三维超声及抗苗勒氏管激素评价卵巢储备功能的应用进展

向小蔚，胡兵，赵云

（三峡大学仁和医院超声科，湖北宜昌443001）

三维超声及抗苗勒氏管激素评价卵巢储备功能的应用进展

向小蔚，胡兵，赵云

（三峡大学仁和医院超声科，湖北宜昌443001）

卵巢储备功能是卵巢皮质区卵泡的生长、发育及形成可受精的卵母细胞的能力，卵巢储备功能下降（DOR）可能会导致卵巢早衰(POF)。卵巢早衰给女性的身心健康带来了很大的影响，其发病率近年来呈逐年上升及年轻化趋势，且确诊周期长，早期诊断困难。而早期发现卵巢衰竭倾向，及时进行治疗，可延缓甚至逆转POF。目前，卵巢储备功能评价有多种方法，现就三维超声及抗苗勒氏管激素(AMH)评价卵巢储备功能研究进展在DOR及POF诊断中的应用做如下综述。

抗苗勒氏管激素；三维能量多普勒；卵巢储备功能

卵巢储备功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)是指卵巢内存留的窦卵泡的数量减少和卵母细胞的质量下降，卵巢产生卵子能力减弱，从而导致女性生育能力降低。DOR得不到及时治疗将进一步演变为卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)，POF主要表现为血清中促性腺激素(Gn)水平上升和雌二醇(E2)水平下降，并出现不同程度的低雌激素症状，如多汗、潮热、面部潮红、性欲低下等[1]。伴随DOR甚至POF的出现，患者生育能力的下降、性激素的改变、月经的变化以及伴随其产生的一系列心理、生理症状，对其身心健康造成了极大的影响[2]。近年来POF的发病率呈逐年上升及年轻化趋势，有统计表明其发病率在＜20岁女性中占1/10 000，＜30岁女性中占1/1000，＜40岁女性中占1/100[3]。DOR临床表现复杂多样，早期诊断困难，而POF的确诊有时甚至需达5年之久。若对于DOR或POF患者，相关检测能够做到早发现，提前给予干预措施，达到早治疗的目的，最大程度延缓卵巢早衰的继续发展[4]，将对患者的健康及其生活起着极大的积极作用。

1 AMH检测对DOR或POF的诊断意义

临床上对于卵巢储备功能的评价有多种预测指标和方法，其中与其相关的激素是常采用的比较直观的证据，目前临床上诊断POF常常采用以下标准：①40岁前出现4个月以上的闭经；②卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，FSH)＞40 U/L，2次及以上检查(两次检查间隔时间1个月以上)，血清雌二醇(estradiol，E2)水平＜73.2 pmol/L[5]。

雌二醇(E2)来源于颗粒细胞，主要由生长卵泡产生，其水平随着卵泡的生长逐渐上升；血清FSH是由垂体通过下丘脑促性腺激素释放激素的作用分泌，窦卵泡在FSH正反馈作用下分泌E2，FSH同时又受到E2的负反馈调控作用。由于E2及FSH易受月经周期及各种激素药物等因素影响，波动性较大，因此采用E2及FSH预测卵巢储备功能的价值也存在着一定的局限性。

近年来的诸多研究将抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)作为评价卵巢储备能力的一个新的指标，并取得较好的研究成果，其认为AMH能够直接反映原始卵泡的储备，与E2、FSH等血清指标相比，AMH在月经周期中波动较小，可持续稳定地反映卵泡的耗竭情况。AMH属于转化生长因子β超家族的一员，在女性中仅由卵巢分泌，参与卵泡发育的过程，其主要表现为抑制卵泡的募集和降低卵泡对FSH的反应性。有学者研究发现，从孕晚期开始AMH即由胎儿卵巢颗粒细胞分泌，与年龄呈现正相关变化，直至青春期达到平台期，到25岁以后与年龄呈负相关，直至绝经前检测不到[6]。有统计数据表明DOR患者的血清AMH值明显比正常女性低[7]，同时，AMH不受下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节[8]，因而AMH评价卵巢功能下降的特异性凸现出来。La Marca等[9]及Tsepelidis等[10]的一系列研究表明，AMH在整个月经周期变化范围极小，激素水平保持相对稳定，与有无规律排卵无明显关系，这也意味着临床上可以不受时间限制，在任一时期均可对患者进行血采集检测血清AMH值；而Fanchin等[11]研究发现，在月经第3天，血AMH平均值为1.39(0.74～6.40)μg/L，AMH与FSH、LH、E2相比，其表现出与窦卵泡数的相关性更强。因此血清AMH值被认为是最能够准确评价女性卵巢储备功能的血清检测学的可靠、敏感的指标之一[12-14]。

