护理临床学习环境的研究进展

许文丽，刘化侠，杨朝霞



护理临床学习环境的研究进展

许文丽，刘化侠，杨朝霞

介绍了护理临床学习环境的概念，阐述了临床学习环境对护生专业能力发展、专业认同、择业动机、关爱能力、临床实习表现的影响，对目前临床学习环境研究现状及评估工具进行了综述，以期提供更好的临床学习环境评估工具，促进护理临床教育的发展。

临床学习环境;专业能力发展；专业认同；择业动机；评估工具;研究现状

护理学是一门以实践为基础的综合性应用学科。临床实习是护理专业教育过程中的重要环节，护生通过实习，将理论知识、操作技能和态度情感等相结合，获得并促进个人专业价值观和态度的升华。在这个重要的学习阶段，临床学习环境(clinical learning environment,CLE)是学生能否顺利达到实习目标的重要影响因素[1]。McRobbie等[2]认为：临床学习环境可以影响护生的专业态度、护理知识水平、行为技能以及解决临床问题的能力等。当今医院护理人员配备不足、护士与病人比例不当以及医院病人数量的增加等使护生面临的临床环境越来越复杂，如何为护生提供一个理想的学习环境成为临床护理教育面临的一个问题。本研究对护理临床学习环境的概念、重要意义、研究现状及评估工具进行综述，旨在了解当前护理临床学习环境的现状及评估工具，促进护理教育的发展。

1 护理临床学习环境的概念

近几年来，护理临床学习环境的概念越来越受到关注,国内外学者对其概念的解释也不尽相同。朱闻溪[3]认为：临床学习环境是临床环境中影响学生学习效果的各种因素总和，包括临床服务对象、工作人员、学生、学习资源、教育机会等。杨国勇等[4]认为：临床实习环境是临床实习中各种外在因素，包括护生在内的实体，是多维度的并且可测量的。裴艳等[5]认为：临床实习环境一方面体现在病区的硬件设施、配套环境、可供实习的病例资源等；另一方面则体现为师资水平、教学模式、团队精神、实习氛围、人性化理念等人文环境。Dunn等[6]认为：临床学习环境是临床环境中相互作用且影响学生学习效果的有因素所构成的网络，是学生获得护理技能、角色社会化、树立护理专业责任感的场所，对学习是有益的。Hart等[7]将临床学习环境定义为在临床环境中影响护士职业发展的各种因素。总之，护理临床学习环境的概念涉及多个维度和层面，应全面认识各个因素并合理评估，从而为护生的临床学习提供更好的环境。

2 临床学习环境对护生的影响

2.1 对护生专业能力发展的影响 护理学专业强调临床工作能力，需要护理学专业学生掌握照顾病人或服务对象的认知技能、价值观以及精神运动技能[8]。临床学习环境对护生专业能力的发展具有重要影响。杨国勇等[9]采用本科护生临床学习环境评价问卷、本科护生专业能力问卷对194名护理本科生进行问卷调查。结果显示：本科护生的临床学习环境评价与专业能力有中等程度的正相关，说明临床学习环境对本科护生专业能力的形成和发展有重要意义，临床学习环境越好，越有利于护生专业能力的发展。

2.2 对护生专业认同的影响 护生专业认同是指护生承认自己是护理学生以及将来的护士身份，认可护理专业的价值，从心底接受护理专业，并对护理专业的各个方面做出积极的感知和正面评价[10]。杨捷等[11]采用专业认同问卷和临床学习环境评价问卷对106名护生进行问卷调查，结果显示：护生临床学习环境评价总分及各维度评分与专业认同呈正相关，说明护生临床学习环境能够显著影响其专业认同，即对临床学习环境评价越好，护生越能形成积极的专业认同感。

2.3 对护生择业动机的影响 择业动机是个体选择什么职业以及为什么要选择该职业的思想认识活动[12]。田彦等[13]采用护理择业动机问卷对431名护生的择业动机进行问卷调查，结果显示护理临床学习环境总均分与护生的择业期望和择业价值得分呈正相关，临床学习环境对护生的择业期望和择业价值都有积极的影响。护理教育者可以提供良好的临床学习环境来提高护士的择业动机，促进护生职业生涯的良好发展。

