二尖瓣反流的修复进展

杜国蕾综述刘学刚审校

（蚌埠医学院第一附属医院心脏外科，安徽蚌埠233000）

二尖瓣反流的修复进展

杜国蕾综述刘学刚审校

（蚌埠医学院第一附属医院心脏外科，安徽蚌埠233000）

二尖瓣病变在获得性成人心脏瓣膜病中居第二位。在发达国家，重度二尖瓣反流(MR)是最常见的临床表现形式。随着我国社会和工业化进程的发展，我国二尖瓣疾病中退行性变及功能性病例逐年增加。而退行性变和功能性MR是两个完全不同的疾病类型，需要提出不同的治疗方案。严重退行性MR的病程发展是不利的。然而，及时和有效的外科干预，退行性MR的远期治疗效果还是很理想的。相比之下，功能性MR修复预后的效果至今仍然没有统一的看法。本文就退行性和功能性MR的最佳治疗方案，包括当前手术和介入治疗进行综述。

二尖瓣反流；缘-缘修复法；MitraClip系统

在我国，二尖瓣膜病患者是心脏瓣膜外科最大的群体。在整个心脏瓣膜外科手术中，涉及二尖瓣手术(包括单纯二尖瓣病变为主和主动脉瓣合并二尖瓣病变)占有很大比重。二尖瓣病变的经典治疗还是置换为主，随着术后跟踪发现术后患者生存质量影响较大。而二尖瓣修复技术的应用则可以完整保留心脏自然结构以及达到最佳心功能储备的特点，其表现出群体手术风险低，近远期不良事件少，生存环境和质量最佳的优势，并逐渐成为二尖瓣膜疾病外科治疗的主流。

1 MR的现状

根据病理改变不同，重度二尖瓣反流(MR)可分为器质性(原发性)的MR和功能性(继发性)的MR。器质性的MR，主要由瓣叶或瓣下结构发生的解剖学变化导致的病理改变；而功能性的MR，则在心肌病或冠心病等疾病影响下，继发于左心室(LV)重塑和不协调的病理改变下发生瓣环的扩张和瓣下结构几何扭曲的结果(二尖瓣形态正常)。器质性和功能性MR的病理生理学、预后、诊断和治疗不同，我们将分别进行讨论。在工业化国家中，退行性二尖瓣(MV)病变是器质性MR最常见的病因，其发展结果是黏液变性或小叶纤维弹性组织的缺陷，最终导致MV脱垂。在发展中国家，由风湿性心脏疾病导致的器质性MR则较为普遍[1]。而先天性原因引起的器质性MR实属罕见。功能性MR使伴有扩张型心肌病患者的预后不佳[2]。缺血性MR是功能性MR的一个亚型，其左心室功能障碍由既往心肌梗死引起的。严重的MR病情变化是不利的，其病程发展会导致左心衰竭、肺动脉高血压、心房颤动(AF)、中风、甚至是死亡[3]。然而，退行性MR及时有效的治疗，对患者近远期预后起到至关重要的作用，在生活质量方面甚至可以和普通人群相当。对于功能性MR，手术治疗的结果不及退行性MR，其适应证和技术的选择目前还没有足够的证据来支持。

此外，在最近几年，各种用于MR的经皮治疗方法已经出现。目前，已被广泛采用的术式是缘-缘(EE)修复法，已经在大型和小型随机试验进行进一步研究。与此同时，众多的替代技术正在研发中。

2 心脏影像学评估

经食道超声检查(TEE)是认识MV解剖形态(瓣叶、瓣环和瓣下结构)必不可少的措施，同时还是对MR程度的基本评估，确定经手术或经皮MV修复最佳适应症的手段[4]。对于退行性MR患者，无论是瓣叶还是相关病变部位都应该确诊。对于无症状患者的治疗，目前治疗尚存争议。无症状的重症MR患者适用于修复治疗，而且术后愈合率很高，手术并发症很少。根据最新心脏瓣膜治疗指南，MR需要进行早期干预的指征：左心功能障碍—左室射血分数不超过60%、左心室收缩末期内径(LVESD)大于45 mm。如果左心功能尚佳，以下情况需要手术治疗：新发房颤、肺动脉高压(静息状态下大于50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，运动时大于60 mmHg)、严重左房扩张伴窦性心律(超声心动图左房容积指数大于60 mL/m2)[5-6]。另外，瓣环钙化的检测是一个极为重要的方面。而对于需外科治疗的继发性MR患者，左心室形态和功能，超声心动图参数均应符合MV几何空间构型改变。

TEE是手术室MV修复后检测瓣膜功能的最佳检测手段。此外，重要的是要确认经皮缘-缘修复的效果，其中EVERESTⅡ试验的解剖学标准是值得参考的。尽管某些解剖条件预测失败或不理想的治疗结果，经皮治疗是仍然是现在常见的治疗方案。

