冠心病病人心脏康复护理研究现状

吴 岳，李庆印



冠心病病人心脏康复护理研究现状

吴 岳，李庆印

从心脏康复的定义、冠心病心脏康复的流行病学、冠心病心脏康复的时机、冠心病心脏康复护理的内容4方面综述了冠心病病人心脏康复护理研究现状，详细介绍了运动锻炼、营养指导、心理干预、戒烟指导、用药管理、健康宣教等心脏康复护理工作内容，为指导临床护理工作提供依据。

冠心病；心脏康复；康复护理；康复时机；运动康复；营养干预；心理康复；健康宣教

《中国心血管病报告2015》显示[1]：2014年中国城市冠心病死亡率为107.5/10 万，农村为105.37/10 万，与 2013 年相比均有所上升。据世界银行估算，2010年—2040年，中国仅通过将心脑血管疾病的死亡率降低1%，即可产生10.7万亿美元的经济获益[2]。目前，以冠心病为主的心脑血管疾病已成为我国严重的公共卫生问题。冠心病病人及早进行心脏康复，有利于提高病人的心肺功能和生活质量，降低病人病死率，促进其回归职业和社会，节省医疗开支。现就冠心病病人心脏康复护理进展综述如下，为指导临床护理工作提供依据。

1 心脏康复的定义

国际心脏康复体系的发展已有60余年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程，心脏康复现已成为一个蓬勃发展的学科。1964年，世界卫生组织(WHO)最早明确定义心脏康复是使心血管病病人获得最佳体力、精神及社会状况的活动总称，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常的位置，并能自主生活。此后，不同的医疗组织又对该定义进行了各自的延伸和丰富。加拿大心血管学会发表的对心脏康复的建议中指出，康复目标是减轻症状、改善心血管系统的功能和生活质量。康复策略应包括帮助控制体重、吸烟、血压和脂质代谢异常的各项服务；帮助解除精神紧张和争取社会支持；制订运动处方帮助病人增强运动耐力。美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)在急性心肌梗死病人治疗指南中对病人康复中的营养问题做出了阐述，指导病人保持理想的体重，教育其食用含低饱和脂肪和低胆固醇饮食。若病人的低密度脂蛋白胆固醇>3.36mmol/L(130 mg/dL)，除要给予特定饮食外，还要给予药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇降至2.59 mmol/L(<100 mg/dL),戒烟，并鼓励病人执行正规的康复计划。20世纪80年代，以运动训练为基础的心脏康复观念得到认可。1985年，心肺康复专业组织美国心肺康复协会(AACVPR)成立，并推出心肺康复程序认证体系并及时更新世界各地的专业化程序标准。 在其发布的第4版《心脏康复和二级预防程序指南》中定义心脏康复是通过综合的、整体的康复医疗，包括采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，改善心血管疾病引起的心脏和全身功能低下，预防心血管事件的再发，改善生活质量，回归正常社会生活而进行的系统性治疗[3]。我国目前学术界对心脏康复的学科定义有两种：一种是中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵，提炼出五大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。同时，五大处方也是心血管疾病一级预防的重要内容； 另一种结合了中西医的特点及国际心脏康复的成熟体系提出了“九久方案”，即运动康复、营养支持、二级预防用药依从性、呼吸锻炼、心理干预、疼痛管理、睡眠管理、中医理疗、戒烟关注。

2 冠心病心脏康复的流行病学

冠心病病人心脏康复的短期目标：控制疾病症状、改善心脏功能状态、限制由疾病产生的心理和生理不利影响、促进心理和职业回归。长期目标：改变冠状动脉疾病的自然发展过程，减少心血管事件再发生率和死亡率，稳定和逆转动脉粥样硬化，协助病人终生健康生活方式养成[4]。心脏康复及二级预防综合干预是冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)术后必要的措施，经过欧美国家60年的发展已经成为医学主流，目前被列入欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏学会、美国心肺康复协会三大指南Ia类推荐。西方大规模临床数据显示，心脏康复及二级预防综合干预的介入使得冠心病病人1年内再次心肌梗死的发生率减少17%，2年内死亡率减少47%，5年死亡率降低20%[5-6]。在经济和社会效益方面，英国国家医疗服务体系(NHS)研究证据表明心脏康复能显著缩短冠心病病人住院天数、减少医疗费用、提高花费-效应比，不但节省个人、单位经费开支，同样也是对社会的主动贡献[7]。我国心脏康复起步较晚，已有研究表明心脏康复的临床有效性，但缺少短期和长期预后的临床证据和经济评估。

