全腹腔镜下ALPPS术治疗晚期肝癌病人的护理配合

2017-02-27吴荷玉李婷婷高兴莲

护理研究 2017年7期

吴荷玉,吴丽,杨英,李婷婷,高兴莲

吴荷玉,吴丽,杨英,李婷婷,高兴莲

[目的]总结全腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS)的护理经验。[方法]回顾性分析4例晚期巨大肝癌实施腹腔镜联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术的护理配合情况并进行总结。[结果]4例病人均顺利完成手术，取得满意的效果，无护理并发症。[结论]术前3D软件精确评估预留残肝体积、病人的血液系统以及各种抢救设施的充分评估、术中三阶段多方式综合保温、CO2气体栓塞的预防、腹腔积液量的观察和护理等一系列综合护理措施以及娴熟的手术配合是确保手术顺利进行的关键。

肝癌，晚期；腹腔镜；肝脏离断；门静脉结扎；肝切除术；护理配合

肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，肝切除术仍然是目前为止肝癌最主要的治疗手段。然而，由于肝癌早期症状不明显，我国大多数病人在被确诊时其肿瘤体积巨大，如按传统方法切除肿瘤则剩余正常肝组织过少，肝功能无法代偿而引起致命的肝功能衰竭，致使病人失去根治性治疗的机会[1]。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepatectomy，ALPPS)是近几年来兴起的一种新的两阶段手术方法，该术式被认为是肝胆技术革命性的突破，用于治疗巨大或多发性肝癌[2]。采取ALPPS在1期术后7 d～14 d，剩余肝脏体积可迅速增生到安全范围，大大提高了肿瘤切除率[3]。2007年德国医生Schlitt成功地实施第1例ALPPS[4]。到目前为止，国内也成功地实施了数例ALPPS，但是全腹腔镜下ALPPS术的护理配合尚无报道。我院在2015年9月—2016年3月成功地实施了4例全腹腔镜下ALPPS手术治疗晚期肝癌病人，均取得了良好的效果。现将手术护理配合总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组共4例，均为男性。年龄：2例38岁，1例46岁，1例57岁。4例病人术前心、肺、脑、肾均无明显异常。术前诊断：巨块型肝癌，肝左外叶正常，其中1例乙型病毒性肝炎伴肝硬化，1例考虑为巨块型肝癌并门静脉右后叶分支癌栓形成；1例肿瘤累及Ⅴ段、Ⅵ段、Ⅷ段，主瘤大小为13 cm×11 cm×9 cm,子灶最大的4 cm×3 cm×3 cm。其余3例病人肿瘤均在肝右叶，大小分别为16 cm×12 cm，14 cm×10 cm，15 cm×13 cm；4例病人肝功能评级：Child -Pugh分级3例A级，1例B级,经治疗后转为A级。

1.2 手术方法手术主要分两个阶段进行，第1阶段手术时，腹腔镜下右半肝实质离断加右门静脉结扎术：镜下切除胆囊，解剖第一肝门，分离并结扎门静脉右支，Ligasure血管结扎系统从廉状韧带旁离断肝脏，阻断病肝营养，将好肝与病肝分开,以诱导预留肝脏快速生长，创面止血，反复检查肝断面后留置止血材料，放置引流管。第2阶段手术，术前复查CT观察拟肝切除后的残肝有无新的肿瘤以及肝再生的情况，原丘卡孔建立镜孔及各操作孔。腹腔镜下探查，分离粘连，完整切除肿瘤及右半肝并装入标本袋于耻骨上横切口取出。冲洗腹腔，右膈下放置腹腔引流管，完成手术。

1.3 结果本组4例病人第1阶段手术时间平均155 mim,术中出血量平均240 mL,均未输血，术后12 d剩余肝脏体积均达到标准肝脏体积的40%以上，符合安全切除标准；第2阶段手术时间平均137 mim，术中出血量平均210 mL，均未输血，术后病理结果为巨大肝细胞癌，随访病人一般情况良好，B超检查未见肝脏占位性病变和腹腔积液，肝功能、凝血功能和甲胎蛋白(AFP)均正常。

2 手术护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 病人心理护理全腹腔镜联合ALPPS术是一种新的手术方式，病人在面对癌症和短期内两次手术创伤的打击，容易产生恐惧和悲观情绪[5]。术前1 d巡回护士访视时联合麻醉医生和管床医生一起就手术方式、麻醉注意事项、手术室的环境以及手术过程等向病人做详细的介绍，同时了解病人的手术需求，指导家属给予病人有效的心理支持，增强其对手术治疗的信心。

