发疱类化疗药物致儿童静脉外渗防护研究进展

张玉洁，崔 妮，赵晓虹，王文超，王颖雯

发疱类化疗药物致儿童静脉外渗防护研究进展

张玉洁，崔 妮，赵晓虹，王文超，王颖雯

从发疱类化疗药外渗的相关因素、外渗的预防、处理方法综述了儿童静脉外渗防护研究进展，提出应建立化疗专科护士培训基地，使临床护士掌握一套系统化的外渗管理方法。

发疱类化疗药物；儿童；化疗；外渗；预防；护理

化疗是儿童血液肿瘤疾病的主要治疗手段,静脉输注是化疗的主要方式。美国肿瘤护理学会(The Oncology Nursing Society,ONS)对化疗药物外渗定义为刺激性或发疱类药物外渗至周围组织,可产生疼痛、溃疡或坏死[1]。发疱类化疗药物指外渗后能使局部皮肤发生不同程度的疼痛、炎症、红斑、水疱或组织结构被破坏,导致组织坏死的药物制剂[2]。外渗严重者需进行外科清创、植皮手术[3],可能影响原定的化疗计划,引发医疗纠纷。国外文献报道,发疱剂外渗在儿童中的发生率为11%[4],经外周静脉输注发疱剂外渗率为0.1%～6.0%,中心静脉为0.3%～4.7%[5]。目前国内外有关化疗药物外渗的防治措施研究较多,但至今尚未发现针对儿童的特效方法。本研究主要对儿童发疱类化疗药物外渗的相关因素、预防和护理等方面进行综述,以期为临床护理实践和科研提供依据。

1 发疱类化疗药外渗的相关因素

1.1 药物因素 发疱类化疗药对血管的刺激性强,可使局部静脉痉挛,导致静脉壁缺血缺氧,通透性增加,从而造成外渗[6]。DNA结合型发疱剂外渗后,可形成持续周期性的组织损伤,毒性进入深部组织,使损伤面积加大,程度加深[3]。非DNA结合型发疱剂外渗后,可使局部组织产生毒性,内皮受到损伤[7]。

1.2 患儿因素 儿童本身好动，保护意识、耐受性及配合度差；静脉表浅、细小、壁薄,易发生外渗；反复接受化疗的患儿外周静脉条件更差、敏感度低,外渗更易发生；小年龄患儿语言表达受限,早期不易被发现。此外,年龄和免疫力是影响外渗严重程度及机体对外渗治疗灵敏性的重要因素[8]。

1.3 护士因素 ①操作过程中的机械损伤是造成化疗药外渗的主要原因[9]。②护士对化疗药外渗的预防

和处理掌握薄弱,72.3%护士需要进行相关知识培训[10-11]。③选择的静脉通路或穿刺部位不恰当。④固定不牢固。⑤巡视不到位。

2 发疱类化疗药物外渗的预防

2.1 通路的选择 如输注时间<1 h者,可使用外周或中心静脉通路；>1 h者,必须使用中心静脉通路[10-11]。化疗病人选择经外周置入中心静脉导管(PICC)和输液港可以减少药物对血管的损伤[12]。因此,应强化中心静脉置管理念。如选择外周静脉通路,应自远心端至近心端,左右交替使用,避开关节处。外周静脉通路建立后不久即给予发疱类化疗药输注[13],头皮针不适用于发疱类化疗药。

2.2 输注的方法

2.2.1 输注原则 输注前先用等渗液冲管,确保输液通畅、针头位于血管内才可继续给予,输注结束再用等渗液冲管。输注过程中,若局部皮肤发红或出现苍白,立即停止。短时间内输注,必须床旁密切监护,直至药物完全输入体内。

2.2.2 输注时间与顺序 静脉注射时,稀释液≥20 mL,推注时间≥3 min,边推边回抽,确保针头于血管内；多种发疱类化疗药同时输注时,应先输注稀释度最小的一种,每两种药物之间,用等渗液快速冲管,间隔时间一般≥20 min[14]。

2.3 妥善固定 穿刺过程中的固定十分重要,操作时通常需要两人以上配合,患儿哭闹后,出汗量较大,先用无菌纱布将汗液擦干,3M透明敷贴固定,再用3L粘贴以穿刺点为中心横向缠绕患儿肢体[15],根据情况,给予适应的夹板固定等。

