手指血氧饱和度与内瘘相关窃血综合征的相关性分析

曾志力，宋 利，符 霞，谭祯琦，林璟华，陈秀梅

手指血氧饱和度与内瘘相关窃血综合征的相关性分析

曾志力，宋 利，符 霞，谭祯琦，林璟华，陈秀梅

[目的]探讨内瘘病人手指血氧饱和度(SpO2)与内瘘相关窃血综合征之间的关系。[方法]采用横断面调查法,对符合纳入标准的201例动静脉内瘘病人进行两侧手指SpO2监测,同时收集病人的平均动脉压、脉搏、透析充分性、血红蛋白、血清白蛋白、甲状旁腺激素(iPTH )、磷、钙、C反应蛋白、尿酸等资料,并对数据进行统计和分析。[结果]不同级别的内瘘相关窃血综合征与建立内瘘时间及内瘘侧手指SpO2差异有统计学意义(P<0.05);内瘘侧手指SpO2与窃血综合征症状级别、iPTH呈负相关。[结论]手指SpO2对内瘘相关窃血综合征的监测有一定的敏感性和特异性。

窃血综合征;动静脉内瘘;缺血;血液透析;手指血氧饱和度

动静脉内瘘是血液透析病人首选的血管通路。血液透析病人动静脉内瘘的一种较严重并发症——血液透析通路远端缺血(hemodialysis access-induced distal ischemia,HAIDI)[1],也称窃血综合征(steal syndrome,SS),其发生率为1%～8%[2-3]。内瘘相关性窃血综合征是指动静脉内瘘建立后,局部血流动力学发生变化,血流不经过毛细血管床而直接进入静脉,造成远端肢体供血减少,血流量不足,出现缺血性改变的一组临床症状综合征,主要表现为发凉、苍白、麻木、疼痛等症状[4]。早在20世纪90年代,有国外学者曾对内瘘肢体血运情况与肢端血氧饱和度(SpO2)的相关研究[5-8]。目前国内对内瘘相关窃血综合征的研究,较少涉及手指SpO2与内瘘相关窃血症两者的相关研究,因此本研究旨在从手指血氧饱和度与内瘘相关窃血症两者的关系,探究两者之间存在的规律和内在联系,为今后临床工作提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 观察2015年9月—2015年12月于广东省人民医院行血液透析的动静脉内瘘病人。纳入标准:①年龄大于18岁,可配合完成实验者;②拥有动静脉内瘘病人;③无重度水肿及心力衰竭;④告知调查对象研究目的,自愿参与本研究。剔除标准:①在观察期内因各种原因发生内瘘血栓形成或闭塞者;②不能按规定时间点完成的观察者;③排除缺血性单肢神经病变及腕管综合征的病例。缺血性单肢神经病变(IMN)的鉴别[9]:既往存在神经病变,当内瘘建立后,尺、桡、正中神经滋养血管突然供血减少而引起急性神经功能障碍,多于内瘘术后数分钟至数小时内出现,临床可表现为疼痛、受累神经感觉缺失等,但无指端发凉、苍白等其他组织缺血症状。腕管综合征的鉴别[10]:多因长期血液透析β2-微球蛋白等物质沉积于腕管部位致正中神经受压所致,多为双侧病变,以桡侧3个或4个手指麻木、疼痛,拇指对掌、外翻无力为主要表现,多为夜间痛,可于睡眠中痛醒。动静脉内瘘建立后可加重上述症状,但不是发病的主要原因。

1.2 调查方法 ①样本采集方法:应用随机抽样法对广东省人民医院血液净化中心的内瘘病人进行横断面的调查,采集数据。②监测方法:所有病人血氧饱和度观察均为同一操作者进行测量,采用美国迈瑞公司生产的MINGRAY PM-7000心电监护仪,监测时正常室温,病人在至少血液透析30 min,取仰卧位,双上肢手掌向上。测量时显示至少10个～20个心动周期的较稳定的血氧饱和度参数,以减小误差。

1.3 数据收集 ①一般人口学资料:病人性别、年龄、诊断、基础疾病。②疾病的基本资料:内瘘建立的时间、内瘘位置、内瘘类型、内瘘侧肢体的血氧饱和度、健侧肢体的血氧饱度、平均动脉压(MAP)、脉搏、透析充分性(K/TV)、透析前后尿素下降率(URR)。③生化检查资料:血红蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)、甲状旁腺激素(iPTH )、血磷(P)、血钙(Ca)、C反应蛋白(CRP)、尿酸(UA)。

