初产妇产后早期盆底肌力下降相关因素及干预对策研究进展

韦东梅

初产妇产后早期盆底肌力下降相关因素及干预对策研究进展

韦东梅

女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，主要表现为压力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脱垂(POP)、粪失禁(FI)和女性性功能障碍,其中压力性尿失禁和盆腔器官脱垂最为常见，严重影响患者的生活质量。盆底肌肉的收缩能力又称盆底肌力，它是盆底组织功能状态的反映，与女性盆底功能障碍性疾病密切相关，可作为检测盆底功能损伤的良好指标。产后盆底肌力的降低不仅加重压力性尿失禁及盆腔器官脱垂的症状，同时也在很大程度上影响了性生活质量。目前已有学者对不同分娩方式及会阴侧切等因素对初产妇早期盆底肌肌力的影响进行相关研究[1-3]，为帮助同行了解初产妇产后早期盆底肌力下降相关因素并进行有效处理，现综述如下。

1 盆底肌力检测方法

盆底肌肉肌力采用PHENIX U2盆底功能检查仪进行测定。检测方法：检测前产妇排空膀胱，躺于检查床取膀胱截石位，仪器探头置于阴道内，根据仪器的提示指导产妇做收缩阴道及提肛动作，根据肌力图形显示评价肌力级别[4]。

2 盆底肌肌力分级

盆底肌分Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维，Ⅰ类肌纤维肌力分为0～Ⅴ级6个级别，以患者阴道肌肉收缩持续达到其最大值的40%所能持续时间来分级，0级肌力是持续0 s，Ⅰ级肌力是持续1 s，Ⅱ级肌力是持续2 s，Ⅲ级肌力是持续3 s，Ⅳ级肌力是持续4 s，Ⅴ级肌力是持续5 s或大于5 s；Ⅱ类肌纤维肌力分为0～5级6个级别，以为患者进行最大力及最快速度收缩和放松阴道能达到规定最大收缩力次数来分级，持续0次肌力为0级,持续1次肌力为1级,持续2次肌力为2级,持续3次肌力为3级,持续4次肌力为4级,持续5次肌力为5级。盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力≤3级是肌力明显异常[5]。

3 初产妇产后早期盆底肌力下降的相关因素

妊娠和分娩是大多数女性必经的生理过程，此过程是造成盆底肌肉损伤与松弛的首要原因。

3.1 分娩方式 有研究表明[1]，不同分娩方式对初产妇的早期盆底肌力损伤不一致，比较如下：产妇产钳助产>阴道自然分娩>剖宫产。

3.1.1 阴道分娩 分娩方式与POP具有相关性，阴道分娩是发生POP的高危因素。原因是产妇在阴道分娩时，胎头的压迫使盆底肌肉筋膜扩张，阴道周围组织因受到力度过大的牵拉而导致损伤，引起筋膜弹性降低，导致产后盆底组织松弛，损伤会阴部神经及去神经，引起神经萎缩从而间接损害盆底肌神经，降低会阴部肌力，甚至发生SUI及POP[6]。Wall-ner等[7]认为去神经损伤与POP及SUI的发生相关。阴道分娩过程中过度牵拉盆底组织引起去神经损伤,而去神经末梢支配盆底骨骼肌的活动，骨骼肌的张力对维持盆底功能起着重要的作用，因此去神经损伤会引起盆底骨骼肌的张力下降，盆底肌肉无力，最终发生POP。

3.1.2 剖宫产 剖宫产是Ⅱ类肌纤维肌力异常的保护性因素，对POP的影响比阴道分娩相对较小[8]。选择性剖宫产与剖宫产相比,前者能降低POP的发生,可促进产妇早期功能康复和提高生存质量，但对盆底肌力的影响方面无明显差异[9-10]。剖宫产及阴道顺产两种分娩方式对于初产妇的POP及盆底肌力受损的发生率有明显差异，剖宫产POP发生率：阴道前壁脱垂37.50%、阴道后壁脱垂18.33%、子宫脱垂3.33%，盆底肌力受损率为28.33%；阴道顺产POP发生率：阴道前壁脱垂58.33%、阴道后壁脱垂39.17%、子宫脱垂20.00%，盆底肌力受损率为49.17%[1]。主要原因是剖宫产时胎儿不需要通过阴道，避免了对盆底软组织的损伤，因此POP及盆底肌力受损发病率较阴道自然分娩低。

3.1.3 产钳助产 产钳助产可加重对盆底肌力的损伤，其所致POP的发生率高于阴道自然分娩，产钳助产POP的发生率：阴道前壁脱垂83.33%、阴道后壁脱垂64.17%、子宫脱垂51.67%，而阴道自然分娩POP的发生率：阴道前壁脱垂58.33%、阴道后壁脱垂39.17%、子宫脱垂20.00%[1]。主要原因是产钳助产时，使用产钳不当，会损害盆底组织，引起会阴、盆腔筋膜和肛提肌裂伤，盆底组织功能损伤，分娩产生的高腹压将未复旧的子宫推向阴道引起子宫脱垂。