2.4 外敷与涂抹

2.4.1 伤口贴外敷 水胶体敷料是一种具有部分清创，改善局部组织微循环，促进渗液吸收的新型敷料。谭妃英[16]的Meta分析结果证实：使用水胶体敷料可有效减少静脉炎的发生,降低外渗的风险；夏菊玲等[17]的研究发现,美诺佳联合美皮康薄型敷料外敷能有效预防化疗药物外渗致局部皮肤损伤。

2.4.2 药物湿敷与涂抹 西药湿敷有利多卡因、硫酸镁等；外涂药物有喜辽妥、湿润烧伤膏等；中药制剂有如意金黄散、云南白药等；如意金黄散和山莨菪碱交替湿敷、云南白药联合微波治疗等,都有较好的效果[18]。

2.5 健康宣教 化疗前告知家长外渗的临床表现及外渗导致的后果,发现异常及时通知护士；减少患儿注射部位的肢体活动，身着宽松外衣,避免受压等；患儿在化疗过程中,给予适当的奖励和转移注意力可降低外渗发生率[19]。

2.6 加强巡视并记录 治疗开始后,护士必须每5 min～10 min查看1次,持续观察≥1 h[4]。有些药物在用药后3 d～10 d会出现穿刺部位迟发反应,一旦考虑迟发反应即抬高患肢并禁止输液,追踪观察≥10 d。因此,化疗药输注结束后,应持续观察10 d。建立化疗药物使用观察表[20],避免医疗纠纷。

2.7 护士培训 每周培训时间应≥4 h,采用集中培训,以模拟操作为主、理论教学为辅的培训模式,有助于迅速提高护士的临床技能[10,21-22]。培训内容必须包括外渗临床表现、通路选择、正确用药、健康宣教等预防外渗的方法,以及外渗发生后的处理方法。

3 发疱类化疗药物外渗的处理方法

3.1 启动应急程序 2008年欧洲肿瘤护理学会(EONS)出版相关指南[23]，指出发疱类化疗药物外渗后初始处理为：①立即停止输注；②保留原针头尽量回抽药液；③测量记录外渗范围；④外渗区拍照并记录日期；⑤拔除原针头；⑥给予冷敷/热敷；⑦报告医师；⑧遵医嘱给予止痛药；⑨文件记录。国内一般还包括局部封闭和上报不良事件等程序[13]。

3.2 常规处理 抬高并制动受累部位,避免局部受压,给予相应解毒剂对抗。持续观察和记录受损局部的状况,包括感知觉、肢体功能至损伤部位组织痊愈。对疼痛明显的患儿可遵医嘱使用止痛药。

3.3 解毒剂及其使用 2007年Schulmeister[24]提出了发疱类化疗药外渗相应解毒剂治疗。氮芥类药物发生外渗时,其解毒剂为硫代硫酸钠；使用方法为6 mL灭菌用水溶4 mL的1/6 mol/L硫代硫酸钠,皮下注射,每1 mg外渗药液用2 mL解毒剂。植物碱类药物发生外渗时,其解毒剂为透明质酸酶；使用方法为150 U/mL透明质酸酶1 mL～6 mL通过原针注射, 如原针已拔除,以顺时针方向皮下注射,每1 mg外渗药液应用1 mL解毒剂。蒽环类药物发生外渗时其解毒剂有两种：①二甲亚砜(DMSO),使用方法为50%～100%DMSO 1 mL～2 mL用棉签或纱布涂抹于大于外渗面积2倍的皮肤表面,晾干(不覆盖),4 h～8 h 1次, 持续7 d～14 d ；②右雷佐生(右丙亚胺),使用方法为远离外渗点处静脉输注(如对侧手臂),第1天1000 mg/m2药量≤6 h完成,第2天1 000 mg/m2药量≤24 h完成,第3天500 mg/m2药量≤24 h完成,与二甲亚砜不可同时使用,输入前15 min及过程中不可冷敷。 Zatkone等[25]的研究证实,细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)在治疗外渗损伤方面有疗效且效果相当。