3 冠心病心脏康复的时机

19世纪40年代开始，国外专家学者对心肌梗死后延长卧床时间的效果提出疑问，并开展早期活动的临床实践，随后Newman、Groden、Boyle、Abraham等学者的研究证实心肌梗死后早期活动是有益的。随着早期活动越来越多地应用，这个过程变得更加正规，并且发展到目前定义的Ⅰ阶段，即住院病人的心脏康复。之后随着病人住院时间的缩短，建立完善的出院病人家庭、医院和社区规范的康复计划显得愈加必要。出院后的康复计划始于19世纪60年代，发展至今，美国心肺康复协会建议[3]：将冠心病心脏康复不同发展阶段分为3期，即Ⅰ期康复(院内康复期)、Ⅱ期康复(院外早期康复/门诊康复期)、Ⅲ期康复(院外长期康复期)。Ⅰ期康复一般为2 周的时间，为住院病人提供康复和预防服务，主要以缩短住院时间，促进日常生活及运动能力的恢复，避免卧床带来的运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症等为康复目标，并提醒病人戒烟，为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。Ⅱ期康复一般在出院后1个月～6个月进行，Ⅱ期康复计划增加了每周2次或3次心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练等，推荐康复次数为36次，不低于25次，Ⅱ期康复是心脏康复的核心阶段。Ⅲ期康复为心血管事件1年后的院外预防和康复服务，是Ⅱ期康复的延续。此期，部分病人已恢复到可重新工作的状态，关键是维持已形成的健康生活方式及运动习惯、纠正危险因素和提供心理社会支持。

4 冠心病心脏康复护理内容

冠心病病人由于疾病及手术应激等原因，其循环、呼吸、免疫等系统改变，从而机体平衡遭到破坏，不能维持自身正常运行，并难以恢复稳态。因此，需使用多种综合干预手段促进病人自身免疫力恢复，重新建立稳态或平衡态。虽然PCI和CABG能够缓解冠心病病人的临床症状，改善其预后，但并不能改变病人动脉粥样硬化的病理过程，病人术后仍有血管再狭窄及不良心血管事件发生的可能[3]。需针对冠心病病人心脏康复3个阶段中的病理、生理特征，制订对应个体化的康复方案。病人在医生、护士、心理治疗师、康复师的指导下，经过各个阶段的康复，从而安全度过围术期，并逐步恢复身体机能，最终让病人回归生活、回归社会。

4.1 运动康复护理 运动康复占冠心病心脏康复的30%～50%，最高可达70%，是心脏康复程序的重要组成部分[8]，目的是提高病人心、肺、肾等脏器的功能。冠状动脉血运重建后，由于病人的运动耐量较患病前大约降低40%，因此，护理人员需指导病人接受医疗评估后再执行运动处方，以保证病人安全，并提高其运动耐量。

4.1.1 运动评估方式 近年来引起广泛关注的评估方法为心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)，是一种无创的检测手段，能有效评估病人的心肺储备能力、运动耐力及药物的临床疗效。医师和康复师参照评估得到的心率、峰值摄氧量(peakVO2)、无氧阈(anaerobic threshold,AT)等结果，确定适宜的代谢当量(METs)，为病人制定运动处方[9]。6 min步行试验(6 minutes walk test，6MWT)是一种简单易行、低花费、可操作性强的运动试验，研究证实该试验可用于评估康复早期病人的运动能力。国内心力衰竭病人康复试验显示：通过评估病人最大口腔吸气压(maximum inspiratory pressure,MIP)测定其呼吸肌肌力，以指导其吸气肌训练，对改善病人呼吸困难症状、运动能力以及功能状态非常有效[10]。