3.2 会阴侧切与会阴裂伤

3.2.1 会阴侧切 会阴侧切术是在阴道分娩过程中为了降低产妇阴道阻力、避免会阴裂伤、使胎儿顺利出生，助产士在产妇会阴部行一个斜形切口的手术。有统计国内初产妇会阴侧切率高达90%[11]。传统观念认为行会阴侧切术可减少会阴撕裂，降低对产妇损害，有利产程进行。可有研究表明，产妇行会阴侧切可增加盆底功能障碍性疾病的发生[12-13]。会阴侧切术直接切断盆底肌肉伤害大，出现切口疼痛、排尿困难及尿失禁等情况，易引起盆底功能障碍。由于该手术会损伤会阴部神经，在会阴留有瘢痕，与会阴自然裂伤比较性功能障碍较为严重。有研究显示[14]，产妇在性功能障碍和切口疼痛的发生率明显增加，性功能障碍发生率达34.62%，切口疼痛发生率达30.77%，且对产妇盆底功能有着较重的损伤，会阴侧切术对产妇盆底功能无保护作用。在临床上应严格规范及掌握会阴侧切的手术指征，以免滥用，造成不必要的损伤[3]。

经阴道分娩时行会阴侧切比剖宫产对产妇早期盆底功能障碍的影响更大，易增加PFD发生的风险，但并非将此作为选择分娩方式的依据，因此在选择分娩方式上，如果没有剖宫产指征，主张选择经阴道分娩必要时行会阴侧切术，并在产后即行盆底功能训练。

3.2.2 会阴裂伤 会阴裂伤是Ⅰ类肌肌力下降的危险因素。研究表明，肛提肌裂伤可引起盆底肌肌力下降[15]。Laterza等[16]的研究表明，肛提肌损伤是妇女盆腔器官脱垂的危险因素。阴道分娩过程中所造成产妇肛提肌损伤主要是分娩过程中胎头机械压迫和扩张盆底肌肉和神经，损伤和牵拉肌肉及神经，致其支配的盆底肌纤维功能障碍；巨大儿分娩在器械助产及第二产程延长时，对肛提肌牵拉和剪切力巨大，导致结构的破坏，因此，在分娩过程中严密观察产程进展，做好产妇分娩的指导，避免第二产程延长，在必须行会阴侧切时选择合适的切口，以减少对盆底组织造成损伤[17]。有研究表示，初产妇在分娩过程中引起的轻度肛提肌损伤62%症状不明显，其功能1年内能恢复[18]。因此在产后及产后早期进行盆底功能检查时要做好健康教育及指导工作，产后及时行盆底功能训练，降低女性盆底功能障碍性疾病的发生及发展，提高女性生活质量。

3.3 先天及遗传因素 有文献表明，盆底障碍性疾病是有家族遗传倾向的[19]，在母亲、姐妹中有发生尿失禁及盆腔器官脱垂现象分别是盆底Ⅰ类肌、Ⅱ类肌疲劳度异常的危险因素。盆底肌纤维疲劳度在女性盆底功能障碍性疾病遗传史中存在相关性，因此，在临床工作中对有盆底功能障碍性疾病家族史的妇女要加强预防及治疗。

4 干预对策

目前，针对盆底功能障碍性疾病的治疗方法有手术及非手术两种治疗方法，非手术治疗的优点有：费用低、创伤小、患者容易接受，目前成为轻中度症状患者早期干预的首要方法。非手术治疗目前有孕期盆底相关健康教育及指导盆底肌肉锻炼、早期盆底功能训练、盆底康复治疗、护理干预等方法。

4.1 孕期盆底相关健康教育及指导盆底肌肉锻炼 从妊娠28周开始在孕妇学校进行盆底与分娩相关知识、妊娠及分娩对盆底功能的损伤等知识健康教育，并指导其做缩紧肛门阴道的动作等盆底肌肉锻炼，让孕妇对盆底与分娩知识的了解及盆底肌肉锻炼的重要性，提高产后盆底肌肉锻炼的依从性。此方法可明显提高初产妇早期盆底肌肌力，锻炼组盆底肌肌力≤Ⅱ级占25%，≥Ⅲ级占75%，对照组盆底肌肌力≤Ⅱ级占62.7%，≥Ⅲ级占37.3%，降低产后42 d盆腔脏器脱垂的发生率，锻炼组为7.35%，对照组为46.66%，提高妇女生活质量，值得临床推广应用[20]。

