经皮冠状动脉介入治疗患者精神心理状态及护理干预研究进展

吴立新

经皮冠状动脉介入治疗患者精神心理状态及护理干预研究进展

吴立新

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前冠心病重要的治疗方法之一。该项技术作为一种有创的检查和治疗手段，在改善患者躯体健康的同时，对患者的社会心理等方面也产生不同程度的影响，对患者易产生不良预后，增加心血管不良事件的发生率。本文通过文献综述，对PCI患者精神心理状态、心理问题的识别以及相关干预重点等方面研究进行系统总结，为临床医疗护理提供指导和依据。

冠心病；经皮冠状动脉；心理状态

冠心病(coronary heart disease,CHD)已成为对人类健康和生命构成严重威胁的主要心身疾病，其发病既有生物学因素，又有心理因素。社会心理因素在疾病的发生、发展、表现和转归中起重要作用，并可导致心血管事件的发生率和病死率增加[1]。目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是冠心病最主要的治疗手段之一，具有治疗效果显著、疾病诊断明确、对身体创伤性小的优点。然而该项技术仍为创伤性操作，通常在患者清醒状态下进行，可对患者的精神心理产生不同程度的影响，甚至导致焦虑、抑郁等负性情绪[2-4]。负性情绪给患者带来不良预后及心血管事件的增加[5],两者互为因果、互相促进、形成恶性循环，致使疾病反复发作，迁延不愈，严重影响PCI患者的身心健康。由于患者发生心理问题时,常以胸痛、气急、心动过速等作为主诉,躯体化症状容易使心理问题长期被掩盖或不被重视，从而影响患者的生活质量[6]。因此，重视PCI患者心理障碍，及早识别并进行合理治疗及有效的心理干预，对提高PCI患者的疗效及改善其预后有重要意义。

1 PCI患者精神心理状态

1.1 焦虑、抑郁 冠心病PCI患者中普遍存在着焦虑、抑郁等情绪障碍[7]2011年荷兰Eramus医学中心对715例冠心病行PCI患者随访1年，发现合并焦虑症状者占75.6%，合并抑郁症状者占81.4%[2]；澳大利亚一项调查发现，冠心病患者PCI术后合并焦虑症状者达31%[3]；北京安贞医院研究发现PCI患者术前合并抑郁者为25.5%，术后则增加到38.5%[5]。李森林等[8]研究表明，61.5%的冠心病介入术前患者有焦虑情绪，其中，中度和重度焦虑的患者占34.6%。其影响因素分析显示，自费、低年龄段患者焦虑情绪较高，对他人信赖度低、社会支持缺乏的患者焦虑情绪更为严重；社会支持缺失，不仅表现在“结构性社会支持”参与度的下降，而且也体现在“功能性社会支持”方面[9]；在女性、老年冠心病患者中社会支持度均较低[10-11]，若不及时有效干预会越发严重，严重影响疾病预后。彭芳等[12]认为，我国中青年冠心病发病率逐年增高。中青年人群面临多重慢性压力，如工作压力、经济压力、婚姻与家庭压力等，尤其是人格特征为偏内向、精神质、不稳定的中、青年人群更容易感受到生活中的各种压力。而药物及PCI造成患者的经济负担加重，使患者心理压力增大。长期的慢性压力如果得不到及时地缓解和疏导，必将导致焦虑、紧张情绪的产生。各种负性情绪如焦虑、抑郁等可以使机体交感神经活动加强，导致儿茶酚胺分泌增多、脂代谢过程紊乱、血管紧张素II释放，导致心率增快、血压增高，心肌供血供氧量下降，且耗氧量增加，最终促发或加重了各种心脏疾病如高血压、冠心病、心律失常等的发生与发展[13-14]。有研究显示[15]，PCI术后合并抑郁者其血清中炎症指标IL-6明显升高，且升高的幅度与抑郁的严重程度呈正相关。因此，焦虑、抑郁与冠心病PCI术互为因果，互相促进，不利于患者健康的恢复。