4.1.2 运动锻炼内容

4.1.2.1 Ⅰ期运动锻炼 护理内容主要是肢体肌力锻炼和呼吸锻炼。目前，我国冠心病病人PCI术后1周康复程序[11]在临床已得到广泛应用。郑芳等[12]研究显示，PCI术后病人行院内早期康复训练安全、有益，可明显减少院内感染的发病率，缩短住院时间。根据美国心脏学会心脏康复指南[13]，CABG术后病人卧床期间即可开始被动和/或主动肢体活动，主要活动部位为四肢+核心肌群，从卧位逐步过渡到坐位、坐位双脚悬吊在床边、床旁站立、床旁行走、病室内步行以及上一层楼梯或固定踏车训练。国内朱佳琪等[14]报道I期运动康复治疗研究显示：康复组6MWT行走距离长于对照组，峰值心率、变化心率均低于对照组，说明该运动方案可以提高病人心肺储备能力。马跃文等[15]将40例冠状动脉搭桥术后病人随机分为康复组(n=20)和对照组(n=20)，康复组病人在脱离呼吸机后即开始腹式呼吸、排痰训练、腹式-缩唇呼气法、暗示呼吸法等呼吸锻炼，结果显示：康复组病人术后15 d的用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、1秒钟用力呼气容积(forced expiratory volume after 1 second，FEV1)等肺功能情况显著优于对照组，差异有统计学意义，说明呼吸锻炼可以加速病人肺功能的改善。

4.1.2.2 Ⅱ期运动锻炼 护理内容主要是在心电、血压监护下进行中等强度的运动，包括有氧耐力训练、抗阻力量训练、柔韧性训练和平衡性训练。①有氧运动:常见的有行走、慢跑、骑自行车、游泳、爬楼梯以及在器械上完成的行走、踏步、划船等。1957年Eckstein首先提出了有氧训练有利于冠状动脉侧支循环生成的理论，以后不少学者从不同侧面证实了该理论。充分的准备和适宜的结束活动是防止训练出现意外的重要环节。研究显示：大约75%的心血管意外发生在这两个时期[16]。②抗阻运动:为一系列中等负荷、持续、缓慢、大肌群、多次重复的阻抗力量训练，常用的方法有哑铃或壶铃、运动器械以及弹力带。与有氧运动相比，抗阻运动引起病人的心率反应性较低。郑瑜等[17]研究证实：正常肢体单纯骨骼肌缺血及等长收缩运动诱发的骨骼肌缺血可通过远隔作用诱导缺血心肌及骨骼肌侧支循环的生成，减少心肌梗死面积，证实抗阻运动对于血运重建有效。③高强度间歇运动(high intensity interval training，HIIT):是高强度有氧训练与被动恢复或积极恢复交替进行的训练方式，其特点是强度大、时间短、间歇性、趣味性，被证明能显著提高有氧运动耐力，此种运动方式被广泛应用于竞技体育领域，但尚未在心脏康复领域广泛应用。Guiraud等[18]在稳定性冠心病病人中采用 HIIT运动方案观察病人的短期心血管反应，研究结果发现：运动强度高、持续时间短、不造成心肌损伤基础上，试验组peakVO2显著提高，并改善了病人左室舒张功能和血管内皮功能。HIIT个性化优化方案，可以为心脏病病人带来更好的效果和依从性，但仍需大规模的研究来判断其对病人的长期影响。

4.1.2.3 Ⅲ期康复 主要是居家康复，国内目前多为社区护士指导、监督并随访病人运动康复状况，国外心脏康复已具备便携式可穿戴设备，协助医务人员进行运动康复远程医疗监护、预警、指导，病人依从性和康复效果均优于对照组[19]。Onishi是第一位报道Ⅲ期冠心病康复与生存率关系的学者，该研究发现维持已形成的运动习惯和继续纠正心血管病危险因素的老年冠心病康复组心血管事件发生率较对照组明显降低(30%和62%，P=0.001)[19]。

4.2 营养干预 冠心病病人普遍存在营养问题，如何及时准确评估病人的营养状况对于早期干预并改善预后具有重要意义[20]。目前，还没有一种营养评价指标可以全面反映冠心病病人的营养状况，大多数学者推荐采用多种指标进行综合评估，其中包括血清学指标、体重指数(BMI)、基础代谢率、营养风险筛查(NRS2002)等。心脏康复Ⅰ期病人因出血、伤口愈合等原因需要充足营养供应，如果营养支持不及时不充分，病人容易发生营养不良，造成围术期死亡率增加、并发症发生率增加[21]。病人进食一些高蛋白、低盐、低脂、促进胃肠功能恢复的饮食有利于Ⅰ期康复，糖尿病、高脂血症病人在加强营养的同时应注意监测血糖和血脂的情况。研究显示：给予处于应激状态的病人低升糖指数的糖类保证机体能量供应，同时补充足够蛋白质，尤其是优质蛋白质，能够保证病人正氮平衡，改善免疫力。心脏康复Ⅱ期病人随着脏器功能的逐渐恢复和运动量的增加，需要根据病人运动的耗能和肌肉所需蛋白质制定个性化营养治疗，保障病人康复效果。研究显示：我国冠心病病人膳食质量不理想，单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸之比低于推荐标准，蔬菜、水果和坚果等主要食物摄入量严重不足[22]。目前，地中海饮食结构已经成为公认的最有益于冠心病病人健康的饮食模式。

