鼻咽癌病人延续性护理研究进展

2017-02-27郭明娟

护理研究 2017年18期

关键词：鼻咽癌延续性出院

郭明娟，杨丽

鼻咽癌病人延续性护理研究进展

郭明娟，杨丽

从延续性护理的概念、国外延续性护理现状、鼻咽癌延续性护理的内容、鼻咽癌延续性护理的干预方式、鼻咽癌延续性护理实施中存在的问题等方面对鼻咽癌延续性护理研究进展进行了综述。

鼻咽癌；延续性护理；护理内容；干预模式；问题；并发症

鼻咽癌是指发生于鼻咽黏膜上皮的恶性肿瘤，其发病具有明显的地区差异，好发于中国华南地区[1]，如广东、广西、湖南、福建等省。目前，放疗是鼻咽癌的首选治疗方式，但放疗在杀死肿瘤细胞的同时也对周围正常组织造成损伤，导致不同程度的急性放疗反应和远期放疗并发症，如放射性口腔黏膜炎、放射性皮炎、口干、新生龋病、张口困难、听力下降、鼻塞、鼻腔干燥、颈部纤维化、记忆力下降、身体虚弱等，严重影响病人的生存质量[2]。国内鼻咽癌护理的重点在病人住院期间，放化疗出现的远期并发症需要医护人员提供延续性护理计划以及康复护理指导，减少远期并发症的发生。现对国内外鼻咽癌病人延续性护理的研究进展综述如下。

1 延续性护理的概念

美国老年学会对延续性护理的定义是：延续护理是通过一系列的行动设计，以确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、病人回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。虽然延续性护理定义没有统一的界定，但是可以确定的是，学者们对延续性护理的定义都包含了“连续性、协调性服务”的概念。

2 国外延续性护理现状

2.1 研究背景 20世纪80年代，由于美国的老年慢性病病人日益增多，医疗费用和医疗负担高速增长，政府决策者以及相关机构开始对病人出院后的健康服务模式和内容进行改革。1989年，美国宾夕法尼亚护理学院Naylor等[4]在老年病人出院计划的基础上首次提出延续性护理，通过制定综合性的出院计划及出院后的随访计划，提高病人及其照顾者的照护能力，达到改善生活质量、提高病人满意度以及降低再住院率的目的。因此，延续性护理逐渐被应用到临床。

2.2 国外延续性护理模式

2.2.1 延续性护理干预模式该模式由美国科罗拉多大学的医学中心延续性护理项目发展而来[5]。由延续性护理教练(如接受过专业培训的护士、社区工作者和社会工作者)帮助病人提高用药方面的自我管理(如药名、用药时间、用药方法以及原因等方面的管理)、记录自身的健康状况、预约家庭访视或者家庭医生、使用“红旗”标识标记病情恶化以及应对方法等4个方面的能力。

2.2.2 高级实践护士(APN)延续性护理模式由美国宾夕法尼亚大学研究而成，以高级实践护士为主导，服务对象主要是因为各种内科或外科疾病住院后出院返回家中的患有慢性病的老年人。该模式认为这些老年人仍然有尚未被满足的护理需求，由高级实践护士制定出院计划、随访计划和内容，病人可以通过手机随时跟高级实践护士联系，满足其照护需求。研究表明：高级实践护士延续性护理模式能够减少病人住院次数，延长其再次住院的时间间隔，降低其再入院率及医疗费用，提高其生活质量，有着很强的实用性[6]。Brooten等[7]通过7项随机对照试验证实了高级实践护士执行的效果，并且提出高级实践护士必须有渊博的临床知识和专科执业的标志，系统和深入的了解、运用人际沟通技巧，并且要有足够的耐心。Parry等[8]又对执行者进行队伍扩充，即由经过标准化专业知识和专业技能培训后的高级实践护士的一个多学科健康护理团队(包括经过认证的疾病专家、药剂师、营养学家、社会工作者、物理治疗师)共同制定和执行。