1.2 D型人格和A型行为

1.2.1 D型人格 D型人格(type D personality)的概念是由荷兰学者Denollet于1996年在理论研究和实践调查的基础上提出。D型人格是一种忧伤型人格，分为消极情感与社交压抑两个维度。消极情感是指个体长期经历比较稳定的、不受时间和环境影响的消极情感，社交压抑是指个体在社会交往活动中压抑自身对情感和行为的表达[16]。从临床观察看D型人格患者性格特点：烦躁、沮丧、焦虑、担心、紧张、易怒,对生活前景黯淡,不愿与其他人联系，与陌生人交往时总会感到不安，也不愿意与别人交谈自己的内心情感，害怕被别人拒绝或排斥[17]。冠心病患者中具有D型人格的占21%～30%[18],D型人格的PCI患者冠状动脉栓塞与再狭窄的发生率是非D型人格患者的4倍，遭受心肌梗死和死亡的危险性是非D型人格的2倍[19]，一项对875例PCI术后患者进行6个月的追踪，结果发现D型人格可以独立预测治疗后死亡率以及心血管事件发生率[20]。

1.2.2 A型行为 吴红斌等[21]研究显示，冠心病患者在行为类型上更倾向于A型行为。现在医学模式认为，A型行为是公认的冠心病独立的危险因素[22]；西部协作研究组(WCGS)用8.5年的时间对3154名年龄在49～69岁之间的健康男子进行了前瞻性随访研究，结果表明，在A型行为的人群中冠心病和心肌梗死的患病率和死亡率是非A型行为人的2倍[23]；宋晶晶[24]对冠心病与A型行为的研究显示，冠心病组A型行为个体检出率为(28/40)70%，非冠心病为(13/40)34%，且患病率随着年龄增长而增高，同时从事脑力型职业A型行为者更容易患病。A型行为心理特征主要表现为过分的抱负、快节奏、高效率、好争辩、多冲动、固执、急躁、匆匆忙忙、大声说话、富含敌意、好胜心特强[25]。对具有A型行为的冠心病患者来说,对其健康不利成分是“AIAI”情绪反应：恼火、激动、发怒和急躁[26]。“AIAI”情绪反应极易使患者长期处于应激性高唤醒和觉醒状态中，神经内分泌和心血管反应性增高，容易促发冠状动脉痉挛[27]，而这些是PCI术后诱发严重心血管事件的重要原因。因此，冠心病患者在人格特征和行为类型上有其独特性,D型人格、A型行为是造成PCI术后不良结局的危险因素。

2 PCI患者心理问题的识别

PCI患者心理精神障碍普遍存在。早期识别和合理的干预有助于提高治疗依从性，提高患者的生活质量并改善其预后。

2.1 初步识别法 采用简短的三问法，初步筛出患者可能有的心理问题。(1)是否睡眠不好，已经影响到白天的精神状态或需要用药。(2)是否心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣。(3)是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是，存在心理问题的可能性80%左右[28]。

2.2 心理问题筛查量表的应用 作为一种标准化的评估工具，每个量表都有各自的用法和适用范围。有的量表需要受训合格的专业人员施测，才会有评价的一致性，如汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)和焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)等他评量表。如果不经过特殊培训，只有患者自评焦虑抑郁量表。国外学者研发的自评焦虑抑郁筛查量表较多，其中综合医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)、患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire depression scale，PHQ-9)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、BECK焦虑抑郁量表、躯体化症状自评量表等[29]已经在国内住院冠心病患者证实具有较好的信度和效度。由于大部分自评问卷属于症状评定,不能据此直接得出心理问题诊断[30]，因此，使用前要了解不同量表的具体用法和适用范围，避免错误地评定患者存在心理问题。

3 PCI患者心理护理干预重点

PCI术使患者焦虑抑郁等心理问题明显增加，适当的心理干预可降低患者的消极情绪，改善临床疗效。

3.1 调动社会支持系统 社会支持是指建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观和或客观的影响力，包括主观支持、客观支持和支持利用度等[31]。作为机体应对各种压力的一种重要的保护性资源，社会支持与机体在特定情景下的焦虑反应有着十分重要的内在联系。李森林等[8]研究显示，PCI术前患者的焦虑情绪得分与社会支持及其各个维度得分呈负相关，且主观支持和对支持的利用度对PCI术前患者焦虑具有显著的预测作用，说明社会支持在PCI术前患者焦虑情绪发生中的重要作用，而主观支持比客观支持更有意义。王慧等[32]对428例PCI术后3年的患者社会功能调查，结果发现其社会功能缺陷发生率为70.3%，患者对社会支持的利用度和总体社会支持水平越高，其社会功能就越好。这提示护理人员在为患者提供充分的健康信息和情感支持的同时，还应该注重帮助患者提高对社会支持的利用度，鼓励患者主动向身边亲友倾诉自己的身心需求，积极寻求各种支持和帮助。D型人格在冠心病患者群,特别是PCI治疗患者中具有较高的流行率,于海霞等[33]对410例PCI治疗患者调查结果显示，经PCI治疗患者社会支持总分为(34.37±4.54)分，处于中等偏低水平，其中D型人格的患者社会支持水平更不理想。作为一项对机体健康有益的因素，社会支持系统在降低机体心理压力，消除机体心理障碍，促进机体心理健康等方面具有积极的作用，护理人员应从多途径多渠道帮助患者建立积极、稳固、有效的社会支持系统，提高患者对社会支持系统的利用程度，并根据患者的经济状况、人格特点、教育水平、病情程度等提供具有针对性心理护理，进而缓解其不良情绪，促进患者早日康复。

