC失功堵管的常见原因，不仅延误治疗，而且对病人机体产生严重不良影响。就其形成机制而言尚无定论，仍需进一步探索。就现阶段研究证明，PICC导管的置入会造成血管壁损伤、占位和血流速度改变，加之PICC导管这一异物的置入，机体对其产生保护性反应和自身调整修复，这一过程势必会引起纤维蛋白鞘的形成。而这一过程在导管置入的那一刻就已经开始，直至最终导致导管功能障碍。积极探索其形成机制是对临床预防和治疗纤维蛋白鞘所致堵管失功的前提和根本，对临床工作具有重要的指导意义。现阶段对于纤维蛋白鞘所致的失功以药物溶解治疗为主，手术治疗为辅。虽然大多数导管可以在治疗干预下不同程度地恢复其功能，但仍有少数导管因失功后治疗无效而拔除。在目前不能改变PICC置管技术和材料对机体刺激的前提下，有效的早期药物预防，正确的管路维护，发生纤维蛋白鞘堵管后，根据不同情况使用不同药物、手法以及规范的药物溶解治疗是实现堵管再通、延长PICC导管使用寿命的有效方法。

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Researchprogressonmechanismofcatheterfibrinsheathformationandrecanadizationmethodafterblockingtube

Cao Liping,Yan Weinaina)

(Beijing Tsinghua Changgung Hospital,Tsinghua University.Beijing 102218 China)

This article reviewed the mechanism of catheter fibrin sheath formation in the peripherally inserted central catheter(PICC) and the method of recanalization after catheterization,in order to provide a theoretical basis and reference for the catheter recanalization after catheterization of fibrin sheath.

PICC；fibrin sheath；formation mechanism；blocking tube；recanalization；drug dissolution；fibrin sheath stripping

曹莉萍，主管护师，本科，单位：102218，清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院；闫伟娜单位：102218，清华大学附属北京清华长庚医院，清华大学临床医学院。

信息曹莉萍， 闫伟娜.PICC导管纤维蛋白鞘形成机制和堵管再通方法的研究进展[J].护理研究，2017，31(31)：3912-3914.

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.31.004

1009-6493(2017)31-3912-03

2016-11-30；

2017-10-16)

(本文编辑 李亚琴)