3.4 局部封闭 如果没有相应解毒剂,可用2%利多卡因2 mL与地塞米松5 mg混合后,加生理盐水至20 mL[13]局部封闭注射。局部封闭注射有两种方式：①以穿刺点为中心,围绕外渗区域边缘,用注射器进行6次皮下注射,6次皮下注射需平均分布。②以穿刺点为中心,绕外渗区域边缘,用注射器进行5次皮下注射,5次皮下注射需平均分布,穿刺点处进行1次皮下注射,共6次。深浅尽可能在外渗区底部,封闭范围大于外渗范围[26]。利多卡因与地塞米松混合后的封闭液,由于自身的性质,利于细菌增长与繁殖,应用时要严格无菌操作,避免感染[27]。

3.5 冷敷或热敷 目前国内对于发疱类化疗药外渗早期首选冷敷进行局部处理,冷敷可减轻组织肿胀,并可降低受损组织细胞代谢水平,从而限制组织损伤的范围,适用于氮芥、蒽环类、紫杉烷类药物的外渗。多烯紫杉醇外渗后局封地塞米松同时进行冷敷可提高治疗效果[28]。植物碱类外渗早期选择冷敷还是热敷,国内外有不同观点,尚待深入研究,临床护士应慎用[14,28]。热敷适用于奥沙利铂药物外渗。冷敷、热敷方法均为：4 h 1次,每次15 min,持续24 h～48 h[1,29]。

3.6 外用药物 硫酸镁[29]、喜疗妥[30]已被临床工作指南或权威杂志证明能够促进局部组织恢复。彭晓等[31]在赛肤润治疗静脉炎效果的Meta分析中发现,赛肤润的治疗效果优于硫酸镁；硫酸镁、维生素B12与新癀片调成糊状外敷比单用硫酸镁外敷治疗效果更加[32]。Cliflon-Koeppel[11]认为,磺胺嘧啶银(SSD)能有效治疗儿童坏死创面的外渗。

3.7 冲洗疗法 Thaha等[33]主张化疗药物外渗后应尽早进行局部冲洗。方法：局部麻醉下切1个或2个小口至皮下组织,置入类似抽脂术套管针,从其他切口冲入生理盐水,再小心地通过套管针将冲洗液抽出,重复此步骤,生理盐水需冲洗300 mL～500 mL。冲洗疗法会增加患儿的痛苦程度,在过程中,如何降低患儿痛苦、增加舒适度,是临床护士的难点,有待于进一步研究。

3.8 外科伤口处理 化疗药物外渗后的处理方法主要取决于渗漏剂量、损伤范围、药物种类和最初治疗时间等[34]。国外文献报道,约1/3发疱类化疗药物外渗病人需要进行外科处理[35]。Cedidi等[36]对化疗药外渗者进行外科早期和晚期处理的效果比较,结果显示所有晚期处理的病人均需再接受清创术和局部皮肤移植。外渗后早期进行外科伤口处理,能得到令人满意的效果,但时机的选择至今尚未确定。一般认为出现水疱或坏死、坏死程度不断加深是手术切除的主要指证,剧烈疼痛是手术切除的绝对指证[27]。

4 小结

虽然目前国内外有关化疗药物外渗的防治措施研究较多,但至今尚未发现公认的针对儿童的特效方法。目前国内对肿瘤化疗护士培养重视不够,针对化疗护士培训未见端倪[10],我国尚应建立有权威性的、指导性的化疗专科护士培训基地,使临床护士掌握一套系统化的外渗管理方法,提高化疗药物外渗的防护工作质量。

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(本文编辑孙玉梅)

Research progress on protective effect of children’s vein extravasation by blister drugs

Zhang Yujie,Cui Ni,Zhao Xiaohong,etal

(Dalian Children’s Hospital,Liaoning 116012 China)

张玉洁,护师,本科,单位：116012,大连市儿童医院；崔妮(通讯作者)、赵晓虹单位：116012，大连市儿童医院；王文超、王颖雯单位：201102，复旦大学附属儿科医院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.007

1009-6493(2017)10-1174-03

2016-03-27;

2017-01-15)

引用信息 张玉洁，崔妮，赵晓虹，等.发疱类化疗药物致儿童静脉外渗防护研究进展[J].护理研究，2017，31(10)：1174-1176.