3.2 认知行为干预 赵福涛等[34]报道认知行为干预有助于减轻PCI患者焦虑抑郁水平，矫正不良行为，提高PCI患者的生活质量。合理情绪疗法是临床上常用的认知行为治疗方法之一，由美国心理学家艾利斯提出。王章群[35]在300例PCI治疗患者的随机对照试验中，对其中一组患者在常规治疗护理基础上采用此理论进行心理干预，该方法分4个阶段即心理诊断阶段、领悟阶段、修通阶段以及再教育阶段，干预2周时间，结果干预组SAS，SDS标准分低于对照组，差异具有统计学意义。合理情绪疗法能有效改善PCI治疗患者的不合理认知和情绪,为临床心理护理提供有效的方法。

3.3 健康教育 冠心病患者因接受PCI治疗得以生存，但影响疾病发生、发展的危险因素与生活方式紧密相关。健康教育可以改变不良生活方式，降低冠心病危险因素，从而降低发病率及死亡率[36]。朱雪清等[37]采用自设调查问卷对96例接受PCI治疗患者进行了调查，结果表明，患者对支架相关知识的健康教育需求高达90%及以上。健康教育作为提高患者对疾病认知程度的一种护理干预措施，可采取多种方式、方法。王亚芬等[38]对120例PCI治疗患者随机分组，干预组由成立临床路径小组在常规护理基础上按照健康教育护理路径进行干预，分别于患者出院时测量其HAMA，HAMD评分，干预组得分显著低于对照组。且干预组干预后心绞痛稳定性、疾病认知程度、治疗满意度等评分均高于对照组。刘溢思等[39]对82例PCI治疗患者随机分组，干预组进行个体化持续分阶段渐进短信健康教育，即把健康教育内容每5 d发至患者手机上，共发送5次短信，包含5个主题。干预1个月后，干预组服药依从性高于对照组，干预组自身比较，干预后患者心绞痛发作频率及总胆固醇降低。随着互联网及信息技术的发展，越来越多的人开始转向网上健康咨询、手机短信、远程诊断等方式来获取医疗信息。作为一种新兴的健康教育手段，短信、网络等健康教育形式不受时间、空间的限制，医患间的交流更具有针对性，且教育内容生动具体，易于理解和接受。熊英等[40]等研究证实网络医疗健康教育可以增强健康教育效果，提高PCI患者对疾病及介入治疗相关知识的掌握率和健康教育满意度。

3.4 改善应对方式 应对方式是应激事件和应激反应间的重要中间变量，可以直接或间接的影响患者的心理健康水平，进而对疾病的发生、发展和转归造成影响[41]。PCI患者由于身心的各种问题，会形成各种不同的应对方式。采用积极、乐观应对方式患者能够以良好的心态面对疾病、积极配合治疗,其处理压力的内在自信心较强。谢美婵等[42]研究显示，PCI患者对疾病多采取回避和屈服的应对方式，较少采取积极面对的应对方式。采用回避和屈服的消极应对方式的患者大多对治愈疾病信心不足，治疗依从性较低，不能积极、主动、有效地配合各项治疗和护理的实施，进而可能导致病情加重。护理人员应关注D型人格特质及不同精神心理状态的患者，针对影响患者应对方式的因素，制定干预措施，引导患者正确面对疾病，提高自信心。

