无保护会阴接产技术在低危初产妇正常分娩中的应用研究

潘柳萍，陈 恒，郭 欣，黄芳泳，卢莲姣，陈超英

（梧州市红十字会医院产科，广西 梧州 543002）

促进自然分娩、保障母儿安全、降低产妇疼痛感、提高分娩满意度和促进产后恢复等是当前国内外学者关注的焦点[1]。会阴裂伤的发生率和会阴切开率是评价产科接产质量的重要指标之一。2015年10月在全国范围内实施二孩政策，人们对自然分娩的认识又逐渐回归理性，要求经阴道分娩的越来越多，要面对更多的孕产妇的需求，如何使产妇以痛苦最轻、影响最小的方式分娩是许多产科医护人员关注的重要课题。经过临床实践，笔者对传统的接产术进行改进，采用无保护会阴接产技术应用于低危初产妇正常分娩中，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2016年6月在本院分娩的低危正常分娩的初产妇400例作为研究对象，对其进行编号，奇数组为研究组，偶数组为对照组，各200例。纳入标准：均为初产妇，年龄18～34岁，身高≥145 cm，足月、单胎、头位。排除标准：妊娠合并症；早产、过期妊娠、巨大儿、胎儿窘迫、胎位异常、双胎妊娠等。

1.2 分组方法

将400例低危正常分娩的初产妇编号，每组各200例。奇数组为研究组，年龄18～34岁，平均（25.1±3.2）岁，身高148～175 cm，平均（158.0±4.8）cm，体重48～88 kg，平均（63.3±7.5）kg，孕周37～41周，平均（39.21±1.02）周。偶数组为对照组，年龄18～34岁，平均（25.3±3.1）岁，身高148～171 cm，平均（158.5±4.5）cm，体重47～88 kg，平均（63.1±7.4）kg，孕周37～41周，平均（39.26±1.01）周。两组产妇年龄、身高、体重、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 接产方法

1.3.1 对照组

采用传统接产技术。当胎头拨露使会阴后联合紧张时，开始保护会阴。助产士以右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每次宫缩时，向上向内方托压会阴部，左手同时下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降，宫缩间歇时保护会阴的右边手稍放松，当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，右手仍保护会阴，左手挤出口鼻内的黏液和羊水，协助胎头复位及外旋转，右手向下轻压胎儿颈部，协助前肩娩出，再托胎颈向上使后肩娩出，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继娩出。

1.3.2 研究组

采用无保护会阴接产技术。当胎头拨露3 cm×3 cm左右时，助产士根据情况准备接产，待胎头拨露至会阴后联合紧张时，指导产妇配合的方法。助产士单手开始控制胎头部娩出的速度，不做协助胎头俯屈的动作，不干预胎头娩出的角度和方向，不对会阴进行任何人工干预，当胎头娩出后，挤净口鼻黏液，双手托住胎头，等待下一次宫缩。宫缩时指导产妇均匀用力，让胎头自然复位、完成外旋转后娩出胎儿前、后肩，最后匀速娩出胎体。

1.4 观察指标与评定标准

（1）会阴切开率：本组会阴切开产妇人数/本组产妇总人数×100%。

（2）会阴裂伤程度：观察未行会阴切开的产妇，按损伤程度，会阴、阴道裂伤可分为4度，Ⅰ度裂伤指仅有阴唇系带、会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未伤及深部的筋膜及肌肉层，出血量通常不多；Ⅱ度裂伤指会阴体筋膜及肌肉已受损，且累及后壁黏膜，但未伤及肛门括约肌，出血较多；Ⅲ度裂伤指阴道黏膜及会阴体组织的损伤的基础上，还合并肛门括约肌部分或完全撕裂，但尚未累及直肠黏膜；Ⅳ度裂伤指在Ⅲ度裂伤的基础上，直肠黏膜已受损，肛门、直肠和阴道完全贯通，出血量可不多[2]。

（3）第二产程时间：第二产程是从宫口开全到胎儿娩出的全过程，初产妇需1～2 h，一般不超过2 h。

（4）产后2 h出血：胎儿娩出后2 h内出血量。

（5）新生儿Apgar评分：新生儿出生后1 min内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项8～10分属正常新生儿，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇会阴情况比较（见表1）

表1 两组产妇会阴情况比较[n（%）]

2.2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血、新生儿出生1 min内Apgar评分比较（见表2）

表2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血、新生儿出生1 min内Apgar评分比较（±s）

表2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血、新生儿出生1 min内Apgar评分比较（±s）

组别 n 第二产程时间（min） 产后2 h出血（mL） 出生1分钟内Apgar评分（分）对照组 200 48.33±24.86 153.32±43.35 9.97±0.29研究组 200 51.06±26.48 144.95±37.21 9.98±0.20 t值 1.176 1.172 0.242 P值 0.241 0.085 0.810

3 讨 论

3.1 无保护会阴接产可显著降低会阴切开率，减轻会阴裂伤程度

分娩本身是一个自然的生理过程，分娩过程不能做过多的干预，让产妇回归自然分娩，实施人性化的护理服务是未来产科学发展趋势。国内切开率高达85%，部分医院甚至达到90%以上[3]。本研究中采取传统接产技术的对照组中会阴切开率达44%，明显高于国际助产士同盟组织所要求的将会阴切开率控制在10%～20%。我国会阴切开率如此高，一个重要的原因，是接产人员担心不切开会引起会阴Ⅲ度裂伤。盲目应用会阴侧切将给产妇带来损伤，正确掌握应用指征，降低我国目前过高的会阴侧切率，同过高的剖宫产率一样，应引起高度重视[4]。