2.4 对护生关爱能力的影响 护理的本质是关爱，关爱是护理的核心概念与中心任务[14-15]，是护士必须具备的职业素质和能力。刘莉等[16]采用关爱能力评价量表和护理临床学习环境评价量表对346名护生进行问卷调查，结果显示护生关爱能力各个维度及总分与临床学习环境各维度及总分呈正相关，即护生对临床学习环境的评价越高，关爱能力越强。因此，积极健康的临床学习环境对护生关爱能力的培养和提高具有重要作用。

2.5 对护生临床实习表现的影响 临床实习表现(CPs)是指护生在医院临床护理实践过程中的一系列行为表现，是护生临床实践能力中可测量的部分[17-18]。护生的临床实习表现直接反映其临床实习效果，崔慧霞等[19]采用护理临床学习环境评价量表和护理本科生毕业实习临床实践行为表现自评量表对护生进行问卷调查，结果显示：护生对临床学习环境总评与其临床实习表现呈正相关，回归分析进一步证实临床学习环境对护生临床实习表现的积极影响。Dunn等[20]认为：临床学习环境可以影响护生临床实习表现，护生对临床学习环境越满意，学习积极性越高，临床实习表现评价也越高。因此，护理管理者和带教老师应为护生提供良好的临床学习环境，以提高实习质量。

3 护理临床学习环境的研究现状

国外关于护理临床学习环境的研究始于20世纪80年代，这一时期主要探讨临床学习环境的重要性、特殊性和复杂性；到20世纪90年代，研究逐渐深入，开始侧重于研究临床学习环境的内涵及相关因素。近几十年，为有效客观地评估临床学习环境，学者们才开始致力于临床学习环境评价量表的研制与开发，比如Dunn等[20-21]先后研发出评估临床学习环境的量表。我国关于临床学习环境的研究于21世纪初开始起步，研究内容主要局限于临床学习环境中存在问题、相应改善措施及临床环境中一些基本因素对护生实习效果的影响，并没有意识到其他社会因素对护生产生的影响。近几年研究内容主要涉及护生对临床学习环境的认知状况以及临床学习环境与护生专业能力发展[9]、专业认同[11]、择业动机[13]、关爱能力[16]等的影响，但符合我国本土化的临床学习环境评价量表比较少，大多数采用国外评价量表。当前应加大对护理临床学习环境的研究，并试图编制合理的、本土化的临床学习环境评估工具。

4 国内外护理临床学习环境评估工具

4.1 国外护理临床学习环境评估工具

4.1.1 临床学习环境量表(CLES) 1995年，澳大利亚学者Dunn等[6]发展了用于测量护理本科生临床学习环境认知情况的量表——临床学习环境量表。①条目结构及内容：量表共包含5个维度、23个条目，5个维度分别是护生与病人的关系、护生与工作人员的关系、护生的满意度、护士长的投入度以及人际关系。②信度和效度：总体及各维度内部一致性系数Cronbach’s α系数为0.63～0.85，同时具有较好的结构效度。

4.1.2 临床学习环境问卷(CLEI) Chan[21]在回顾文献基础上，以Moss环境理论框架为基础，并结合社会心理教育理论，研制出评估护生对临床学习环境认知的量表——临床学习环境问卷。该问卷由两部分组成，一部分是护生对现实临床学习环境的认知，另一部分是护生对理想学习环境的认知。①条目结构及内容：包含6个维度、42个条目，6个维度分别是个体化、参与、创新、个性化、工作取向以及满意度。②测评方法：采用Likert 4级评分法，非常同意(5分)、同意(4分)、不同意(2分)、非常不同意(1分)，没有答案或答案无效的条目计3分。认知评价总分为210分，42分～97分为低水平，98分～154分为中等水平，155分～210分为高水平。得分越高则护生对临床学习环境认知评价越高。③信度和效度：现实情况CLEI各维度Cronbach’s α系数0.73～0.84，理想情况CLEI各维度Cronbach’s α系数为0.68～0.80，具有较好表面效度和区分效度，Chan[21]验证了量表的信效度，并用其调查了护生理想和实际临床学习环境之间的差别。潘兰霞等[22]在2009年对量表进行汉化修订，各维度Cronbach’s α系数为0.73～0.84，重测信度为0.75，但未见对效度的报告。2011年，Salamonson等[23]对CLEI进行修改，形成CLEI-19，包含3个维度、19个条目，3个维度分别是满意度、个性化、临床带教老师，量表信效度较好。