2.1.2 手术物品准备除了常规的器械、敷料、腹腔镜设备外，需要准备特殊的器械，如镜下直线切割闭合器(EC60A)、Hem-o-lock钳和夹、12 mm一次性丘卡(Trocar)2个、5 mm一次性丘卡1个、10 mm一次性丘卡1个、标本取物袋、超声刀、Ligasure血管结扎系统、单双极电凝、4-0 Prolene线、阻断带、止血材料、可吸收生物夹、肝针、腔镜肝脏拉钩、术中B超、血管夹、纤维胆道镜等。

2.1.3 3D软件评估预留残肝(future liver remnant，FLR)体积 FLR体积测量是目前肝切除术安全评估的一个可靠指标，尽管FLR体积和肝功能不总是完全一致[6]，但术前正确评估FLR体积至关重要。基于CT数据进行的3D重建除了能够准确地测量FLR体积，还能准确地反映肝脏脉管结构与肝肿瘤的空间关系，对于围术期手术安全评估有着重要的意义[7]。我院手术团队术前联合放射科等科室重建了病人的3D肝脏模型，准确测量肝脏的体积，专家们全面评估，同时合理设计切除的范围，多次对FLR体积进行精确的计算和评估。对肝功能不良的病人，积极进行护肝治疗，指导病人加强休息，给予高蛋白饮食，必要时输注白蛋白，以改善功能，安全手术。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合

2.2.1.1 充分的术前评估该术式为新开展的手术，病人肝脏肿瘤巨大，手术复杂，为确保手术的成功，巡回护士除参加医生的术前讨论之外，还应详细地掌握整个手术过程以及术中可能发生的情况，了解病情和各项阳性指标，做好充分的术前准备。①评估病人的血液系统，如血红蛋白、血小板和出凝血时间，根据医嘱，准备好血小板、凝血因子、血浆等血制品和各种止血材料。②评估各种抢救设施：腹腔镜下实施ALPPS手术难度极大，对医生的腹腔镜技术以及专科护士熟练的配合有着极高的要求，术中稍有不慎极易损伤重要的血管引起术中大出血。因此，巡回护士术前应检查各种仪器设备以及抢救设施，保证其处于完好状态，同时备好开腹器械以便于紧急状况下中转开腹。本组病人无中转开腹。

2.2.1.2 体位的安全管理病人平卧，呈头高脚低位，两腿分开(呈大字位)，右侧抬高30°～45°。术中根据手术的需要会随时调整和变换手术体位，为防止右倾和头高位病人下滑，可在右侧和足底增加保护挡板，骨盆和四肢增加约束带保护。每次体位变化时，巡回护士认真检查体位的摆放情况，随时观察和调整，在充分满足手术需求的情况下避免相关体位并发症的发生。

2.2.1.3 下肢静脉血栓的预防病人手术时间长，手术体位的长时间变化、气腹压迫使下腔静脉血流速度减慢，下肢静脉回流受阻，股静脉压力增高是下肢静脉血栓形成的主要原因[8]。我们在上肢建立下肢静脉通路，病人双下肢用弹力袜或者用弹力绷带缠绕，术中随时观察末梢血液循环。

2.2.1.4 CO2气体栓塞的预防 CO2气栓是腹腔镜肝切除时最大的致死原因[9]。一般发生在肝静脉损伤时，高压的CO2气体随肝静脉大量进入心脏所引起。由于肝静脉直接与下腔静脉相连，肝静脉的负压加上腹腔镜手术时的气腹正压，在第2次手术腹腔镜肝切除时容易出现CO2气体栓塞。巡回护士术中严密观察病人的生命体征、氧分压和二氧化碳分压，在手术者解剖肝静脉时高度警惕，如果病人血压突然急剧下降、发绀和苍白，怀疑有CO2气体栓塞时，立即报告医生。一旦确定，马上暂停手术，关闭进气，解除气腹。将病人变换为左侧卧位，配合医生进行中心静脉导管抽吸或右心穿刺将气泡抽出，给予碳酸氢钠、麻黄碱等急救药[10]。

2.2.1.5 腹腔积液量的观察和护理我国大部分肝癌病人都有不同程度的肝硬化，由于门静脉右支结扎后门静脉系统的压力急剧增加，同时手术诱发肝功能不全，病人出现低蛋白血症、腹腔积液[11]。术中巡回护士准备双路吸引装置，并保证吸引器畅通，在医生大量放腹腔积液时观察记录腹腔积液量、性质以及生命体征，及时调节输液速度，输入胶体溶液，补充血容量。

