存在脑卒中危险因素社区人群的循证护理干预

2017-04-05石霞萍刘湘菊马维建

护理研究 2017年10期

李弋，石霞萍，刘湘菊，马维建

李弋，石霞萍，刘湘菊，马维建

[目的]探讨存在脑卒中危险因素的社区人群循证护理效果。[方法]基于越秀区六榕街社区卫生服务中心居民健康信息系统及慢病管理系统，对社区1 585例脑卒中高危人群，运用循证护理的“三要素”对其危险因素及预警信号进行分析，制定社区护理干预计划，由经过系统培训的社区护士按计划对病人进行健康教育、随访，开展综合干预。[结果]干预后脑卒中高危人群的血压、血糖、血脂控制效果好，与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.01)；管理率、知晓率、治疗率、控制率和对疾病管理的满意率从干预前81.77%、78.68%、64.61%、52.24%、51.86%提高到干预后100.00%、89.24%、93.16%、64.30%、92.97%，干预前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)；干预后病人的饮酒、限盐、限油、体育运动情况均较干预前有明显改善(P<0.01)；干预期内急性心脑血管事件发生率为0.25%。[结论]运用循证护理开展社区人群脑卒中危险因素的管理，可提高脑卒中高危人群自我管理能力、提高疾病管理率，改善生活方式。

社区人群;循证护理;脑卒中;危险因素;健康信息系统;疾病管理系统

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的

难治性疾病，是世界范围内人口死亡的第 3位病因和成人残疾的首要原因[1]。存在着明显三高(发病率高、致残率高、死亡率高)现象，如何有效防控本病是当今社会面临的重要问题[2]。循证护理(EBN)是护士在计划护理活动过程中以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，应用最佳证据指导对病人实施的最佳护理实践。循证护理的“三要素”:即护理研究依据、护理人员护理技能及病人实际情况[3]。循证护理是现代护理发展的方向，有效改善脑卒中病人的肢体功能及日常生活能力，是一种较佳的护理模式[4]。脑卒中危险预警是通过所收集的大量的个人健康信息及使用合适的卒中危险度评估工具确定卒中的高危对象，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生“脑卒中”的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以便更加及时正确地采取相应的护理干预措施。运用循证护理探索卒中的早期护理诊断及预警，找出脑卒中的预警方案，防患于未然；利用“护理干预”来减少社区脑卒中的发生率，并印证预警方案的正确与否。探索脑卒中有效防治的机制，建立一个完整社区脑卒中危险预警和社区护理干预模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象研究对象来自目前正在进行的“循证护理在建立社区脑卒中危险预警和护理干预模式的应用研究”中筛查出来的有脑卒中危险因素病人及其他途径发现的社区脑卒中危险因素病人，共1 585例，其中男720例(45.43%)，女865例(54.57%)，年龄35岁～85岁(67.79岁±10.81岁)。入选标准:为本辖区常住人口，具有上一年度的社区基线调查资料。排除标准:①有明显智力障碍、意识障碍者；②有严重急慢性躯体疾病病人；③本人不愿意被管理的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 组织社区人群脑卒中危险因素的管理团队由经过循证护理、疾病管理理念、临床诊疗知识、基本技能、行为指导技巧、管理技巧、服务技巧7方面系统培训的社区护士、公共卫生医师及全科医师组成社区人群脑卒中危险因素护理干预小组，组建4个社区人群脑卒中危险因素管理团队，管理本中心所辖10个社区的脑卒中危险人群。