2 三维超声检查技术在DOR或POF中的应用

近年来，除了通过血清学指标评价卵巢储备功能外，三维多普勒超声结合虚拟计算机辅助分析技术不仅能检测窦卵泡数目，还能自动计算卵巢的血管指数、血流指数以及血管血流指数等相关参数，可以更敏感、更准确地评价卵巢储备功能的变化和预测卵巢储备功能下降。

2.1 窦卵泡计数和卵巢体积的测量窦卵泡(antral follicle)是成熟卵泡的前体，可通过超声影像来进行观察，窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)是在阴道超声下检测直径约2～9 mm的窦卵泡的数目，能够反映卵池中存留的卵泡数，早卵泡期AFC与患者年龄、血清FSH存在密切关系，卵巢储备功能下降的患者卵巢皮质会逐渐变薄，而间质部则发生纤维化，AFC随之下降，卵巢体积(ovarianvolume，OV)也开始变小。何淑明等[15]的研究发现：育龄期妇女OV及AFC的减少为评估卵巢储备功能的敏感指标。由于卵巢体积在个体间的差异性，卵巢原始卵泡减少和AFC下降都能导致OV的缩小，但OV与卵子的质量高低并没有明显的相关性[16]。如果患者血清FSH和E2值均在正常范围内，但OV缩小，也说明卵巢储备功能已经在下降[17]。在实际检查操作过程中，对于受检者的OV、AFC等数据的收集和评估过程，检测者若采用二维超声方式则受主观因素影响比较大，被检者卵巢声窗的不同、检测者操作手法及测量误差、肉眼观测和人工选择的个体差异等都会降低所获得的测量数据的准确性，因此采用三维多普勒超声则可以使主观因素影响最小化，极大的提高了数据的可靠性和结果的准确性。三维多普勒超声技术以三维立体的方式为检测者展现了卵巢的空间结构及其血流灌注状态，超声的空间显像能力得到了拓展，使得医生通过3D成像技术多角度的观察卵巢[18]，因此给检查者提供了比二维超声图像更丰富的诊断信息[19]。随着三维成像技术的发展以及自动容积估算软件的问世，使机器能够自动扫查、识别、生成数据，目前已有超声检查设备利用三维超声能够自动测量卵泡大小，并且用不同的颜色标记，使卵泡测量更加客观，便于识别不同切面下的同一卵泡，从而更精确的计数卵泡和评估卵泡大小[20]。二维超声测量卵巢的体积时必须要将卵巢最大切面显示出来，应用椭圆公式计算所获得的数据估测卵巢的体积，这种方式很大程度降低了数据的可靠性和结果的准确性，应用三维多普勒超声检测卵巢的体积时，只需要检测者提供被检者的优质卵巢声像图，应用4Dview软件进行后处理，卵巢的体积则被自动计算出来，这种方法比二维超声的计算更为精准，大大降低了误差率。Fenning等[21]也认为利用三维超声所获得的卵巢体积和实际误差最小，其准确性明显高于二维超声。三维多普勒超声能够将获得的所有数据储存入仪器硬盘内，当患者结束检查后可以再提取出来进行再分析，这不仅节约了患者就诊检查的时间，而且提高了结果的精确性，有数据表明其测量误差率从二维超声的22%减少到了7%[22]，同时相比于其他检查成像方法，三维超声更便宜、便捷，没有辐射的风险或对人体造成潜在肾毒性[23]。

