颅内动脉瘤破裂患者介入治疗并发症的护理研究进展

王楚楚 汤 云

颅内动脉瘤破裂患者介入治疗并发症的护理研究进展

王楚楚 汤 云

颅内动脉瘤是一种以脑血管局部瘤样突起为表现的脑血管疾病，其最大的危险是易破裂出血[1]。颅内动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的发病原因，其病死率及致残率均较高。有资料显示[2]，颅内动脉瘤发生破裂的概率是81%，是神经外科常见的急危重症之一，给患者及家庭造成了巨大的经济损失和精神负担，严重影响了患者的生活质量。因此尽快对破裂动脉瘤进行治疗显得尤为重要。随着血管内介入技术的发展和栓塞材料的不断改良，颅内动脉瘤在全脑血管造影(DSA)下经股动脉行弹簧圈栓塞术的治疗效果已逐步得到临床医学的肯定，再加上其侵袭性小、术后反应轻、感染机会少、痛苦小等优点，被越来越多的患者和家属接受[3]。但是介入治疗并发症时有发生，且直接影响了患者的预后[4]。因此临床护士应充分认识到引起并发症的危险因素，在患者住院期间积极做好围手术期护理，从而可以有效降低并发症的发生率，减少患者的痛苦，促进患者康复。颅内动脉瘤破裂患者介入治疗常见并发症有六类：(1)脑血管痉挛。(2)颅内再出血。(3)血栓形成。(4)穿刺部位血肿。(5)肺部并发症。(6)神经功能障碍。本文就上述并发症的发生原因及其预防护理措施作一综述，旨在对临床护士护理和管理此类患者时提供参考。

1 常见并发症的成因分析及护理

1.1 脑血管痉挛 是介入治疗术最常见的并发症之一[5]。SAH后血管痉挛发生率为50%～70%，致残率和致死率为23%[6]。临床表现为一过性神经功能障碍，如意识障碍、失语、头痛、肌力下降或瘫痪等。注意一些特别症状：前交通动脉瘤初期可有双下肢麻木和精神症状；大脑中动脉瘤可有上肢及颜面麻木，优势半球侧可有失语症状[7]。

1.1.1 原因 一是颅内动脉瘤破裂后，由于颅内压力急剧升高，使动脉瘤壁内外的压力差突然降低，载瘤动脉突然减压引起反射性急性血管痉挛；二是SAH释放出强大的致痉挛物质如血红蛋白及其降解产物，通过自由基反应改变了血管周围神经的平衡，从而导致脑血管痉挛；三是其发生与栓塞材料反复刺激脑血管壁和患者精神高度紧张有关。

1.1.2 预防及护理 手术中应及时清除颅内的积血，提高穿刺技术，保证置管的顺利，减少栓塞材料对患者血管内壁的刺激。钙通道阻滞剂是目前最常用的预防脑血管痉挛的药物，临床效果最好的是尼莫地平，静脉应用的效果优于口服，持续微泵注射可以维持有效的血液浓度，应及时观察药物的入量，确保药液匀速进入体内[8]。若患者体重低于70 kg或者血压不稳定，尼莫地平开始2 h以2.5 ml/h微泵注入，如血压无明显下降，增加至5ml/h微泵持续静脉泵入，持续10～14 d后改用尼莫地平片60 mg口服，连续使用7～14 d[9]。该药在使用中应密切监测患者有无头晕、眼花、头痛、恶心、呕吐、皮疹、面部潮红、心率加快和血压下降等，若血压下降明显，应减量或暂停使用，收缩压低于100 mmHg须慎用。注意观察患者的意识、瞳孔、肌力和生命体征的变化，同时控制血压在正常的范围内或稍高于基础血压，对于平衡颅内压，防止脑血管痉挛有重要的意义。

1.2 再出血 是颅内动脉瘤介入治疗术后最严重的并发症[10]。最新国外资料显示[11]，动脉瘤再出血率高达17%，临床表现：突然剧烈头痛、呕吐、意识障碍加深、脑膜刺激征加重，严重者因颅内压急剧增高而引发枕骨大孔疝导致的呼吸骤停。

1.2.1 原因 一是在出血后的2周内，由于正常的纤溶系统可使血块溶解，是再出血的高危时期；二是由于术中导管、导丝或弹簧圈对血管壁的反复刺激所致。

1.2.2 预防及护理 首先要做好患者及其家属的心理护理，使其了解相关专业知识，保持良好的心理状态，进食易消化、低盐、低脂饮食，勿感冒，避免剧烈咳嗽和用力排便，绝对卧床休息，并安置于光线柔和的病房里，避免各种不良因素的刺激，加强看护等再出血的诱发因素。其次密切监测血压，如血压较高时，遵医嘱使用降血压药如尼卡地平等，通常降低10%～20%即可，高血压患者可降到动脉收缩压的30%～50%[12]，将血压控制在预期水平。观察解痉镇静药的疗效。对于躁动的患者应分析原因给予对症处理。