1.2.2 管理方法社区综合管理干预时间为2014年1月—2015年12月。由社区人群脑卒中危险因素管理团队开展综合干预:①由社区护士负责通过各种渠道(门诊就诊、社区义诊、咨询、健康讲座、健康体检、专项调查、社区诊断等)发现的每位脑卒中危险因素病人进行统一的健康调查，采用自制的健康管理调查表(内容包括疾病相关知识、病人的生活方式、疾病史、服药情况、体检情况、对社区卫生服务满意度、疾病管理人员满意度等)；②进行脑卒中早期预警信息系统(ABCD2)测评[2]，与全科医师综合评估病人的危险因素，划分管理等级并制定综合管理方案及计划；③执行管理计划，切实做好病例的追踪随访和健康管理调查表随访记录；④协同全科医师，利用本中心建立的“健康小屋”及社区的“健康大讲堂”等阵地，开展多种形式的慢性病健康教育及健康促进活动，指导病人进行自我管理，督促病人生活方式和日常行为的改变；⑤对身体条件允许的病人介绍到在本中心健康广场举办的太极拳免费培训班进行太极拳系统培训每周1次；⑥配合全科医师指导并监督病人进行药物治疗；⑦定期为病人安排体检；⑧对发生病情变化或危重病人在社区卫生服务中心内难以解决及时与责任医生协商转诊至上级医疗机构就诊；⑨收集的信息由健康管理专员及时录入由本中心自行开发的慢性病管理信息系统，并在使用过程中根据不断提高的信息化要求完善、升级系统。

1.3 效果评价

1.3.1 指标

1.3.1.1 ABCD2评分表[2]ABCD2评分:0分～3分判定为低危人群，4分～5分为中危人群，6分～7分为高危人群。

1.3.1.2 吸烟与饮酒情况饮酒与否:①从不吸；②曾吸烟已戒1年以上；③正在吸。饮酒与否:①从不饮；②已戒1年以上；③现经常饮。

1.3.1.3 限盐每天摄入盐<6 g；限油:每天摄入食油<25 mL。

1.3.1.4 体育运动每天有氧运动>1 h。

1.3.1.5 体型或体重腰围采用2007CDS修订标准[5]，腰围超标:男>90 cm，女>85 cm。

1.3.1.6 睡眠质量睡眠质量分为好、一般、差。

2 结果

2.1 脑卒中病人ABCD2评分情况(见表1)

表1 脑卒中病人ABCD2评分情况(n=1 585)

2.2 管理期内急性脑血管事件发生率及失访情况 1 580例完成两年的随访，管理率为99.68%，其中因病人迁出失访3例，因事件死亡1例，非事件死亡1例，急性脑血管事件发生4例，发生率为0.25%。

2.3 脑卒中危险人群护理干预前后血压、血糖、血脂控制情况比较脑卒中危险人群循证护理干预后血压、血糖、血脂控制效果好，与管理前比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 脑卒中危险人群干预前后血压、血糖、血脂指标控制情况例(%)

2.4 脑卒中危险人群护理干预前后管理率、知晓率、治疗率、控制率、满意率的比较脑卒中危险人群护理干预后管理率、知晓率、治疗率、控制率和对疾病管理的满意率均有明显提高，与管理前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 脑卒中危险人群干预前后管理率、知晓率、治疗率、控制率、满意率比较例(%)

2.5 脑卒中危险人群护理干预前后生活方式变化的比较脑卒中危险人群护理干预后生活方式均有所改善，其中病人的饮酒、限盐、限油、体育运动情况有明显改善，与管理前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 脑卒中危险人群护理干预前后生活方式变化的比较例(%)

3 讨论

循证护理(EBN)是护士在计划护理活动过程中以有价值的、可信的科学研究结果为证据，提出问题，寻找实证，应用最佳证据指导对病人实施的最佳护理实践。本研究基于居民健康信息系统及慢性病管理系统通过所收集的大量的个人健康信息，分析疾病、生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生“脑卒中”的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，将自我护理活动的范围界定为管理疾病(正确认识疾病、正确用药、自我监测、康复锻炼)、健康饮食和生活方式、寻求支持帮助、心理社会调适等[6]与循证护理进行了对比，从结果可以看出，干预后脑卒中高危人群的血压、血糖、血脂控制效果好，与干预前比较差异均有统计学意义(P<0.01)；通过对病人的全程管理(管理率从原81.77%提高到100.00%)，提高了脑卒中危险人群对危险因素的知晓率、服药率、控制率的同时改变不良的行为模式；干预后生活方式均有所改善，其中病人的饮酒、限盐、限油、体育运动情况有明显改善，与干预前比较差异有统计学意义(P<0.01)；干预期内急性心脑血管事件发生率下降为0.25%。