4.1.3 临床学习环境监督量表(CLES+T) 2008年Saarikoski等[24]编制了临床学习环境监督量表。①条目结构及内容：包含5个维度、34个条目，5个维度分别是科室教学氛围(9个条目)、病房管理者的领导方式(4个条目)、病房的护理工作(4个条目)、监督关系(8个条目)和护理教师的角色(9个条目)。②信度和效度：各维度Cronbach’s α系数为0.77～0.96。量表在欧洲国家广泛使用，并被发展成意大利、德国等多个版本。

4.1.4 临床学习环境评估量表(Student Evaluation of Clinical Education Environment,SECEE) 由Sand-Jecklin[25]编制的临床学习环境评估量表，到目前为止已发展到第3版本。最初版本的SECEE包含13个强制选择条目，在文献回顾和对最初版本修订基础上，制定了第2版本的SECEE,其包含29个强制选择条目，包含4个维度，分别是沟通、学习机会、学习支持及科室氛围，该版本量表总体信度系数为0.89～0.94，重测信度相关系数为0.50～0.61。第2版本的SECEE以认知学徒制为理论框架,包含3个分量表、32个条目，3个分量表分别是学校指导老师对临床学习的促进作用(IFL)、临床带教老师对临床学习的促进作用(PFL)及学习机会(LO),采用Likert 5级评分法，从完全同意(5分)到完全不同意(1分)，IFL和PFL分量表得分范围为11分～50分，LO量表得分范围是10分～50分，得分越高反映学生对临床学习环境的认知越积极，量表的总体内部一致性较高，Cronbach’s α系数为0.94,IFL分量表为0.94，PFL分量表为0.89，LO为0.82，验证性因子分析表明量表有较好的结构效度，但其局限性在于没有对重测信度进行测量。第3版本的SECEE已被中大西洋护理学院在4年里成功运用，到目前该量表还未被修订汉化引入到我国使用。

4.2 国内护理临床学习环境评估工具

4.2.1 朱闻溪[3]编制的临床学习环境评价量表 2005年朱闻溪[3]以Moss的环境理论为框架，基于国内外学者对护理临床学习环境的认识及研究成果，拟定初始量表并不断筛选和修订，编制护理临床学习环境评价量表。①条目结构及内容：全部为闭合式问题，共6个维度、42个条目，每个维度包括7个条目。6个维度分别是人际关系、工作氛围及团队文化、学生参与性、任务定位、创新性、个性化。②测评方法：每个条目的测评方法采用Likert 5级评分形式，完全不同意计1分，不同意计2分，不确定(中性)计3分，同意计4分，完全同意计5分。各维度得分为本维度所包括的条目得分的累加，7分～35分，中性值为21分，总分42～83分为不满意，84分～167分为较满意，168分～210分为满意。总分越高，则护生对临床学习环境越满意。③信度和效度：各维度的Cronbach’s α系数为0.871～0.927，总体的Cronbach’s α系数为0.981，重测信度以所计算前后两次各维度及总分的Person相关系数来表示，重测相关系数范围为0.769～0.868，总体为0.889。内容效度用于描述量表内容能在多大程度上达到所要测量的特征范围[26]，常用指标为内容效度指数(CVI)。该量表专家内容效度总体为0.90，各维度为0.86～1.00。各维度和总体的集合效度成功率均为100%，各维度区分效度总成功率为96.4%。量表的因子分析采用主成分分析法，以特征值>1提取出6个主成分，累积贡献率为75.809%。量表的信效度良好。量表在国内被广泛应用，为我国护生临床学习环境的评估提供了一个科学的、合理的测评工具，对发现存在于临床学习环境中的问题和不足、评价改善我国当前的临床学习环境、提高护生临床实习效果有积极影响。但该量表的局限性在于缺乏对护士长投入度、学校老师投入度和护生实习反馈的评估[27]。