产时会阴裂伤与产妇会阴弹性、会阴切开、保护会阴方法有关。国外研究发现，传统接产技术存在操作繁琐，保护会阴时接触面积宽而缺乏针对性重点保护，不能直观会阴扩张情况，向上向内用力一方面将胎头向上向内推，而影响胎头娩出，另一方面影响会阴体扩张，容易造成会阴组织缺血、水肿、脆性增加，增加会阴切开的机会，引起会阴严重裂伤，甚至伤及血管引起产后出血[5]。无保护会阴接产技术突破了传统的助产技术，对会阴保护方法进行了改良，不对会阴进行任何人工干预，减少了接产时中对产妇会阴体的压迫，以及会阴保护造成的与产妇屏气用力的反作用力，整个会阴的肌纤维均匀受力、充分扩展，会阴体越薄其撕裂的程度也越小，减少会阴切开率，使得会阴完整或裂伤表浅，利于修补与愈合，减少了产妇的不适，减轻了对产妇不必要的创伤[6]。助产士对根据产妇的配合程度、产力强弱、会阴的条件以及胎儿大小等情况进行综合的评估，在有安全保障的前提下，对产妇的用力和配合方法进行指导，可减少胎儿娩出过快引起会阴部撕裂。

本研究中研究组产妇行无保护会阴接产技术，会阴切开率明显低于对照组、未行会阴切开产妇的会阴裂伤程度轻于对照组。且两组产妇均未出现会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤，说明无保护会阴接产不增加会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤的风险，是安全可行的。

3.2 无保护会阴接产不增加产妇第二产程时间、产后出血及新生儿窒息的危险，减轻产妇会阴伤口的疼痛

会阴切开是全层肌肉的切开，相对于会阴自然裂伤，会阴切开者出血多、愈合较慢，切口深且大，术后使很多产妇疼痛不止，活动不便，有的切口形成硬结愈合不佳[7]。会阴切开后损伤程度与会阴Ⅱ度裂伤的程度相当，将增加产后出血、伤口感染的风险，还会增加以后分娩的会阴切开率及重度会阴裂伤的可能，影响了生活质量，不利于产后恢复[8]。会阴自然裂伤的伤口表浅，神经血管损伤小，出血量少，术后局部组织肿胀及疼痛减轻，愈合快[7]。无保护会阴接产减轻产妇会阴损伤程度，减轻产后会阴伤口疼痛，缩短会阴伤口的愈合时间，有利于产妇休息与身体康复。

第二产程是分娩的关键时期，应密切观察产程和正确接产，使胎儿顺利娩出。本研究中两组产妇的第二产程时间均未超过2 h，且两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组产妇产后2 h出血情况稍微少于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05）。

有学者观点认为,分娩时胎头受压，可引起胎儿颅内压增高、胎儿间断性的缺氧，增加新生儿窒息的危险[9-10]。胡静等[11]分析研究结果显示，无保护会阴分娩技术不增加新生儿窒息率的发生。实施无保护会阴接产，胎头下降过程中会阴体充分缓慢的伸展扩张使胎头受力均匀，胎头所受的压力将随着会阴组织的渐进扩张而减小，压力的产生与释放是均匀的，在这种状态下的分娩，对新生儿颅内组织具有保护优势[12]。助产士不做协助胎头俯屈的动作，减少了人为对胎头造成的刺激，让胎头充分的着冠，胎头娩出给予轻挤口鼻黏液，有利于排出胎儿气道的羊水及黏液。新生儿完全娩出后基本不需要使用吸球或吸引管吸引口鼻腔内的黏液，新生儿即出现响亮的啼哭。胎儿娩肩过程中自然复位及外旋转，减少了人为的复位、外旋转及牵拉胎肩过程中对胎儿造成的损伤；尤其是出现脐带绕颈、肩难产等紧急情况时能很好的处理，减少新生儿窒息的发生，提高接产质量。本研究中，研究组产妇分娩的新生儿未出现窒息病例，对照组发生1例新生儿轻度窒息，两组产妇分娩的新生儿出生1 min内Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 无保护会阴接产可减轻助产士的劳动强度和工作量

实施无保护会阴接产，改变助产士传统的接产姿势，产妇会阴无切开或会阴裂伤表浅，出血少，减少甚至避免了会阴缝合，使接产在轻松的环境下进行，减轻了助产士长时间保护会阴及切开缝合导致腰背疼痛，腰椎、肌肉慢性损伤的可能性；减轻助产士的工作量，使接产过程变得轻松、省力，降低助产士职业病的发生率，有助于助产士自身健康。

在接产人员技术保障、确保母婴安全的前提下，实施无保护会阴接产技术，可降低产妇的会阴切开率，减轻产妇会阴裂伤的程度，对新生儿无不良影响，而且减轻助产士的工作量，有助于助产士自身健康，具有安全性和可行性，促进自然分娩，降低助产士职业病的发生率，值得临床推广。

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[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2014.422.

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