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国内外腹膜透析培训现状及我国未来培训展望

2017-02-27陆婉湘邢小红

护理实践与研究 2017年10期
关键词:透析液腹膜炎腹膜

陆婉湘 邢小红

国内外腹膜透析培训现状及我国未来培训展望

陆婉湘 邢小红

腹膜透析是肾脏替代治疗的方法之一,不需要特殊设备,只要患者或照护者经过培训过后,就能自己居家完成操作治疗。因此,如何开展有效的培训是目前腹膜透析一个重要内容。优质的腹膜透析培训对于患者提升自我管理能力,减少并发症的发生,提高生活质量起着至关重要的作用。世界各地的腹膜透析培训方法、内容、模式不尽相同。本文旨在了解国内外腹膜透析培训的现状,分析国内外培训模式的差异性,为腹膜透析专科护士更好的开展腹膜透析培训提供借鉴。

1 国内外腹膜透析患者培训现状

目前,随着全世界范围内ESRD(终末期肾病)患者数的上升,越来越多的人需要接受替代疗法。由于肾移植受到肾源限制,血液透析受场地、机器及人力限制,所以,腹膜透析是肾脏替代治疗的首选。虽然腹膜透析具有操作灵活、保护残肾功能、价格相对低廉等诸多优点,但目前在很多国家未得到广泛开展[1]。一方面,与治疗频次、所产生的并发症有关;另一方面,腹膜透析教育的不完善也是一大问题[2]。

1.1 国内腹膜透析患者培训现状 目前,我国腹膜透析没有标准化的培训模式,患者基本都是在医院接受培训,而不同医院有各自的培训模式。大多数医院采取的是面对面授课的形式教学,腹膜透析护士在住院期间对患者进行培训,并在患者出院前完成并通过相应的测试。后续通过随访形式进行继续教育,其中家庭访视是保证培训效果的重要因素。国外已经建立相对健全的家访模式,而我国家访正处于起步阶段,在具体实施过程中面临着支持系统不够健全、医疗保险制度不够完善等困难[3],仍处于探索中。

1.2 国外腹膜透析患者培训现状 在国外,绝大部分的患者在门诊接受培训教育,其次在住院期间学习,少数患者在家中接受指导。在美国,自动腹膜透析(APD)患者采用的是简单培训说明加上亲自操作法。在培训完成之后,护士进行1次家访,并为患者提供24 h电话支持。奥马哈系统(Omaha System)[4]是国外护理标准化语言分类系统,通过统一规范的访视流程和标准化评价方法,量化了访视流程,为腹膜透析护士开展随访工作提供方向。该系统能够动态了解患者目前存在的问题,从而及时进行干预。另外,Hall和Gadola等分别研究成人腹膜透析培训课程的结构框架和传统、新颖的项目内容[5]。

2 培训内容

2.1 腹膜透析的基本原理 利用图解、模型等方式,为患者讲述肾脏的功能、三大替代疗法、腹膜透析的原理、工作过程、适应证、禁忌证。

2.2 无菌意识及操作 操作环境需要在清洁环境下进行,每日2次紫外线消毒且通风保持空气流通。操作台需每日用全氯消毒剂擦拭。环境和用物准备完毕后,必须进行“七步洗手法”,戴口罩,方可进入操作室治疗。患者要有无菌和污染的概念,这对于预防感染是非常重要的。

2.3 安全换液 检查腹膜透析液有效期、有无漏液、有无变色或浑浊。了解腹膜透析液的成分、储存、送货等相关知识,熟悉透析液的使用原则及正确丢弃废液袋的处理方法。了解腹膜透析装置各个部分的名称以及保护透析管的方法。

2.4 腹膜透析导管外出口护理 评估出口处有无感染,在无菌操作下更换敷料及导管固定。为避免细菌进入腹腔,要教会患者及照护者保护好出口处皮肤以及管道。

2.5 正确认识腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析常见的并发症之一,也是腹膜透析患者转为血液透析的主要原因。因此,腹膜炎的症状、体征、居家初步处置、分析感染原因是培训的重点内容[6-7]。

2.6 测量超滤量并记录出入量 使患者理解干体重及超滤的概念,学会保持体液平衡。透析前后需要透析液称重,做好记录,总结出入液量,掌握透析超滤量。正确记录体重、血压、血糖、尿量的数据。

2.7 饮食指导 腹膜透析患者容易出现蛋白、维生素丢失的情况,所以饮食需补充优质蛋白和水溶性维生素,防止贫血、营养不良、钙磷代谢紊乱的发生,同时避免吃辛辣刺激和高磷、高钾的食物。根据患者的自身状况,指导其饮食管理。

2.8 常见问题的处置 轻度水肿患者,可增加透析液浓度。如碰到引流管弯曲堵塞的现象,可通过变换体位,用生理盐水冲管,按摩腹部或加压灌注透析液,使管道通畅。如果不小心剪断透析管,应迅速用蓝夹子夹住透析管近端,并用纱布包裹住透析管末端,防止细菌进入。腹膜透析护士要教会患者识别常见的不良反应,能够及时采取手段,改善症状,如无法自行解决,需及时联系医务人员或上医院就诊。