1.4 分组评价标准 窃血综合征以内瘘术后肢体末端出现发凉、苍白、发绀、麻木、疼痛、肌肉萎缩、溃疡、坏死等作为临床诊断。根据临床表现、症状和体征可分为:1 级,表现出轻度症状如手指末端发凉,按压指甲甲床血运恢复时间较正常人慢,但压迫动静脉内瘘后同侧肢体末端血流量增加,几乎不伴有其他临床症状;2 级,表现出中度症状，仅在透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3 级,表现出重度症状与体征,出现静息痛以及组织损伤如溃疡、坏疽等[4]。

2 结果

2.1 一般情况 本组201例病人，年龄(58.64±14.90)岁;自体内瘘190例(94.53%),人造血管11例(5.47%);拥有内瘘的时间为(54.93±13.70)个月;女84例(41.79%),男117例(58.21%);无任何症状组153例(76.12%),1级症状组30例(15.93%),2级及以上症状组18例(8.96%);原发病:慢性肾小球肾炎76例(37.81%),2型糖尿病肾病53例(26.37%),高血压良性小动脉肾小球硬化症28例(13.93%),多囊肾13例(6.47%),梗阻性肾病10例(4.98%),IgA肾病8例(3.98%),其他13例(6.47%)。

2.2 不同症状级别的内瘘相关窃血综合征的相关因素比较 不同级别内瘘相关窃血综合征病人建立内瘘时间及内瘘侧手指血氧饱和度(SpO2)差异有统计学意义(P<0.05);不同级别的内瘘相关窃血综合征病人年龄、对侧手指SpO2、MAP、脉搏差异不明显。见表1。

组别 例数年龄岁内瘘时间月 SpO2(%) 内瘘侧手指对侧手指iPTHpg/mLMAPmmHg脉搏/min无症状组 153 58.82±14.9758.60±13.7197.44±1.6397.33±1.46342.28±274.31101.27±16.7472.73±10.761级症状组 3059.07±16.0537.13±12.3891.37±1.6896.67±1.56351.18±411.5698.30±19.2971.57±11.912级及以上症状组1856.33±12.6845.90±14.0888.72±8.4195.28±3.36349.43±335.9194.81±12.6970.44±8.79 F值0.1005.85336.8423.8960.5002.3610.788P0.7890.0490.0010.0860.4450.2440.636

2.3 影响内瘘相关窃血综合征的多元逐步回归分析 在相关分析的基础上,以内瘘侧手指SpO2为应变量,以性别、年龄、症状级别、MAP、CRP、HGB、iPTH、ALB、P、Ca、尿酸、URR、K/TV、脉搏为自变量,用Stepwise法逐步回归分析。结果显示依次进入回归方程的是症状级别、iPTH,说明这2个因子对内瘘侧手指SpO2有预测作用。见表2。

表2 不同影响因素与内瘘相关窃血综合征的多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 内瘘相关窃血综合征与建立内瘘时间的长短有关 动静脉内瘘建立后,新的血管通路具有较低的血流阻力,使动脉血流量急剧增加,引起血管重塑。动脉重塑可分为急性重塑及慢性重塑两种形式[11-12]。急性重塑主要表现为动脉流量增加,从而血管直径扩张[13-14];结构性重塑以扩张性重塑来保持管径的生理功能,管壁厚度的变化。Dammers等[11]发现：桡动脉内径趋于稳定的时间点为术后3周,肱动脉则于术后1年时仍观察到扩张性变化,内瘘术后病人伴随着血管重塑过程,绝大部分轻微临床症状病人会因血流趋于稳定而得到缓解和消失；但也有少部分病人发展成为更严重症状的窃血综合征[8]。