3.5 其他缓解心理社会压力方法 如压力管理项目、特定行为团体治疗、呼吸放松疗法、瑜伽等[43]。

4 小 结

PCI患者心理精神障碍普遍存在，早期采用简短的三问法，可初步筛出患者可能有的心理问题，也可采用评价情绪状态的量表筛查，但使用量表前要了解不同量表具体用法和适用范围，避免错误评定患者存在心理问题。目前,心理干预是唯一没有发现有不良作用的干预方法。综合性心理干预可以成功地消除或减轻心身疾病患者的心理障碍，使他们能够积极地配合治疗，对于心理障碍不是特别严重或者不能耐受药物治疗的患者，认知行为干预是一种不错的选择[35]。同时，对一些中到重度的心理障碍患者联合使用心理治疗和药物治疗[29]，比单纯使用其中一种方法效果更好。因此，及早识别并进行有效的心理干预对PCI患者是非常有必要的。

[1] Celano CM，Huffman JC.Depression and Cardiac Disease[J].Cardiol Rev,2011,19(3):130-142．

[2] Damen NL,Pelle AJ,van Geuns RJ,et al.Intra-individual changes in anxiety and depression during 12-month follow-up in percutaneous coronary intervention patients[J].J Affect Disord,2011,134(1-3):464-467.

[3] Trotter R,Gallagher R,Donoghue J.Anxiety in patients undergoing percutaneous coronary interventions[J].Heart Lung,2011,40(3):185-192.

[4] 耿旭影,徐明明,牛鹏飞.经桡动脉行急诊经皮冠状动脉介入术治疗急性心肌梗死的护理[J].安徽医药，2016,20(2):388-390.

[5] 姚 云,常 丽,张才溢,等.冠心病再次PCI术患者的心理护理[J].中国健康心理学杂志,2015,23(6):845-849.

[6] Ziegelstein RC，Kim SY，Kao D，et al．Can doctors and nurses recognize depression in patients hospitalized with an acute myocardial infarction in the absence of formal screening[J].Psychosom Med.2005,67(3):393-397．

[7] 陈玥舟,朱建平.中医问诊的生物心理社会医学模式[J].医学与哲学,2013,34(5A):77-79．

[8] 李森林,张伟娜,李铭婷.冠心病介入术前患者焦虑情绪及其相关因素研究[J].临床荟萃，2009,24(9):777-779.

[9] Victor C,Scambler S.The social world of older people:understanding loneliness and social isolation in later life[M].Berkshire:Open Universty Press,2009:13-37．

[10]Martens EJ,Smith O R,Winter J,et al.Cardiac history,prior depression and personality predict course of depressive symptoms after myocardial infarction[J].Psychol Med,2007,38(2):257-264.

[11]童 峰,郭仕利,杨晓莉,等.老年人社会孤立干预措施有效性的系统评价[J].老年心理卫生,2014,28(10):760-766．

[12]彭 芳,蔡艳芳.微信随访对中青年冠心病患者自我管理行为影响的研究[J].护理研究,2015,29(3B):979-980.

[13]马建琴,李晓静,张 平.中青年冠心病患者慢性压力与人格特征的相关性研究[J].护理研究,2012,26(7B):1837-1838.

[14]袁红娟,张风雷,赵 飞.心理护理干预对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者负性情绪的影响[J].实用临床医药杂志,2014,18(22):100-101．

[15]李曦铭,李婷婷,从洪良.等.抑郁对冠心病行再血管化治疗患者预后的影响[J]．中华心血管病杂志,2012,40(2):99-103．

[16]Denollet J.Standard assessment of negative affectivity,social inhibitity,and type D personality[J].American Psychosomatic Society,2005,67(1):89-97.

[17]周 静,蒋文慧.D型人格与心血管疾病[J].临床心身疾病杂志,2012,18(1):6-11.

[18]Pedersen SS,Denollet J.Type D personality,cardiac events,and impaired quality of life:Areview[J].European Society of Cardiology,2003,10(4):241-248.

[19]Pedersen SS.Type D personality and diabetes predict the onset of depressive symptoms in patients after percutaneous coronary intervention[J].American Heart Journal,2006,151(2):367.

[20]Pedersen SS,Lemos PA,Van Vooren PR,et al.Type D personality predicts death or myocardial infarction after bare metal stent or sirolimus-eluting stent implantation[J].J of the American college of cardiology,2004,44(5):997-1001.

[21]吴红斌,冯国和,楼秋英.冠心病患者行为类型与人格特征的临床观察[J].心脑血管病防治,2014,14(1):70-72.

[22]Macleod J,Davey-Smith G,Heslop P,et al.Are the effects of psychosocial exposures attributable to confounding?Evidence from a prospective observational study on psychological stress and mortality[J].J Epidemiol Comm Hlth,2001,55(4):878-884.