1.3 血栓形成 是介入治疗中的常见并发症，尤其见于弹簧圈栓塞术后的患者。临床表现为：一侧肢体的麻木无力、足背动脉搏动减弱或消失、肢体远端皮肤温度降低，甚至偏瘫、失语和意识障碍[13]。

1.3.1 原因 包括血液高凝状态，弹簧圈解脱过程中红细胞被吸附致血小板聚集，弹簧圈突出至载瘤动脉导致血凝块脱落，脑动脉硬化粥样斑块脱落等[14]。

1.3.2 预防及护理 预防是重点，加压液体滴注和足量抗凝是非常重要的一个环节，要求临床医师提高栓塞技术，缩短操作的时间[15]。出血倾向是抗凝药物使用中最主要的不良反应，应注意观察有无皮肤瘀斑、鼻衄、牙龈出血、注射针眼出血、黑便、血尿等情况发生。术后应密切监测患者的意识、瞳孔和生命体征的变化，警惕有无肌力的改变、偏瘫或失语，发现异常及时处理。同时还应观察双下肢的皮肤温度、颜色、感觉功能有无异常以及足背动脉的搏动情况，如发现下肢疼痛、麻木、皮肤温度下降或搏动减弱，高度怀疑是下肢血栓栓塞，立即通知医师处理，观察抗凝药物的效果。鼓励患者多饮水，降低血液的黏稠度。

1.4 穿刺部位血肿 是介入治疗最常见的并发症，局部血肿多发生在术后6 h内[16]，临床表现为：穿刺部位青紫、瘀斑、出血或血肿。

1.4.1 原因 一是患者原有动脉硬化史、血管弹性差、血压过高、凝血障碍。二是肝素量使用过大或出现操作中血管损伤。三是穿刺处按压方法不恰当，按压时间不够，术后穿刺侧肢体活动频繁或未严格制动等造成的[17]。

1.4.2 预防及护理 手术结束穿刺部位按压20～30 min后加压包扎，绝对卧床24 h，穿刺侧下肢伸直制动12 h[18]，翻身或搬动患者时髋关节应处于伸直位，意识障碍的患者穿刺侧下肢给予约束带固定，清醒患者嘱右下肢制动，密切观察穿刺部位敷料情况，有无皮肤发绀、渗血、肿胀或血肿，观察穿刺侧下肢皮肤温度和足背动脉搏动等情况，注意加压包扎的松紧度。如出现小血肿压迫时间可适当延长，对于较大的血肿早期冷敷，后期可热疗或理疗。若无异常变化，一般手术后24 h解除压迫。

1.5 肺部并发症 是SAH后因内科疾病死亡的主要原因。多发生于SAH后分级不良的患者。以肺部感染最为多见，且有肺部并发症的SAH患者有更高的症状性血管痉挛的发生率[19]。临床表现为：意识障碍加重、缺氧、高碳酸血症、呼吸节律不规则、呼吸道分泌物增多、发热等。虽然此类疾病是血管内治疗，但在临床护理的过程中，应注意肺部感染的预防，以避免不良预后。

1.5.1 原因 大部分为Hunt-Hess分级Ⅳ级和几乎所有属Ⅴ级的患者因病情需要进行气管内插管和机械辅助呼吸。在机械通气患者治疗中常见并发症为呼吸机相关性肺炎(VAP)，是严重性医院获得性肺炎类型[20]。

1.5.2 预防及护理 保持病室内空气流通，严格无菌操作，做好消毒隔离工作。及时给予肠内营养摄入，避免出现误吸，有资料显示[21]，咽喉部误吸和反流造成咽喉部细菌定植，是肺部感染最主要的发病因素，护理该类患者应抬高床头30°～45°，能够避免口咽部产生的分泌物进入下呼吸道，并减少胃液的反流，可有效预防VAP。加强呼吸道的护理，做好气道的湿化和温化工作，保持呼吸道的通畅。每周更换呼吸机管道1次，另遇可见污染时应随时更换[22]。根据药物敏感实验结果合理使用抗生素，减少耐药菌的发生。

1.6 神经功能障碍 临床表现为：胸闷、头晕、面色苍白、四肢冰冷、烦躁不安、谵忘等精神症状，肢体肌力下降或偏瘫、感觉障碍、失语以及患侧瞳孔上眼睑下垂、散大和对光反射迟钝或消失等功能障碍。

1.6.1 原因 拔管时患者精神高度紧张，对疼痛刺激敏感；术后压迫血管过重，制动肢体时间过长，栓塞材料对动脉血管的刺激及患者补液量不足致血液浓缩。

1.6.2 预防及护理 密切监测病情，发现异常及时通知医师给予对症处理。加强翻身，翻身时保证穿刺侧肢体呈一直线避免弯曲，每30 min观察穿刺点加压包扎情况，注意末梢皮肤温度和感觉变化，尽早予以肢体功能锻炼，术后3 d在生命体征稳定的条件下，协助患者伸掌、屈肘，保持患肢功能位，术后7 d指导并协助患者加大运动力度[23]。对于语言功能障碍者加强沟通交流的训练，做好患者的心理护理，缓解其紧张焦虑情绪，帮助其建立战胜疾病的信心。