3 退行性MR的治疗

严重的退行性MR所出现的症状、年龄、AF、肺动脉高压、左心房或左心室扩张和低EF是预后不良的因素。目前对于原发性MR或者无症状MR的治疗，缺乏循证医学的证据。虽然β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂能症心脏衰竭患者症状，但是对于这些疾病应该及时外科干预。因为原发性MR能够保持多年无症状，所以大多会推迟干预，最近几年其治疗策略也被重新定义。现今在持久修复概率很高的情况下，国际指南推荐早期干预，特别是当可以通过经验丰富的医师团队进行手术。“早期修复”的目的是在左心房和左心室结构、功能改变之前纠正严重退化的MR，从而保证患者生命的生存质量。

3.1 手术治疗MV修复是治疗重度退化MR的首选术式，拥有超过MV置换的优势[7]。根据二尖瓣病变的类型和位置，其主要治疗目标(恢复瓣叶运动、完成充足的瓣叶接合、修复二尖瓣口稳定足够的二尖瓣口)主要通过使用多种分离和组合技术来实现(瓣叶切除、人工腱索植入、腱索转移、EE技术、使用瓣瓣环瓣环成形术)。如今，绝大多数退行性MR可以修复成功[8]。最近报道近10年评估90%以上的患者不需要重新手术，较20年前略有下降(80%)[9]。目前认为心脏许多解剖部位病变会限制其远期预后，尤其是前瓣或双叶瓣脱垂，大量黏液病变及环形钙化形成。而手术的结果与相关中心和外科医生的操作经验有直接关系。当采用早期成形的外科治疗，在心脏中心的住院死亡率小于1%，并且其主要并发症也是极少的。事实上，及时进行MV修复治疗的近远期预后是显著的，不仅提高了患者血流动力学，并且获得晚期生存质量[9]。

3.2 介入治疗并不是所有MV患者适用于二尖瓣修复，MitraClip系统(Abbott Vascular，Santa Clara，CA，USA)用于高风险或不能手术的严重患者，其使用范围广泛，在全世界范围内大约30 000例进行植入[10]。用这套设备经皮进行EE成形治疗退行性MR是安全的，其30 d死亡率及并发症(中风、出血、心包填塞)发生率较低，并且缩短短平均住院时间[11-13]。其一年生存率为80%，术后二尖瓣狭窄比较少见，而且支架脱落率为2%左右。急性手术成功率(中度或低于中度MR)超过80%～85%，并保持在1年和4年的随访。在EVEREST II研究中，279例中度至重度及重度MR被随机分配到MitraClip成形(Abbott Vascular,Santa Clara，CA，USA)或手术治疗(修复或更换)，进行MV手术与经导管EE成形效果比较[14]。其中绝大多数的患者属于退行性MR。随访1年后发现，与手术置换相比，20%经皮成形的患者残余MV出现率较高，需要手术矫正。据统计，4年后仍徘徊在25%左右。我们已经证实，与轻度MR相比，MitraClip植入后中度MR残漏与不规范的随诊有关，包括生存、症状缓解和MR复发。到目前为止，很好的疗效需在特定的条件下依靠导管二尖瓣修复技术来取得[15]。因此，Suri等[16]证明退行性MV二尖瓣成形后复发MR的患者与不良左室重塑有关。

4 功能性MR的治疗

药物治疗功能性MR有血管紧张素转化酶抑制剂、β-阻断剂、醛固酮拮抗剂。传导功能障碍在这些患者中较为常见，由于不同步心室收缩使症状恶化。因此，心脏再同步治疗的目的是在三个不同的方面：(1)房室；(2)室间；(3)室间隔。该疗法是通过起搏右心房起搏右心室(接近隔膜)，同时通过冠状窦起搏左心室实现，也称为双心室起搏。