4.3 心理康复 在国内一项3 260例心血管病人的研究中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%[23]，关注心理状态的评估及处理才能达到病人全面的康复。715例冠心病病人PCI术后随访1年，合并焦虑、抑郁症状者分别占75.6%、81.4%[24]；Biumental等[25]研究表明：接受CABG的冠心病病人中有38%伴有不同程度的抑郁，抑郁症是冠心病总死亡率的独立危险因素。焦虑、抑郁发生的原因有：病人对疾病本身的恐惧感、缺乏自我护理指导、对回归职业和社会能力的担心等。国内研究显示：采用“双心”护理[26]的相关心理干预，及时识别病人情绪障碍并予以疏导，对冠心病伴焦虑、抑郁病人具有很好的治疗效果。目前，国内“双心疗法”多采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行筛查评估，针对焦虑、抑郁病人采用以下方式进行心理干预：①建立良好的护患信任关系，为病人创造整洁、舒适、安静的治疗环境，使病人的情绪波动降到最低程度。②与病人进行有效的沟通，找出病人应激源和被压抑的潜在意识，帮助病人采取积极应对方式，增加病人对治疗、护理的顺应性。③护理人员鼓励、动员病人亲属探视、陪护，给予病人精神上的关心和生活上的照顾(研究表明：家庭社会支持满意者焦虑、抑郁较轻[27])。④对病人进行疾病预后及转归的健康宣教，使病人知晓所患疾病及严重程度，对于不确诊的病情，选用合适的方式向病人交代，避免不必要的压力与猜测。⑤其他干预，如指导病人通过运动减轻心理压力负荷和负性情绪[9]，鼓励其回归职业和社会。

4.4 戒烟干预 吸烟为冠心病病人发生心血管事件的首要危险因素。临床研究发现：冠状动脉重建术后未坚持戒烟病人临床不良事件发生率增高[28]。通过询问吸烟者的吸烟史和Fagerstorm测试法可评估吸烟者尼古丁的依赖水平，确认和评估病人戒烟可行性。目前，戒烟干预主要从心理指导、生活指导和运动指导3个方面入手，协助病人制定合适的戒烟行为和治疗方案，尼古丁依赖程度高者可建议尼古丁补充疗法辅助戒烟。院外可通过电话随访的方式监督管理病人吸烟行为。刘红丽等[29-30]研究均显示：随访组3个月、6个月的戒烟率显著高于对照组，提示持续护理干预可以提高病人戒烟效果、减少复吸率。另外，吸烟可以明显影响抗血小板药物的疗效，增加病人阿司匹林抵抗和氯吡格雷对血小板的抑制作用。护理人员需告知冠心病病人定时监测血小板功能来确定服药是否达到了抑制血小板聚集的目标，并评价其他的可能影响因素。

4.5 用药管理 国内外冠心病指南一致强调，心脏康复改善病人疾病预后建立在规范二级预防用药的基础上。我国目前冠心病病人服药依从性并不理想，城市、农村流行病学前瞻性研究(prospective urban rural epidemiology,PURE)调查了17个国家153 996例患心血管疾病病人二级预防用药的情况，结果显示中国病人接受抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)、他汀类药物治疗率依次为15.5%、6.8%、7.8%、2.0%[31]。冠心病病人用药依从性低会导致血压控制不理想、与心功能降低相关联的病理变化和症状、体征，住院率和死亡率增加。导致病人用药依从性低的原因主要有：药物治疗方案复杂、病人受教育程度及对疾病认识程度、医患交流不够、病人自身心理因素等。研究显示：运用健康教育途径、社区医疗护理资源、电话随访等形式对冠心病病人进行护理干预，关注病人药物不良反应，并教育、监督、鼓励病人用药，及时发现病人心理、生理和经济问题，适当调整方案，可明显提高病人用药依从性，改善护患关系[32]。