2 讨 论

动脉瘤微创技术的发展，为破裂动脉瘤的治疗开辟了新的介入治疗方法，介入手术治疗虽然起着主导作用，但围手术期的护理有着不可低估的作用[24]。为了更好地配合治疗做好护理工作，首先要对介入治疗过程和可能发生的并发症有充分的认识，只有这样才能做到在患者的围手术期治疗中进行预见性的护理，防患于未然。由于危重患者的原发病不同，临床治疗效果存在差异，这就要求临床护士实时采取针对性的护理，治疗前全面评估患者的情况，给予正确的护理干预措施，加强术前护理，减少再次出血几率，为手术治疗争取时间。术中选择合适的介入材料，熟练操作，动作轻柔，术后严密监测病情，采取恰当的护理措施，是保证治疗效果和减少并发症的关键。对于危重患者来说，原发病的治疗和护理同样重要。加强恢复期患者的心理护理、健康宣教和神经功能的锻炼，以期最大限度地提高患者的生活质量。

[1] 高淑丽.颅内动脉瘤造影后行弹簧圈栓塞术27例围手术期护理[J].齐鲁护理杂志,2015,21(4):95-97.

[2] 梁爱军.老年颅内动脉瘤破裂出血的危险因素[J].中国老年学杂志,2014，34(20):5739-5740..

[3] 王如荣.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤术中并发症的预防护理[J].中国实用神经疾病杂志,2015,18(19):142.

[4] 焦春莲,李 姗,薛 艳.颅内动脉瘤患者介入治疗术后的相关并发症及其护理[J].中国医药指南,2012，10(36):612-614.

[5] 宋玉荣,易汉娥.颅内动脉瘤介入治疗的围手术期护理[J].中国临床神经外科杂志,2013,18(3)182-184．

[6] Cho SY, Lee DH, Shin HS, et al. The efficacy and safety of acupuncture for cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials, 2015(16):68.

[7] 张海英，沈梅芬.破裂动脉瘤术后病人脑血管痉挛的集束化护理[J]. 护士进修杂志,2013,28(4):322-324.

[8] 张菊华.高分级颅内动脉瘤破裂早期介入治疗的围术期护理[J].护理学杂志,2013,28(18):43-44.

[9] 卢斌华. 破裂动脉瘤栓塞术后并发脑血管痉挛的预见性护理[J]. 护理学杂志，2013，28(15)36-37.

[10]袁 萍,程佩杉,黄春娟,等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤围术期护理[J].护理实践与研究,2011,8(4):48-49.

[11]Lantigua H, Ortega-Gutierrez S, Schmidt JM,et al.Subarachnoid hemorrhage:who dies,and why[J].Crit Care,2015,19(1):309.

[12]应彩羽,陈琴蓝.143例复杂性颅内动脉瘤患者行载瘤动脉闭塞术的护理配合[J].中华护理杂志,2013,48(9):782-784.

[13]丁亚男,刘 芳,马 静.Angio-Seal血管封堵器应用于颅内动脉瘤介入治疗的护理[J].护士进修杂志,2012,27(20):1918-1920.

[14]Danière F, Gascou G,Menjot de champfleur N,et al.Complications and follow up of subarachnoid hemorrhages[J].Diagn Interv Imaging,2015,96(7-8):677-686.

[15]宋 川，田 红，张玉波，等.颅内动脉瘤介入治疗的并发症及处理分析[J].中国现代医药杂志,2012,14(5)：37-39．

[16]万付梅.电解可脱性弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤38例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17(20):50-51.

[17]刘晓月,王玉芹,郑 雯,等.颅内动脉瘤介入治疗术后常见并发症的观察及护理[J].承德医学院学报,2016,33(3):230-232.

[18]章 雁,章春梅,罗维嘉.颅内动脉瘤破裂栓塞治疗后并发症的观察与护理[J]. 护理与康复,2014,13(7):675-677.

[19]陈凡帆,全 伟,张 昊,等.破裂颅内动脉瘤患者介入治疗后早期预后的相关危险因素[J].实用医学杂志,2012,28(14):2390-2392.

[20]Lim KP，Kuo SW, Ko WJ,et al.Efficacy of ventilator-associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center[J].Microbiology Infect,2015,48(3):316-321．

[21]佘秋群,龙虎成,田 艳.ICU患者预防呼吸机相关性肺炎循征护理的效果研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(4)854-856．

[22]何琴慧，吴晓英.ICU护士对预防呼吸机相关性肺炎集束干预策略认知状况调查[J].医学信息，2015,28(41):267-268.

[23]何 瑛，王庆华，许秀芳，等.介入治疗急症脑动脉瘤破裂出血的护理体会[J].介入放射学杂志,2013,22(7)：602-604．

[24]辛桂华.蛛网膜下腔出血伴颅内动脉瘤介入治疗的护理效果分析[J].中国实用医药,2014,9(1)216.

(本文编辑 冯晓倩)

241001 芜湖市 皖南医学院弋矶山医院神经外科ICU

王楚楚:女，本科，护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.009

2017-04-27)