人工角膜植入术后并发症的预防及护理进展

李 燕，侯惠如



人工角膜植入术后并发症的预防及护理进展

李 燕，侯惠如

介绍了人工角膜植入术后并发症的预防及护理进展，提示术后应加强对青光眼、角膜溶解、房水渗漏、感染等并发症的预防，做好心理护理、安全指导、并发症的观察及护理，为指导临床实践提供参考。

人工角膜；植入；并发症；预防；护理；青光眼；角膜溶解；感染性眼内炎

角膜疾病是眼科常见病，致盲率在眼科流行病学调查中排名第二[1]。角膜移植手术是治疗角膜疾患成功率较高的一种术式，成功率可达90%[2],但是严重的角膜化学伤和热烧伤、多次角膜移植失败、严重干眼症、天疱疮及Steven-Johnson综合征病人，角膜移植的成功率几乎为零。人工角膜的出现成为这些病人复明的一线希望，但人工角膜植入手术难度大、风险高，术后并发症发生率高，术后护理难度大，治疗期间应重视术后并发症的预防及护理，可为保持甚至提高病人的视力提供保障。近年来，国内外学者对人工角膜植入术后并发症的预防及护理做了较多研究，现将人工角膜植入术后并发症的预防及护理进展综述如下，为指导临床实践和进一步研究有效护理措施提供参考。

1 人工角膜简介

人工角膜是用异质成形材料制成的用于替代混浊角膜而提高病人视力的一种特殊装置，它有很多种类型，各类型均有其优缺点。人工角膜的研究经历了200多年[3]，自1789年Quengsy首次提出用玻璃片代替混浊角膜的想法，经过不懈努力，研制出替代角膜疾病功能的人工角膜并用于临床[4]， 它经历了探索、停滞、复苏和发展4个时期，无论在材料设计、制作工艺、手术技巧和术后处理方面都有了新的发展。人工角膜手术适应证尚无统一标准，取决于患眼，亦取决于医生的经验等因素。目前，比较公认的适应证如下[4-5]：①双眼盲(视力为手动或更差)；②角膜移植无成功希望，或即使角膜移植手术能够进行但无法保持角膜透明性者，如Stevens—Johnson综合征、瘢痕性类天疱疮等严重干眼症、碱烧伤等引起严重角膜及结膜瘢痕血管化、眼睑闭锁、多次穿透性角膜移植手术失败等；③能配合治疗的成人，如老年人大疱性角膜病变，如果角膜移植失败，角膜血管化将更严重，人工角膜会比再次角膜移植视力预后好，可提高病人有生之年的生活质量；④视功能、色觉、电生理及B超等检查显示视网膜的结构和功能尚好；⑤眼压正常或青光眼经药物控制病情稳定，如果人工角膜镜柱脱出，眼压必须在不用任何药物情况下正常；⑥原发病稳定，无活动性炎症和感染；⑦能定期随访。

2 并发症

2.1 继发性青光眼 青光眼是损失视力最重要的并发症之一,是长期随访的重点内容。在严重瘢痕化(如患有Steven-Johnson综合征、眼部天疱疮)等免疫性疾病和化学烧伤后的病人，因房角结构大多数受到严重损伤，因此术后继发性青光眼较多。据文献报道，波士顿Ⅰ型人工角膜植入术后青光眼的发病率为36%～76%[6-12]，发病率高，发病速度快，成为护理此类病人的一大难题。

2.2 人工角膜前后增殖膜的形成 前后膜形成是最常见并发症之一。周围组织对人工角膜镜柱的异物性刺激发生的反应性增生和镜柱露出眼表高度较低是形成前膜的常见原因，它对视力的影响是暂时的。后膜的形成是导致人工角膜植入术后视力不良的重要原因，发生率为20.83%～50.00%[13]，其形成主要与术后慢性炎症有关，也可能与多次手术史、糖尿病、高血压、种族等有关[14-15]。国外学者对波士顿Ⅰ型人工角膜进行大量研究，Dokey等[16]认为增殖膜的形成与人工角膜发生的慢性张力减退有关，Stacy等[17]认为增殖膜来源于自身的角膜基质细胞。