2.2.3 照顾长者的老年资源模式此模式针对收入低的老年人和初级卫生服务保健工作者建立，目的是提高低收入老年人的健康服务质量。一名执业护士及一名社会工作者组成该模式的支持团队，初步评估并制定延续护理计划，之后与整合性医疗团队跨学科合作，制定个性化的医疗和护理计划，并且和初级保健医生见面并讨论修改。李玫[9]研究显示，通过该模式对出院后的老年病病人进行延续护理，提高了病人对老年病的知晓率、治疗率和控制率，减少了并发症的发生，提高了病人的生活质量。

2.2.4 引导式模式该模式于2006年在美国华盛顿实施，旨在通过引导式的护理提高病人的自我护理能力以及社区卫生服务质量和可及性。该模式中注册护士的工作包括：给病人进行综合评估、制订护理计划、监测生命体征、病情变化和需求、通过监测时的接触对病人进行指导、对病人实施每周1次共6周的慢性病自我管理课程、照顾者教育和指导、转移过程中的协调以及帮助病人获得社区服务[10]。

3 鼻咽癌延续性护理的内容

鼻咽癌病人的住院时间相对比较短，大部分的辅助治疗需要在出院后完成，由于出院后病人缺乏医护人员的提醒与监督，导致康复训练的依从性降低，远期并发症严重影响病人的生活质量。因此，为出院的鼻咽癌病人提供延续性护理具有积极意义。

3.1 口腔护理保持口腔卫生，戒烟酒，每日用含氟牙膏、软毛牙刷刷牙2次以上；口干者多饮水，每日2 500 mL左右；如有义齿，每天取下清洗、睡时取出[11]。多做张口、微笑、鼓腮等运动，促进口腔黏膜进行气体交换，破坏厌氧菌的生存环境，从而达到防止口腔感染的目的。饮食多样化，选择高蛋白、高热量、低脂肪、多维生素和易消化的食物，主食可选择米、面类,选择鱼类等优质蛋白食物，多食新鲜蔬菜、水果和豆类食物，可选择苹果、梨、橙、西瓜等性凉味酸甘类水果，少食熏、烤、腌制类食品，忌食辣椒、胡椒等辛辣刺激类食物，戒烟戒酒等[12]。

3.2 功能锻炼放射性张口困难是鼻咽癌放疗后常见的并发症之一，多发生于放疗后的1年～2年，目前尚无有效的治疗方法，贵在坚持张口锻炼，积极预防。放疗开始前，护理人员应对鼻咽癌病人进行统一的指导和示范，确保病人熟练掌握功能锻炼的内容。张口锻炼：最大幅度张开口，稍作停顿，闭合后轻叩牙齿，如此反复进行，每次50下，每日3次～5次，锻炼咀嚼肌和颞颌关节。胸锁乳突肌拉伸锻炼：头向一侧旋转至最大幅度，停顿2 s～3 s,慢慢恢复原位，同法再向另一侧旋转至最大幅度，每次10下，每日3次～5次，减少鼻咽癌病人放疗后颈部肌肉纤维化和僵硬等并发症的发生[13]。锻炼时间：功能锻炼应从放疗第1天开始，直到放疗后1年～2年甚至更长时间。

3.3 皮肤护理保持皮肤清洁、干燥，使用温水清洁照射野皮肤，让水流过接受放疗的皮肤，避免摩擦；放射野部位的衣服不要穿得太紧，不戴项链；避免在照射野皮肤使用含金属产品，如氧化锌护肤霜、含铝除臭剂、香水、碘酊、乙醇等，避免冷热敷及其他高温或低温刺激、使用胶布及进行注射[14]。嘱病人穿宽松棉质无领的上衣，避免放疗部位皮肤的摩擦，避免阳光直射。