4.2.2 杨国勇[28]编制的临床学习环境评价量表 2010年杨国勇通过回顾文献、质性访谈及专家咨询等构建护理本科生临床学习环境评价问卷。①条目结构及内容：全部为闭合式问题，共6个维度、28个条目。6个维度分别为临床教师能力(8个条目)、学生人际关系(6个条目)、科室氛围(3个条目)、制度规范(4个条目)、病人(3个条目)、教学管理(4个条目)。②测评方法：每个条目的测评方法采用Likert 5级评分形式，1分表示完全不符合,5分表示完全符合，部分条目为反向计分。依据量表研制者统计分析，平均分≥3.5分为对临床学习环境评价较好，<3.5分对临床学习环境评价较差。总分越高表示学生对临床学习环境越满意。③信度和效度：总体Cronbach’s α系数为0.90，各维度Cronbach’s α系数为0.64～0.85，内容效度指数(CVI)为0.90。其局限性在于缺乏结构效度对量表结构的验证，也未对护生归属感、学校老师投入度和护生实习反馈进行评估[22]。

4.2.3 胡腊先等[29]编制的临床学习环境评价量表 2011年，胡腊先等[29]在回顾国内外相关文献资料的基础上，经过拟定初量表、专家咨询及形成终量表等过程，并结合我国国情及护生临床实习特点，编制了临床学习环境评价量表。①条目结构及内容：共6个维度、30个条目。6个维度分别为教学方法(5个条目)、老师素质(5个条目)、学习机会(5个条目)、人际关系(5个条目)、工作氛围(5个条目)及组织支持(5个条目)。②信度和效度：总体Cronbach’s ɑ系数为0.96，各维度Cronbach’s α为0.83～0.91，6个维度及总体Cronbach’s α系数均在0.8以上，内容效度指数为0.9，集合效度相关系数均大于0.4，区分效度良好，探索性因子分析共提取6个公因子，累积贡献率为73.37%，且每个条目在相应因子上的负荷在0.4以上，具有较好的结构效度。量表信效度良好，可真实测评护理临床学习环境情况，但其局限性在于量表编制过程中取样地区比较局限，未进行跨地区研究，同时缺乏对护生归属感和学校老师投入度的评估。

5 小结及展望

多项研究显示：我国护生对临床学习环境总体认知评价处于中等水平，临床学习环境中护生任务定位不清及个性化和创新能力低，带教老师角色模糊等，这些问题都有待进一步解决。朱闻溪[3]的量表国内应用最早且已广泛应用于临床研究中，上述介绍的几个国外量表中，Saarikoski等[24]的临床学习环境监督量表在欧洲国家广泛使用，已被英国、德国、意大利等多个国家使用。由于临床学习环境的复杂性以及不同学者编制量表时思考的角度不同，因此，评估工具各有特色和局限性。选择评估工具时应从临床实际出发，注重研究指标的可测量性及信效度检验等，考虑采用多个评价维度及主客观相结合评价方法，以最大限度实现评价的科学性和客观性。鉴于当前临床学习环境评估工具的发展不充分及推广受限的现状，个人认为权威性的学术机构应组织开展多中心、大样本的研究，研制出科学规范的、具有较强代表性的临床学习环境评估工具。同时，不论是在研制量表还是引入国外量表再进行修订汉化的过程中应加强对量表的信效度检验，科学合理地构建符合我国医疗环境大背景下的临床环境评估工具，及时发现存在于临床学习环境中的问题及不足，为护理教育者和管理者探索积极的临床教育管理模式提供参考，从而达到改善临床学习环境、提高护生实习效果的目的，更好地促进我国护理教育的发展。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on nursing clinical learning environment

Xu Wenli,Liu Huaxia,Yang Zhaoxia
(Nursing School of Taishan Medical University，shandong 271016 China)

It introduced the concept of nursing clinical learning environment,to pointed out that the influence of clinical learning environment on the development of nursing students’ professional ability,professional identity,career motivation,caring ability and clinical practice performance.It reviewed the research status quo and evaluation tools of clinical learning environment,and provide better clinical learning environment assessment tools and to promote the development of clinical nursing education.

clinical learning environment;professional competence development;professional identity;career motivation;assessment tool;research status quo

许文丽，硕士研究生在读，单位：271016，泰山医学院护理学院；刘化侠(通讯作者)单位：271016，泰山医学院护理学院；杨朝霞单位：271000，泰山医学院附属医院。

R473.1

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.005

1009-6493(2017)14-1682-04

2016-03-15；

2017-02-14)

引用信息 许文丽，刘化侠，杨朝霞.护理临床学习环境的研究进展[J].护理研究，2017，31(14)：1682-1685.