流行病学调查表明:一些因素对脑卒中的发生密切相关，又称危险因素。它们分为两类:一类是无法干预的如年龄、基因、遗传等;另一类是可以干预的，如能对这些因素予以有效的干预，则脑血管病的发病率和死亡率就能显著降低。引起脑卒中的危险因素有:年龄、遗传、高血压、低血压、心脏病、心律失常、眼底动脉硬化、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖、口服避孕药，饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食，饮浓咖啡浓茶、体力活动过量等，均被认为是脑卒中的危险因素。发病前针对其已知危险因素早期干预，运用循证护理的“三要素”，找出卒中高危人群和社区护理干预方案，防患于未然；减少卒中的发生率。①普查、普治高血压。强调对高血压早期严格与持久的控制，特别要定期进行人群体检，及早发现无症状的高血压病人。②积极发现短暂性脑缺血发作(TIA)病人并治疗，由于TIA是完全脑卒中的“前身”[7]，因而积极治疗TIA可有效减少卒中的发生[8]。③积极发现其他“卒中倾向个体”，并采取相应的措施，以减少危险因素的损害。如对心脏病、糖尿病、血液系统疾病的积极治疗，均对其可能发生的脑卒中后果起预防或延迟作用[9]。④提倡良好的生活习惯，如规劝人们合理饮食，减少吃盐量，中年以上适当补充钙剂，增加蔬菜、水果与蛋白质饮食，适当控制体重与动物脂肪摄入，加强体育锻炼，不吸烟，少饮酒，劳逸适度，心情舒畅，保持心理平衡。

循证护理能为病人坚持健康行为加以适时的督导与帮助，增强了行为改变的可能性[10]。有研究表明:延续护理有效地提高了脑卒中康复期病人回归社区后的自我护理能力[11]。但由于康复期漫长，脑卒中病人病情的发展变化及并发症等因素的远期影响不可控制，所以对其远期自我护理能力的影响不可预见，可考虑延长干预时间。运用循证护理的“三要素”，开展社区人群脑卒中危险因素的管理，管理率从原81.77%提高到100.00%，提高了对脑卒中危险因素的知晓率、服药率、控制率，同时改变了病人不良的行为模式，在干预的过程中，随着病人日益增长的对健康知识的需求，对社区护士的要求更高了，中心也加大了对社区护士更系统、更深层次的培训，在两年的干预过程中，人才队伍的整体水平得到大幅提高，社区居民对社区护士的满意度也大幅提高了。循证护理提高了脑卒中高危人群的依从性和自我管理能力、促进公共卫生资源的合理利用，提高慢性病管理效率，为选择成本小、效益高的脑卒中护理干预模式提供一定依据。

[1] Jones SP，Jenkinson AJ，Leathley MJ，etal．Stroke know1．edge and awareness:an integrative review of the evidence[J].Age Ageing，2010，39(1):11-22.

[2] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M]．北京:人民卫生出版社 2007:1-2．

[3] 徐亮，李君.社区护士岗位培训教程[M]．北京:人民卫生出版社 2013:76-77．

[4] 沈丹薇，张艳梅，孟宪静，等.循证护理对缺血性脑卒中病人日常生活能力影响的Meta分析[J].护理研究，2014，28(6A):2038-2040.

[5] 中国成人血脂异常防治指南制定委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志，2007，35(5):390-419.

[6] 王延莉，王爱平.脑卒中病人自我护理能力问卷的研制及信效度检验[J].护理研究，2016，30(1C):297-231.

[7] 乔利琼.社区护理干预对脑卒中患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2011，17(19):17-19.

[8] 胡俊红，刘福艳，张秀洲.社区护理干预对脑卒中患者生存质量的影响[J].齐鲁护理杂志，2010，16(13):8-9.

[9] 郭丽梅，杨桂英，刘红敏，等.脑卒中患者社区护理干预效果的研究[J].求医问药(下半月)，2012，10(1):127-128.

[10] 罗晓玲，李东峰，朱树贞，等.门诊循证护理对糖尿病足病人足部功能与生活质量的影响[J].护理研究，2015，29(2A):430-433.

[11] 孟凡嫣，王艳.延续护理对社区脑卒中康复病人自我护理能力的影响[J].护理研究，2015，29(5C):2215-2218.

(本文编辑孙玉梅)