2.9 健康指导 指导患者做好自我保健,避免在寒冷、空气质量差的情况下出门,避免感冒。防止腹泻便秘,引起肠道感染。适量进行运动,增强免疫力[8]。

3 培训时机

3.1 置管前培训 透析前教育有利于患者选择正确的肾脏替代疗法。对于初次选择腹膜透析置管的患者,在置管前,了解患者的文化程度、生活习惯、工作情况、心理状况和家庭社会支持系统等信息,以便为不同患者选择合适的培训方法以及重点培训内容。目前,虽然没有规范培训指导相关的研究,但透析前教育的重要性毋庸置疑。

3.2 置管后初期培训 规范的置管后初期培训指导是患者日后单独家庭护理操作的有利保障。传统情况下,患者的初次培训选择在置管后1周进行。但研究显示[9],将培训课程分为术前和术后两个阶段学习效果优于传统模式。此模式针对患者置管前后不同的生理和心理变化,有助于患者获得一定的适应能力,克服相关的干扰而得到更好的培训效果。

3.3 规律的再培训 规律的再培训是巩固初期培训效果,加强患者记忆曲线,干预并发症发生的重要方式。虽然具体再培训的时间和频率尚无定论,但研究表明[10],腹膜透析开始6个月后,大部分患者换液操作开始走捷径,甚至有些患者会出现“虚假记忆”。而一旦出现不规范的操作,患者很容易忘记正确的操作和相关知识,从而导致各种并发症的发生。所以,护士应在培训6个月后对患者进行再次培训。对于发生并发症再入院的患者,也是进行再培训的有利时机。评估患者,为患者或照护者重新示范操作,通过诊断为患者分析病因及日后操作的注意事项。

4 培训方法

目前,我国在临床上出现许多新颖的培训方法都优于传统模式,强化了学习效果。(1)个性化培训。首先,根据不同人群制定个性化方案。文化程度高的患者由护士集中带教,统一培训[11-12]。文化程度较低或理解接受能力差的患者,由护士一对一进行边讲解边示范的培训形式,用通俗的语言简单扼要讲解,使患者更易接受。(2)图文教育法。护士将挂图、卡片、手册等资料发放给患者,通过直视图文、依照图文指导进行规范操作[13],使患者能够在家中反复学习,纠正习惯性的错误动作。(3)PDCA(P计划、D实施、C检查、A处理)循环法和目标管理法。这两种方法都是将复杂的腹膜透析培训简化,将总目标按照计划分为一个个子目标进行培训。从多方面培养患者的学习能力,也缩短了时间。(4)PBL(以问题为中心的教学)教学法。该方法是患者在学习过程中碰到疑问,主动向护士提出,能够引起患者的兴趣并扩大知识面。(5)情景模拟法。利用护士和患者角色互换的形式,设置模拟场景,分别进行操作。目的是无论患者扮演什么角色,能够发现问题。最后由护士讲评纠正错误,双向学习,形成良好的互动,将知识和操作的被动学习变成主动提问。

5 培训评价内容

理论知识和操作考核是评价培训效果的传统内容。其中理论知识包括肾脏功能、腹膜透析常见并发症的症状、饮食活动的注意事项等内容。操作主要是一个完整的腹膜透析液转换以及无菌操作的考核。测试合格者方能出院,并记录在腹膜透析档案中;未通过测试者,需经过再次培训,再次考核,直到合格方可出院。腹膜透析患者的营养状态(血红蛋白和血前白蛋白含量),各种相关并发症(腹膜炎,心力衰竭、隧道口感染及低血钾症)的发生率[14]和检测手部细菌菌落数[15]是评价培训是否规范的指标,能够客观地反应培训及患者自我管理效果。

6 我国腹膜透析未来培训展望

规范化的培训是良好腹膜透析效果的保障,优秀的腹膜透析人员是开展优质培训的前提。腹膜透析护士需具备良好的沟通能力和咨询技巧,对患者的生理心理变化有高度敏感性,做好培训者、沟通者、监督者、治疗者多角色的扮演。建立患者档案,利用微信、APP等多媒体工具,与患者保持交流,动态了解患者的情况。通过门诊随访、电话随访、家庭随访、定期考核、定期集体授课[16]为患者传授最新知识,多样化方式增强培训效果,为日后良好的自我管理打下基础。建立培训大纲,标准化的透前教育,正规化培训以及家访制度是腹膜透析培训未来的研究方向,建设高质量的腹膜透析护理队伍是促进腹膜透析事业发展的一项重要内容。期待我国腹膜透析事业越来越好,早日针对这些问题研究出解决方案。

[1] Saran R,LI Y,Robinson B,et al.US renal data system 2014 annual data report:epidomiology of kidney disease in the United States[J].Am J Kidney Dis,2015,6(1):302-306.

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[16]李春燕.自我管理在腹透患者中的应用[J].当代护士,2016(5):28-30.

(本文编辑 崔兰英)

200003 上海市 第二军医大学护理系(陆婉湘),第二军医大学长征医院肾内科(邢小红)

陆婉湘:女,本科在读

邢小红,主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.006

2017-01-16)

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