[23]Todaro JF,Shen BJ,Niaura R,et al.Effect of negative emotions on frequency of coronary heart disease(The Nomative Aging Study)[J].Am J Cardiol,2003,92(8):901-906.

[24]宋晶晶.冠心病与A型行为模式的调查研究[J].大家健康(学术版),2013,7(4C):81.

[25]郭礼平,环雅琴,王 莹,等.A型行为对临床心身疾病的影响分析[J].中国健康心理学杂志,2011,19(12):1437-1438.

[26]楼秋英,冯国和,张邢炜.冠心病患者人格特征与行为类型的调查分析[J].医学研究杂志,2012,41(9):65-67.

[27]马俊英,闫红丽,蔡继锐.急性冠脉综合征患者焦虑状态的调查与对策[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(22):55-57.

[28]中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(1):6-13.

[29]荣 晶,王桂莲,傅媛媛,等.心内科处理心理障碍患者治疗方案的可行性分析[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2009,30(6):73-78.

[30]王海荣,王树伟,吕烨辉,等.心理干预对A型性格PCI术后患者生活质量的影响[J].护理研究,2012,26(9):2534-2535.

[31]曹建勋,陈雪萍,蒋天武,等.杭州市高龄老人居家照护者社会支持现状与影响因素分析[J].护理学报,2011,18(12A):4-8.

[32]王 慧,林 平,陶 惠,等.经皮冠状动脉介入治疗术后患者远期社会功能的影响因素分析[J].中华护理杂志,2015,50(3):345-349.

[33]于海霞,李 彦.经皮冠状动脉介入治疗患者D型人格与社会支持的相关性研究[J].护理学报,2015,22(9):76-78.

[34]赵福涛,徐淑敏,赵文艺,等.认知行为治疗对冠心病介入治疗术后焦虑抑郁和生活质量的影响[J].中国健康心理学杂志,2010,18(12):1433-1435.

[35]王章群.合理情绪疗法在冠状动脉介入治疗患者中的应用[J].医学理论与实践,2010,23(6):720-721.

[36]弓福枝.老年冠心病患者健康教育的远期效果及影响因素[J].中国现代药物应用,2010,4(18):244-245.

[37]朱雪清,徐广屏,李元畅.经皮冠状动脉介入治疗患者健康教育需求分析[J].护理学报,2010,17(11B):77-78.

[38]王亚芬,郭 薇，白凤芝.健康教育护理路径对冠心病患者PCI术后心理和生活质量的影响[J].中国心血管病研究,2015,13(7):648-651.

[39]刘溢思,李怡然,吴 瑛.短信教育改善急性冠状动脉综合征患者介入术后服药依从性的效果研究[J].中华护理杂志,2015,50(6):660-665.

[40]熊 英,杨 红.网络医疗健康教育模式对冠心病PCI术患者介入治疗相关知识认知的效果评价[J].当代医学,2014,20(24):114-115.

[41]王秋红,孙桂云,刘 宇.Ⅱ期矽肺患者疾病应对方式的调查[J].护理研究,2012,26(13):1193-1194．

[42]谢美婵,朱彩兰,沈眷花,等.经皮冠状动脉介入术后患者的应对方式及相关因素的研究[J].国际医药卫生导报,2013,19(16):2487-2488.

[43]孙 丽,吴 瑛.解读《欧洲心血管病预防指南》中护士的重要作用[J].中华护理杂志,2014,49(2):253-256.

(本文编辑 刘学英)

Advances of research in percutaneous coronary intervention in psychotic state of patients and nursing intervention

WU Li-xin

(Anqing Hospital Affiliated to Anhui Medical University,Anqing 246003)

Abstract To treat coronary heart disease by percutaneous coronary intervention (PCI) was one of the most important methods currently. As a means of inspection and treatment, the technology could improve the physical health of patients and had varying degrees of impact on the patient’s social psychology and other aspects. Patients were prone to adverse prognosis and the incidence of cardiovascular adverse events rate increased. Through the literature review, this paper provided a systematic summary of research in mental state, psychological problems identified and relevant focus of PCI patients, thus providing guidance and basis for clinical care.

Coronary heart disease;Percutaneous coronary;Psychotic state

246003 安庆市 安徽医科大学附属安庆医院护理部

吴立新：女，本科，副主任护师，护理部主任

2017-02-07)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.008