3.4 耳部护理嘱病人保持耳周清洁，避免脏水进入，洗澡时用无菌棉球堵住外耳道口，不随意掏挖耳道，有炎症时及时治疗。

3.5 鼻部护理放射线对正常的鼻黏膜造成损伤，可出现鼻干、鼻塞、分泌物增多等症状，甚至出现放射性鼻窦炎。鼻干的病人可使用液状石蜡润滑鼻腔，鼻塞者可在医生的指导下使用麻黄碱减轻症状，每天鼻咽冲洗可有效去除鼻腔内的分泌物和结痂，减轻鼻黏膜水肿，减少鼻窦炎的发生。每天用自制的冲洗液(500 mL的温开水中加入熟盐3 g～4 g)使用鼻腔冲洗器进行鼻咽冲洗，冲洗时不可用力过猛，注意观察冲洗液的颜色，如有大量血性冲洗物应暂停冲洗。

4 鼻咽癌延续性护理的干预方式

目前，我国鼻咽癌延续性护理的干预方式主要是通过家庭访视、电话随访、电子邮件、基于网络平台(如QQ、微信)的健康教育、建立鼻咽癌病人俱乐部等形式进行。符浩[15]对出院前的喉癌病人应用团体健康教育进行干预，进行系统化出院指导，并开展延续性护理，结果显示团体健康教育能有效提高喉癌术后病人的自护能力，降低病人术后并发症发生率，提高病人生活质量。龙江珍等[16]研究显示，实施QQ群随访可降低出院后鼻咽癌放疗病人不良反应的发生，进而提高其生活质量。刘敏[17]通过电话、随访及病情追踪卡等方式，从自我护理教育、心理护理及认知干预等方面有效地提高鼻咽癌术后病人的自我护理能力，改善生活质量，促进病人康复。医护人员可考虑开设鼻咽癌康复训练课程，如口腔护理基本知识、张口锻炼、颈部功能锻炼、皮肤护理基本知识、鼻咽冲洗、耳部护理等，由专科康复护士进行相关的康复指导和团体教育。对鼻咽癌放疗病人实施护理路径模式的延续护理，可提高该类病人群体的自我管理效能、治疗依从性，获得更为满意的生活质量[18]。

5 鼻咽癌延续性护理实施中存在的问题

5.1 相关的法规、制度不完善我国的延续性护理还处于探索阶段，鼻咽癌延续性护理服务的提供者、护理对象、内容和方式、效果评价等未形成统一规范的标准，相关的法律法规也有待完善，客观上影响了延续性护理的发展水平。社区护理人力资源和康复资源匮乏，社区护理人员专科护理能力较低，社区尚不能满足出院病人对健康知识指导和治疗、护理的需求[19]。此外，社区卫生机构和医院之间缺乏通畅的转诊机制，仅仅限于社区对于危急重症病人积极向上级医院转诊，而医院却极少将恢复期的病人转回社区，使社区医护人员无法获知病人的出院信息，不能及时跟进随访[20]。

5.2 实施内容较单一，缺乏个性化目前，我国鼻咽癌延续性护理的发展尚处于探索阶段，延续性护理实施干预的方式也较雷同[21]。健康教育的实施受到医护人员知识水平、资历的影响，其内容主要是饮食、运动以及用药方面的指导，缺乏针对性和个性化。

5.3 未形成明确的收费标准和收费制度万巧琴等[22]研究显示，目前护士的专科门诊不能单独收费，电话随访、电话咨询、网络咨询等服务项目均免费为病人提供，出诊等各项具体业务也没有明确的收费政策。

6 展望

延续性护理在我国仍处于探索阶段，结合国内外延续性护理的发展现状，鼻咽癌延续性护理的发展可从以下几点改进：①鼻咽癌延续性护理的实施需要国家法律法规的支持，制定规范化的延续性护理服务内容和操作流程，加强不同医疗机构间的合作，实现医院和社区无缝链接，建立鼻咽癌病人的健康档案，促进我国延续性护理的可持续发展和良性运转。②加强医护人员对延续性护理的认知，在循证的基础上，设立延续性护理岗位，集合多学科团队的力量，制订规范化的延续性护理服务内容和方案，让病人和家属参与进来，保障服务的效果。③建立合理的鼻咽癌延续性护理收费标准和收费制度，并将延续性护理纳入医保范畴，减轻鼻咽癌病人及家属的负担，促进延续性护理的可持续发展。

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