2.2.1.6 三阶段多方式综合保温措施肝癌病人由于肝功能都有一定程度的受损，凝血功能障碍，血小板降低；同时加上术中低温可使血小板功能降低，降低凝血酶的活性，激活纤溶系统，严重的低体温可致弥散性血管内凝血的发生，增加术中失血量和对同种输血的需求[12]。冯雷等[13]认为：非保温组病人术毕凝血酶时间较保温组延长7.5 s±0.9 s，血小板计数、纤维蛋白原均低于保温组。因此，术中体温的管理显得更加重要。我们采用诱导前体温预处理、术中体温维护、术后继续保温三阶段多方式综合保温措施[14]。病人入室前预先打开茧对流变暖系统(包含了水煤浆4000对流变暖机、一次性和可重用的茧变暖毯子，是一个电源供电、微处理机控制设备，它提供了一个连续流动的温度控制的空气通过软管变暖的毯子。)对床单位进行预加温，同时调节室温到26 ℃；术中使用呼吸道热交换器防止温度从呼吸道丢失，将对茧对流变暖系统调至38 ℃～39 ℃加温维持，头颈及四肢用保暖垫包裹，其上覆盖无菌巾。将输入液体加温至36.5 ℃～37.0 ℃后再输入，腹腔冲洗液预先用恒温箱加温到40 ℃～42 ℃，冲洗时注意在腔内停留3 min，以便于热量能够充分地传递给腹腔；手术结束前30 min将手术病人术后转运床上预热充气保温毯，调节温度至38 ℃，手术完毕将病人移到转运床上，盖好暖棉被，特别注意头颈部的保暖，送病人回病房。

2.2.2 器械护士配合

2.2.2.1 在第1阶段手术：腹腔镜下右半肝实质离断加右门静脉结扎术的护理配合 ①全身麻醉下建立人工气腹。递10 mm一次性丘卡在脐右侧建立镜孔，12 mm一次性丘卡和5 mm一次性丘卡在镜孔的两侧建立主操作孔、助手操作孔以及辅助操作孔，四孔排列成反“L”型。②切除胆囊，结扎门静脉右支。完全腹腔镜下探查辅助术中超声能更清楚地掌握肿瘤肝外转移的情况，常规切除胆囊后，递肝门阻断带置于肝十二指肠韧带下，解剖第一肝门，分离出右肝蒂并悬吊丝线做标记，剪开右侧肝蒂Glisson鞘，分离并单独结扎门静脉右前支及右后支，保留门静脉左支。③建立肝后隧道。超声刀离断廉状韧带，解剖第二肝门，打通肝后隧道，递肝脏束带悬吊肝脏。④离断肝脏组织。递血管夹暂时阻断肝右动脉，等到右半肝缺血，与左半肝形成明显的缺血线后标记预切线。递Ligasure沿肝脏正中裂离断肝实质，用Hem-o-lock夹夹闭并离断管道结构，用4-0 Prolene线缝合肝脏断面，利用绕肝带提拉完全离断肝实质。⑤检查创面、止血。术中纤维胆道镜检查肝脏创面无胆漏，递分离钳夹持细方纱条放入腹腔，蘸干肝脏创面的水分及血液，反复检查断面无渗血后表面喷撒止血胶，在肝断面和肝后各放置血浆引流管1根。

2.2.2.2 第2阶段手术的护理配合第1阶段手术结束后的10 d～14 d行右半肝切除术。①病人体位同第1阶段手术，使用第1阶段手术的腹壁小孔进行腹腔镜操作。腹腔镜下探查，分离粘连，术中用1%的活力碘擦拭镜头，防止雾影响镜头的清晰度。②找寻第1次手术标记的右肝蒂悬吊线，递镜下切割缝合器(EC60A)离断右肝蒂并缝合加固；沿下腔静脉右前壁离断肝短静脉，EC60A直接离断肝右静脉。③递超声刀离断右半肝周围韧带，手术完整切除肿瘤及右半肝并装入大号标本袋于耻骨上横切口取出。④连接冲洗管冲洗腹腔，冲洗完毕，检查无出血后拔出腹腔镜。开放各套管阀门排出腹腔内CO2，右膈下放置腹腔引流管。清点器械、敷料、缝针等数目无误后递可吸收缝线逐层缝合切口。

3 小结

ALPPS是一种非常新的外科技术，为无法切除的肝脏肿瘤病人提高了新的希望，让之前只能选择肝移植的病人多了一种手术选择。其手术的原理是通过调整改变肝脏血流，促进正常肝组织再生，最大限度地切除肝脏肿瘤。经典的ALPPS采用开腹的手术方式，而本组4例病人2阶段手术均在全腹腔镜下完成。相对于开腹术式具有腹腔损伤小、粘连轻、恢复快、并发症发生率低且病人术后生活质量较高的特点，同时腹腔镜下视野更加清楚，利于对解剖结构的辨认等优势。但是腹腔镜操作相比开腹难度更大、出血难控制；医生缺乏手感，肿瘤巨大，操作空间狭小；二期手术存在粘连水肿，增加了腹腔镜下操作难度。因此，手术团队精准的肝切技术、充分的术前评估和完善准备、娴熟的手术配合和严密的术中动态观察是保证手术成功的关键。

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(本文编辑李亚琴)