3.2 iPTH与血氧饱和度呈负相关关系 由表2可见iPTH与血氧饱和度呈负相关。iPTH一方面是通过作用于心血管系统,影响血液循环而达到影响血氧饱和度。一项对633例普通老年人群长达7.8年的随访研究显示：iPTH浓度增高和全因死亡风险增加,其主要致命原因是心血管事件[15];Fitzpatrick等[16]针对非慢性肾病病人的流行病学和基础研究证实,iPTH升高可增加左心室容量;不论是否存在基础心脏疾病,多项研究均发现：iPTH升高而心力衰竭发生率明显上升[17-19]。另一方面,iPTH是通过影响钙磷等矿物质代谢异常,导致血管钙化病变而肢体末端血运供应不良,使得血氧饱和度下降:改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议,如果慢性肾病病人血iPTH水平超过目标值后优先考虑控制血磷和血钙失衡[20];一项纳入106 760例血液透析病人的8年随访研究发现：当iPTH小于100 pg/mL或大于100 pg/mL时都与高钙血症相关[21],含钙磷酸盐在血管壁沉积,影响动脉的内膜及中膜[22-23],造成异位钙化,从而使动脉的扩张能力降低,远端血氧供应受阻[24],引起监测血氧饱和度下降。

3.3 内瘘相关窃血综合征严重程度是影响手指SpO2的主因 本研究显示：随着内瘘相关窃血综合征症状的加重,内瘘侧肢体手指SpO2呈明显的下降趋势,而对侧肢体手指血氧饱和度则无明显的变化。这与Modaghegh等[8]研究的结果:对照组SpO2(96.7±2.1)%与缺血综合征组的SpO2(92.9±2.1)%较为接近。可解释为本研究结果与其他相关文献结果较一致,且手指SpO2对内瘘相关窃血综合征的监测有一定的敏感性和特异性。随着内瘘相关窃血综合征的级别加重,手指SpO2明显下降,且不同窃血综合征级别群体之间存在明显差异。内瘘术后血流改变一般不引发缺血症状[24],多数内瘘术后病人的吻合口近端与远端动脉及旁系动脉的代偿性扩张补充了血流量而满足肢体末端代谢需要[25];当远端组织血管床存在窃血时,导致血流不能满足指端代谢需要,会产生手指等肢体末端缺血[26],导致监测到的手指SpO2值偏低。

4 小结

不同级别的内瘘相关窃血综合征是影响病人内瘘侧手指SpO2的关键因素,且手指SpO2对内瘘相关窃血综合征的监测有一定的敏感性和特异性。手指SpO2监测,对内瘘相关窃血综合征的病情观察提供了一定的帮助,有积极的意义。随着医疗技术的进步,窃血综合征的早期诊断率也会不断提高,诊疗与护理也将呈多元化发展。

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(本文编辑孙玉梅)

Correlation analysis of finger oxygen saturation and internal fistula related subclavian steal syndrome

Zeng Zhili,Song Li,Fu Xia,etal

(The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangdong 510260 China)

Objective:To explore the correlation between finger oxygen saturation and fistula-related subclavian steal syndromes in patients with internal fistula.Methods:A cross-sectional survey was conducted.Oxygen saturation on both sides of fingers among 201 patients with arteriovenous fistula was measure.The mean arterial blood pressure(MAP),pulse,dialysis adequacy,hemoglobin,serum albumin,parathyroid hormone(iPTH),phosphorus,calcium,C-reactive protein and uric acid were collected and analyzed.Results:There were statistically significant differences in the fistula-related subclavian steal syndromes of different grades with both establish time of fistula(P<0.05)and the oxygen saturation(SpO2) of internal fistula side of finger(P<0.05).Finger SpO2of the internal fistula side was negatively correlated with both the grade of subclavian steal syndromes and iPTH.Conclusions:The finger oxygen saturation was sensitive and specific to the fistula-related steal syndrome.

subclavian steal syndromes;arteriovenous fistula;ischemia;hemodialysis;finger oxygen saturation

广东省省级科技计划项目,编号:2015A020210071；广州市医药卫生科技项目，编号：20171A010306。

曾志力,护师,硕士研究生在读,单位:510260,广州医科大学附属第二医院(410208，湖南中医药大学护理学院);宋利、符霞(通讯作者)单位:510030,广东省人民医院(广东省医学科学院肾内科血液净化中心);谭祯琦、林璟华、陈秀梅单位:510260,广州医科大学附属第二医院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.10.011

1009-6493(2017)10-1189-04

2016-06-13;

2017-01-05)

引用信息 曾志力，宋利，符霞，等.手指血氧饱和度与内瘘相关窃血综合征的相关性分析[J].护理研究，2017，31(10)：1189-1192.