4.1 手术治疗目前，对于功能性MR的最好手术方案没有一致意见[17]。目前，用一个小而刚性的环修复瓣叶接合和瓣膜的功能，对于继发性MR和左室功能差的患者是很适用的，这一方法被认为是二尖瓣修复标准治疗[18]。成形术后的不良反应在十年后得到验证，并且更明显的瓣叶连枷导致更严重的MR复发。为了提高MV成形术后的经久耐用性，瓣下结构修复技术已在小型，非随机和观察性研究进行了检验[19]。瓣下结构修复技术包括二级腱索切除术、后内侧乳头肌的主动脉-二尖瓣连续性缝合、梗死折叠术、乳头肌叠瓦状构造以及左室后恢复[20]。最新随机研究表示与缺血性原因导致的继发性MR进行腱索保留MV置换相比，限制性瓣膜成形术在LV收缩末期容积指数及1年死亡率方面并没有明显优势。然而，这个试验在死亡率和修复组中修复失败的术前预测不足。对于更合适的选择二尖瓣修复从中度至严重的患者，1年的随访发现在修复组复发MR患者为32.6%，而置换组为2.3%。随访观察时间延长到2年，在逆转左室重构或生存方面组间差异并无统计意义，中度至重度复发MR的患者修复组中为58.8%，而置换组中为3.8%[21]。由于复发MR患者中左室重构改善不明显，如此高的修复失败率对结果产生重大影响。如果成形术成功(无复发MR)，左室重塑程度较MV置换组高，则强调成功修复的获益度超过MV置换。因此，对于继发MR性患者与无修复故障预测者是否在MV修复中获益，这一点需进一步证实。此外，没有令人信服的研究证实，与药物治疗相比，MR和左室收缩功能障碍患者生存获益优势，这论证针对无症状的患者进行手术干预前的决策问题[22]。然而，在最近由杜克医学发表了大量回顾性研究，左心室功能障碍和显著MR患者的死亡率显示：对于重症MR患者，单独用药物治疗的死亡率较高。而单独MV手术治疗则有较高的生存率，我们推荐中度和严重的继发MR患者使用这些治疗方案[23]。

4.2 介入治疗目前治疗功能性MR所采用的是经导管技术EE修复的MitraClip系统[24-25]。在欧洲多中心对应用MitraClip系统注册的400名患者进行前瞻性、非随机研究表明：功能性MR和严重左心室功能不全的患者术后30 d死亡率为3%，而术后1年为17%，未见显著并发症(中风、复苏困难和心包填塞)[12-13]。在这个群体中显著性MR残漏定义为中度至重度或重度MR，在第一年进行性加重，并且存在20%以上的患者之中。关于临床疗效，虽然有一半的患者被检测出中度MR残漏，但是70%的患者在纽约心脏病学会(NYHA)Ⅰ类和Ⅱ类后的第一年，显示无论是心房还是心室都出现心肌重塑改善现象[26]。对于继发性MR经皮EE修复与手术之间的直接比较是困难，因为接受治疗策略的患者显著不同。Taramasso等[25]在非随机手术试验组报道，与经皮介入术相比手术的疗效较高。据统计，中度至重度及重度MR的手术后1年免手术率为94%，而经皮介入术术后1年免手术率为79%。与此相反，EVERESTⅡ的试验分析表明，这两种治疗方案具有等价性[14]。然而，在没有药物治疗的对照组，目前无法证明哪一治疗方案是否对生存产生积极的影响，我们需要随机研究解决这个问题。目前，三个大型随机试验机构将有助于理清继发性MR经导管设备治疗的未来效果，以及验证MR减少是否会改善长期预后。这三大机构分别是COAPT(伴随功能性二尖瓣返流的心力衰竭患者MitraClip经皮治疗的心血管预后评估)、RESHAPE-HF(显著功能性二尖瓣返流的心力衰竭患者MitraClip治疗的随机研究)和MITRA-FR(经皮MitraClip二尖瓣修复重症二尖瓣反流患者的多中心研究)。这些试验的初步结果将在2017年年底揭晓。

5 小结

当今对于重症退行性MR患者的标准治疗方案是MV的手术修复。为了确保术后较长的耐用性，修复手术应该在专门的心脏中心及时进行。对于继发性MR和扩张性心肌病患者，二尖瓣修复治疗具有更高的挑战性，且谨慎选择患者是至关重要的。超声心动图提示术后残漏或复发的MR患者，应建议予以置换。经皮介入治疗需在生理条件心脏不停跳且无需体外循环下进行MV修复或置换。除了经皮EE修复，经皮直接成形术再现成熟的手术技巧，呈现出良好的安全性和有效性。在不久的将来，先进的成像技术(三维超声心动图和心脏计算机断层扫描)将在MV修复方面起到更进一步的指导意义。

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Advances in the repair of mitral regurgitation.

DU Guo-lei,LIU Xue-gang.Department of Cardiac Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233000,Anhui,CHINA

Mitral valve disease is the second most common acquired valvular heart disease in adults.Severe mitral regurgitation(MR)is the most common clinical manifestation of mitral valve disease in the developed world.With the development of China's social and industrialization process,the degenerative changes and functional cases of mitral valve disease in China increased year by year.Degenerative and functional MR are completely different disease entities that pose specific decision-making problems,and different treatment options are needed.The disease development of severe degenerative MR is clearly unfavorable.However,timely and effective correction of degenerative MR is associated with a normalization of life expectancy.By contrast,the prognostic impact of the correction of functional MR is still debated and controversial.In this review,we discuss the optimal treatment of both degenerative and functional MR,taking into account current surgical and percutaneous options.

Mitral regurgitation(MR);Edge-to-edge procedure;MitraClip System

R542.5+1

A

1003—6350（2017）12—1994—04

2016-09-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.033

刘学刚。E-mail：bailang105101@163.com