2.3 角膜组织溶解与房水渗漏 角膜溶解是一类严重威胁人工角膜稳定性的并发症，发生率为21.6%～85.0%，一般发生于术后2周至2年，术后2个月发生率最高，2年后基本趋于稳定[13]。引起角膜溶解的因素较多，如干眼、炎症等。角膜溶解往往发生在相对较干燥、营养不良的角膜[18]。角膜溶解的发生与病人本身的眼表条件、组织相容性和术者的缝合技巧都有一定的相关性，常可造成人工角膜与组织间界面结合不严密而导致房水渗漏，晚期可导致植入物移位或脱出、上皮植入、眼内炎及视网膜脱离等。

2.4 感染性眼内炎 感染性眼内炎是最严重的并发症，可能导致病人永久性视力丧失。革兰阳性菌是主要的感染细菌。其危险因素包括术前诊断自身免疫性疾病(如类天疱疮)、术后感染性角膜炎、植入的青光眼阀受损、抗生素使用不正确等[19-20]。近年来，由于病人全天配戴大直径软性接触镜，以保护角膜，保持角膜湿润，避免角膜上皮缺损和预防性抗生素的正确使用，眼内炎的发生率大大降低[21]。

3 并发症的预防

3.1 预防青光眼 人工角膜植入术后青光眼的诊断和随访往往比较困难。目前，世界上公认的是用视神经的杯盘比和测定鼻侧视野作为诊断青光眼存在进展程度的指标[22]。人工角膜植入术病人眼压控制不佳、植入青光眼阀或行眼内睫状体光凝是比较有效的预防和治疗方法，对有高眼压史的病人，局部滴用降眼压药物，口服碳酸酐酶抑制剂可有效降低眼压，但不可长期使用。另外，术后除术眼局部需要长期合理应用抗生素预防感染外，应尽量避免使用皮质类固醇激素，防止激素性青光眼的发生。术前进行眼压的评估与控制，减少炎症和其他干扰因素导致的并发症对于青光眼的预防起着十分重要的作用。

3.2 预防角膜溶解 人工角膜植入术前应稳定原发病，控制眼部炎症[23]。术后常规应用人工泪液，戴软性角膜接触镜，以减少泪液蒸发，防止脱水，减少干燥对角膜上皮的伤害，从而预防角膜植片的坏死和溶解[24]。术后可口服金属蛋白酶抑制剂多西环素50 mg～100 mg，每日2次，但要定期检测肝功能。对于角膜薄弱、新生血管较少或睑闭合不全者，可行自体骨膜、自体球筋膜和结膜覆盖，加强人工角膜前层组织，永久缝合外侧三分之一睑裂，减少角膜暴露面积和泪液蒸发，以防止角膜溶解的发生[25]。

3.3 预防感染 喹诺酮类抗生素及局部使用的万古霉素是主要预防感染的药物，术后也可应用类固醇激素，但由于长期使用广谱抗生素、类固醇激素、戴角膜接触镜，可能会增加真菌及革兰阴性菌感染的危险[26]。对于需要控制术后炎症，防止后膜形成的病人可间断使用抗生素、激素混合制剂，如复方新霉素泼尼松龙滴眼液[24]。另有文献报道，人工角膜植入术后局部使用聚维酮碘可减少眼表的细菌群落及种类、清除真菌菌落，周期性使用可预防感染[26]。目前，最佳的人工角膜术后预防性抗生素的治疗方案仍有待确定，而且具体方案需要根据区域和病人的因素而改变。

4 护理措施

4.1 心理护理 人工角膜植入术病人多为中年人，承受着心理、家庭和社会的压力，手术前后常表现为紧张、焦虑和恐惧等[27]。护士首先要与病人及家属建立良好的护患关系，了解病人的心理动态，针对性进行干预，尽快与病人家属、单位和社区工作人员进行沟通是很重要的，可通过家属支持及社会支持来缓解病人的心理压力。对于出现术后并发症和术后视力不理想的病人给予重点关注，向病人及家属详细讲解疾病的有关知识，介绍一些成功病例，增强病人治疗信心，建立病友联系手册，可以让患相同疾病的病人找到知音，病人间相互倾诉可给彼此增加信心，充分调动病人及家属的主动性与积极性，为手术的顺利进行及术后康复创造有利的条件。因眼部疾病影响外观者，建议病人戴墨镜。

4.2 安全指导 病人均为双眼盲，自理能力严重缺陷。护士应经常巡视病房，及时做好不安全因素分析评估，并详细记录。留陪伴一人，并向病人及家属做好安全教育，护士在病人床头挂上“预防摔倒、坠床”等醒目标示的牌子并时刻提醒，告知家属24 h陪伴。病房保持整洁、干净，病人常用生活物品放在病人易触及的地方并固定位置，地面保持干燥，告知病人穿防滑拖鞋，防止滑倒。虽然有些病人术后可获得较好的视力，但因视野较窄且另一眼盲，活动也不宜太快，防止意外发生。