4.6 健康宣教 研究已明确心血管危险因素的综合管理可使冠心病病人获益[33]。护理人员针对危险因素进行健康教育，促进病人行为改变是必不可缺的工作组成。目前，国内研究主要针对冠心病病人进行心血管疾病基础知识、戒烟、运动、营养及用药指导、社会心理支持和居家康复方式的健康教育。宣教形式院内采取主题课、心脏康复健康教育手册、专题宣教片、健康教育宣传栏等载体；院外采取心脏康复俱乐部、社区专题讲座、发放宣传资料、心脏康复体验、电话随访等方式。宣教效果可根据客观指标、主观指标、病人知信行水平和生活质量评估结果予以评定。随着现代多媒体技术的发展，其在临床健康宣教中的作用日益受到重视，国外多媒体宣教起步早，较国内更为系统、规范，国内还在完善探索阶段。刘酉华[34]采用平板电脑多媒体形式(TPCM)对冠心病住院病人进行健康宣教，研究结果显示病人对融入TPCM的宣教具有更高满意度，疾病认知程度明显优于传统宣教组，提高了宣教效率和病人治疗依从性。“生命网”是欧美国家及亚太地区普遍应用的心血管疾病二级预防模式，我国赵坤等[35]运用生命网对PCI病人开展系统化、深入的健康教育、管理和监督，结果显示病人入网前后饮食控制、吸烟嗜好、用药依从性方面差异有统计学意义，此健康教育方式调动了病人参与治疗的积极性，提高了遵医行为。冠心病病人的健康教育已被广泛重视，但缺乏系统化的健康教育体系和长期预后效果评价研究。

5 小结

护士开展的冠心病心脏康复相关研究多集中在心内科PCI手术病人康复过程的干预，CABG手术病人心脏康复护理研究尚处于空白阶段。同时，样本量较少，均为单中心研究，对护士主导的心脏康复效果描述缺乏说服力[36]。另外，冠心病病人心脏康复的重要性已经得到共识，但在具体护理操作中缺乏标准化和规范化流程。一方面，心肺康复意识缺乏，多数仅注重肢体功能的恢复，忽略了心肺脏器功能的提高；另一方面，对康复干预时间和干预方式没有统一认识，我国冠心病病人心肺储备能力低、肌力弱、肌量少、运动安全性难以保证，仅参考欧美等国目标导向式心肺运动锻炼法达标率低、依从性差[37]。今后需要进一步的临床研究来提供循证医学证据，建立适合我国冠心病病人的完整、连续心脏康复护理体系，借助科技创新手段寻求个性化康复护理方案，并将其延伸到社区、家庭中，使冠心病病人得到系统化、连续化、规范化康复护理治疗，最大限度地改善病人预后，促进其回归职业、回归社会。

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(本文编辑张建华)

Research status quo of cardiac rehabilitation nursing of patients with coronary heart disease

Wu Yue,Li Qingyin

(Peking Union Medical College,Fuwai Hospital CAMS & PUMC,Beijing 100037 China)

It reviewed the research status quo of cardiac rehabilitation nursing of patients with coronary heart disease from the definition of cardiac rehabilitation,epidemiology, opportunity and nursing content of cardiac rehabilitation of patients with coronary heart disease.It introduced the content of cardiac rehabilitation nursing including the exercise,nutrition guidance,psychological intervention,smoking guidance,medication management and health education,so as to provide the basis for guiding clinical nursing work.

coronary heart disease;cardiac rehabilitation;rehabilitation nursing;rehabilitation opportunity;exercise rehabilitation;nutrition intervention;psychological rehabilitation;health education

2011年度国家临床重点专科建设项目单位，编号：卫办医政函[2011]873号。

吴岳，护士，硕士研究生，单位：100037，北京协和医学院 中国医学科学院阜外医院；李庆印(通讯作者)单位：100037，中国医学科学院阜外医院。

信息 吴岳，李庆印.冠心病病人心脏康复护理研究现状[J].护理研究，2017，31(18)：2180-2184.

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.002

1009-6493(2017)18-2180-05

2017-02-17；

2017-06-02)