2.2 卵巢基质血流参数应用三维能量多普勒超声评价卵巢储备功能，能够较准确显示卵巢组织中的血管分布、密度及血流灌注情况[24]，该技术操作便捷，很少受到角度依赖的影响，具有高度敏感性和易重复的优点，不仅缩短患者的就诊时间，而且为无创检查，容易被患者接纳和配合。多名学者研究认为卵巢形态学变化、卵巢储备功能以及卵巢血供(主要是卵巢动脉)之间有着紧密联系[25-26]，Kwee等[27]研究表明，卵巢动脉收缩期峰值流速PSV和彩色多普勒血流(PI、RI)可作为评价卵巢储备功能的敏感指标。但是由于卵巢解剖学特点，其间质血管分布多细小迂缓，在应用二维彩色多普勒时常显示星点状血流或探及不到血流信号，对于血流的检测难度较大，而三维彩色多普勒超声常具有血流的方向性，可以判断血流的方向，但受血管血流方向夹角等的影响，容易产生混叠效应，对低速血流速度同样不敏感，而造成对卵巢内血流信号的显示不佳，影响检查者的判断，在临床工作中受到一定的限制。三维能量多普勒超声可以发现微小血管及低速血流，是一种无创性血流定量分析的新技术，其血流成像很少受声束及血管血流方向夹角的影响。应用血管三维重建方法全面评估卵巢内血流灌注情况优势更为明显，提高了血流信号的敏感性和微细血管的检测效能，能够有助于检查者测量卵巢体积、监测窦卵泡数及观察卵巢血流灌注情况，从而对卵巢进行更细致精确的评估[28]。目前临床多利用以下三个参数进行定量评估观察卵巢内的血流灌注情况：血管化指数(vascularisation index，VI)是指卵巢单位体积内的血管数量，反映了卵巢内的血供丰富程度或者稀疏程度；血流指数(flow index，FI)是指三维扫描时间内通过卵巢内的血流信号平均强度，代表了扫描时间内红细胞密度和数量；血管化血流指数(vascularisation flow index，VFI)则是指卵巢内的血管及血流信号的整合，代表了血流灌注，以上参数通常应用三维能量多普勒直方图测量软件获取。当绝经后妇女采用激素替代治疗后，Pan等[29]应用三维能量多普勒超声发现VI、FI、VFI值在用激素替代治疗后明显增加，表明患者体内激素水平与卵巢血流灌注参数有一定的相关性。水旭娟等[30]绘制了VI、FI、VFI的ROC曲线，发现以上参数对卵巢储备功能有较高的特异性和敏感性，其中VI的特异度高达0.97。另外Makled等[31]研究发现：对照组、卵巢功能下降组、卵巢功能早衰组这三组的OV、VI、FI和VFI等参数之间具有明显差异，而且对照组＞卵巢功能下降组＞卵巢功能早衰组。因此，三维能量多普勒超声对评估卵巢储备功能具有较大的预测价值。

一直以来，临床评价卵巢储备功能的方法有很多，但每一种指标都存在着各自的局限性而不能单独准确的预测其功能，在临床诊断和治疗时医生和患者都可能产生困惑和疑虑，因此若能寻找多项指标之间的相关性，联合应用来评价卵巢储备功能以便获得更好的临床效果。杨思等[32]应用三维能量多普勒超声和Qlab量化软件，以对照组和POF组为研究对象，对卵巢功能进行定量测量，并检测患者同期血清E2、FSH的水平。结果显示：对照组AFC、OV、VI、VFI均高于POF组；POF组AFC、OV、VI、VFI与FSH水平呈负相关，而相应的超声指数与E2水平无相关性。在应用三维超声评价卵巢功能的同时进行激素的测定，多项指标的结合有利于及早诊断DOR，从而给予临床干预，保护卵巢功能。

3 展望

由于E2与FSH的波动较大，因此E2、FSH评价卵巢功能存在一定的局限性，AMH由于其周期内的稳定性以及不参与下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节，用AMH评价卵巢功能更加准确和方便。三维能量多普勒超声由于具有能够提供卵巢立体多层面的图像信息，且可以观察卵巢微细血流灌注情况等特点，提高了评价卵巢功能的可靠性。基于AMH及三维能量多普勒的优势，若能将二者结合，发现AMH和通过三维能量多普勒超声所获的卵巢基质血流参数(VI、FI和VFI)之间的相关性，对卵巢储备功能下降的患者的早期发现能够寻找到更经济、简单、可靠和灵敏的指标。

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Ovarian reserve function is the ability of follicle to grow,develop and form fertilized oocytes in ovarian cortex.Diminished ovarian reserve(DOR)may lead to premature ovarian failure(POF),which brought great impact on women's physical and mental health.POF,characterized by long diagnosis cycle and difficult early diagnosis,has a rising incidence year by year in recent years and show a trend of attacking younger patients.Early evaluation of ovarianfailure tendency and timely treatment help to delay or reverse premature ovarian failure.At present,the evaluation of ovarian reserve function has a variety of methods.This review would summarize the progress in ovarian reserve function monitoring by three-dimensional ultrasound and anti-mullerian hormone(AMH)for the diagnosis of DOR and POF.

Anti-mullerian hormone(AMH);Three-dimensional ultrasound;Ovarian reserve function

R711.75

A

1003—6350（2017）12—1997—04Progress in evaluation of ovarian reserve function by three-dimensional ultrasound and anti-mullerian hormone.XIANG Xiao-wei,HU Bing,ZHAO Yun.Department of Ultrasound,Renhe Hospital,China Three Gorges University,Yichang 443001,Hubei,CHINA

2016-09-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.034

胡兵。E-mail：Hubing32@163.com