4.3 保护术眼 经常巡视病房，及时评估术眼情况，观察敷料有无渗血和渗液等，告知病人保持术眼卫生，勿揉压、碰撞术眼，避免脏水、异物进入术眼，防止用眼过度，适量活动，多休息，保持充足的睡眠，避免咳嗽和打喷嚏，忌剧烈活动、用力排大便和用力低头提重物、捡东西等动作，因能引起眼压升高，造成伤口裂开和出血等，对于咳嗽病人可嘱其深呼吸后舌尖顶住上颚，轻轻咳嗽，减轻对头部的震动。换药和滴眼液时严格无菌操作，避免交叉感染。长期佩戴角膜接触镜者，定期进行清洗，如丢失后要重新放置新的角膜接触镜。

4.4 并发症的观察及护理 术后保持病房安静和整洁，向病人及家属做好宣教，讲解术后出现并发症的常见症状，如出现眼胀痛、头痛、恶心、呕吐等，应考虑眼压升高，嘱病人每次饮水量小于500 mL，以防止血容量骤增而引起眼压升高。避免长时间低头，勿在暗室逗留、衣着不宜过紧，特别是领口，以免影响颈部血液循环导致眼压升高。前膜的形成可用肉眼观察到，术后告知病人观察前膜的方法，以利于出院后及时观察。注意观察载体角膜的上皮修复情况，植入的人工角膜复合体与植床的对合紧密程度，缝线是否在位，有无浅前房或前房消失等，考虑是否为前房渗漏导致。预防性使用抗生素降低了人工角膜术后感染的风险，术后常规应用抗生素且终身使用[28-29]。术后保持术眼敷料的干燥、清洁，及时换药，术后1 d开放点眼，行睑裂缝合者，将眼液从缝合处滴入，使药液慢慢渗入结膜囊内[30]，注意观察术眼分泌物情况，如发现有异味或颜色异常，及时通知医生并留取标本送检。避免食用过硬食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合。禁烟酒、忌辛辣食物，因辛辣食物可致血管扩张、眼部充血。另外，应禁食海鲜、羊肉等食品，因这类食物可提高机体的应激性，加重术后炎症反应。

4.5 延续性护理 建立人工角膜术后随访登记卡[31]，重点关注角膜溶解及眼压问题。告知病人及家属复查的重要性，出院后1周、1个月、3个月到医院复查视力、眼压、视野、有无并发症等并记录，必要时行B超检查。以后每半年随访1次。对未能及时复诊病人，采取电话或网上联系。对病人进行助视指导[32]，人工角膜植入眼的视野窄，指导其出院后采用光学助视器和非光学助视器来改进其视觉活动能力，使他们利用残余视力工作和学习，以便获得较高的生活质量。指导病人分别使用远用和近用光学助视器，采用放大2.5倍的望远镜，以看清远方景物，采用手持放大镜、眼镜式助视器或近用望远镜等，以看清近距离事物。使用非光学助视器，如老人用手机、大字号的印刷品，改善照明、阅读用支架、家庭装修，提高颜色对比度等，也有助于病人改善视觉活动的能力。术后半年可行小瞳验光配镜矫正视力。

5 小结

人工角膜植入术是一种风险较大的手术，某些严重并发症可直接导致视力完全丧失，但也是双眼角膜盲病人复明的唯一选择，因此做好术后并发症的预防和护理是手术成功的关键。一直以来，为保持病人现有的视力，眼科学者在预防人工角膜植入术的并发症及护理方面做了大量研究，但是目前几乎100%术后病人都会发生不同类型的并发症而进一步导致视力下降，因此如何采取有效措施降低术后并发症，仍然是需要我们进一步探讨和解决的问题。

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(本文编辑张建华)

Prevention and nursing progress on postoperative complications inpatients undergoing artificial corneal implantation

Li Yan，Hou Huiru

(General Hospital of PLA，Beijing 100853 China)

李燕，主管护师，硕士研究生在读，单位：100853，中国人民解放军总医院；侯惠如(通讯作者)单位：100853，中国人民解放军总医院。

信息 李燕，侯惠如.人工角膜植入术后并发症的预防及护理进展[J].护理研究，2017，31(18)：2197-2199.

R473.77

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.007

1009-6493(2017)18-2197-03

2016-06-14；

2017-05-31)