4.2 早期盆底功能训练 近年来早期盆底功能锻炼已被产科专家重视并进行研究[21]，建议产褥期结束恶露排尽后，便开始进行早期盆底功能锻炼，这符合坐月子的传统，产妇及家属容易接受。产后通过主动及被动收缩或刺激盆底肌训练，可促进盆底功能康复。曹庆瑛[22]研究表明，剖宫产、阴道顺产后经早期盆底肌力训练能使盆底自主收缩肌力恢复正常，尤其是阴道自然分娩产妇的肌力和盆底功能基本能恢复正常。产妇在分娩后早期进行盆底康复训练，训练的依从性好，能及早较好地修复受损的盆底功能，与产后42 d后或更晚时间开始训练效果更佳[23]。

4.3 盆底康复治疗 盆底康复治疗是指在整体理论的指导下，加强对PFD患者盆底组织结构训炼，改善盆底组织血液循环，促进盆底功能修复，达到治疗效果，适用于不能耐受手术治疗及轻中度患者，目前已成为PFD防治最关键的手段[23]。其目的是延长盆底肌收缩持续时间及提高肌肉收缩力，达到PDF的防治，妇女性生活质量得到提高。目前治疗方法有：生物反馈疗法、盆底电刺激疗法、生物反馈联合盆底电刺激疗法、生物反馈电刺激结合盆底肌训练疗法、生物反馈与电刺激交替配合手法按摩疗法、盆底康复治疗仪结合针灸会阴穴治疗等治疗方法。

4.3.1 生物反馈疗法 生物反馈疗法是指通过模拟的声音或视觉信号来提供反馈信息，反馈盆底肌正常和异常的活动状态，从而帮助医师指导患者进行正确的盆底肌训练，达到盆底功能恢复[23]。黄爱平等[24]对206例PFD患者进行生物反馈治疗的研究，治疗总有效率为86.5%，临床显示生物反馈治疗比电刺激治疗疗效更佳。

4.3.2 盆底肌电刺激疗法 盆底肌电刺激疗法是指采用生物反馈治疗仪对患者盆底肌进行生物电刺激兴奋，通过对盆底肌肉群间歇式电流刺激，引起对膀胱兴奋反射性的抑制，从而增强盆底肌肉的功能及强度，近期的有效率在50%～80%[25]。

4.3.3 生物反馈联合盆底电刺激法 康瑞兰等[25]采用生物反馈电刺激治疗54例PFD患者，有效率为94.4%，对产后早期盆底肌损伤治愈率为100%。目前生物反馈法联合盆底电刺激法广泛应用于PFD患者，临床疗效肯定[25]。

4.3.4 生物反馈电刺激结合盆底肌训练疗法 生物反馈电刺激结合盆底肌训练疗法是指在生物反馈模式下，根据生物刺激反馈仪反馈的情况，对患者指导进行盆底肌收缩的方法及强度，同时配合盆底肌训练的方法。经过此方法治疗盆底肌的持续收缩60 s盆底肌平均肌电压与最大肌电压明显提高[26]。

4.3.5 生物反馈与电刺激配合手法按摩疗法 生物反馈与电刺激交替治疗模式及手法按摩结合方法,手法按摩是对耻骨肌大、长、短收肌及股薄肌应用提拿法按摩，同时配合穴位按摩。通过在按摩，达到促进血液循环和新陈代谢，最终促进产妇盆底功能的康复。此治疗方法能有效提高盆底肌肉的张力,是一种有效的治疗手段[6]。

4.3.6 盆底康复治疗仪结合针灸会阴穴治疗 盆底康复治疗仪结合针灸会阴穴治疗是指采用盆底康复治疗仪治疗加用针灸会阴穴的治疗方法。此方法能改善预后与盆底电生理特性，其有效率达96.67%[27]。

4.4 护理干预 护理干预是指实施常规护理的基础上进行针对性的康复护理干预，包括：心理干预、健康教育、生活干预及康复训练。通过护理干预产妇产后早期盆底功能明显改善，产后压力性粪尿失禁发生率明显降低，值得临床推广使用[28]。

5 小 结

妇女产后盆底肌肌力下降，盆底松弛是一种临床上常见而又易忽视的疾病。初产妇选择不同的分娩方式对产后早期盆底肌肌力有不同程度的下降。为了降低妇女产后盆底肌肌力的损害，临床上要提高助产技术，掌握会阴侧切术指征及技术，减少产妇会阴的损伤；尽量避免无指征行会阴侧切术及产钳助产等技术。在孕期开始进行盆底相关知识健康教育及指导盆底肌肉功能锻炼，使患者认识到产后康复的重要性,并且孕期合理营养控制胎儿体重，产后进行早期盆底康复训练或产后42 d行盆底肌力检查了解盆底肌功能异常程度，在产后尽早进行盆底肌锻炼、盆底康复治疗、护理干预等干预对策，可以有助于促进盆底血液循环，预防及降低PFD等疾病发生，进一步提高产后妇女的身心健康及生活质量，让女性恢复自信。

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(本文编辑 冯晓倩)

537100 贵港市 广西贵港市妇幼保健院

韦东梅：女，本科，副主任护师基金项目:广西贵港市科学研究与技术开发计划项目(贵科攻1407030)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.010

2017-01-09)