慢性心力衰竭病人自我管理研究现状

荣晓珊，彭幼清，金园园



慢性心力衰竭病人自我管理研究现状

荣晓珊，彭幼清，金园园

综述了慢性心力衰竭病人饮食、活动、药物、症状、情绪管理，心力衰竭自我管理测评工具及影响慢性心力衰竭病人自我管理的因素，旨在为慢性心力衰竭病人的护理提供参考。

慢性心力衰竭；自我管理；测评工具；影响因素；综述

心血管疾病对人类健康的危害日趋严重，是当今社会危害人类健康和生命的最主要疾病。心力衰竭是由于心脏结构或功能异常损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征[1]。各种心血管疾病的最终归宿以慢性心力衰竭居多[2]。据统计，2013年美国心力衰竭病人再住院率为22.9%[3]，国内研究也显示：出院心力衰竭病人1年内再住院率高达58.4%[4]。本研究对慢性心力衰竭病人自我管理状况及影响自我管理的因素进行综述，旨在为慢性心力衰竭病人的护理提供参考。

1 慢性心力衰竭病人自我管理的现状

Riegel等[5]对美国、澳大利亚两个发达国家和墨西哥、泰国两个发展中国家2 082例心力衰竭病人自我护理行为调查结果显示：多数心力衰竭病人的自我护理水平是不足的，美国病人自我护理管理最好，泰国病人自我护理管理最差。王丽萍[6]对广州地区住院老年慢性心力衰竭病人自我护理状况进行调查，结果发现老年慢性心力衰竭病人自我护理水平低。徐静等[7]对安徽某医院102例住院病人调查结果发现：心力衰竭病人自我护理能力得分仅为47.56分(满分为145分)，心力衰竭病人自我护理行为能力总体处于较低水平；2009年邵欣[8]对北京市住院的125例慢性心力衰竭病人进行调查，结果发现慢性心力衰竭病人的自我护理行为状况不太理想，并且随着出院时间的延长自我护理行为水平呈下降趋势。

1.1 饮食管理 为了预防液体潴留、症状的恶化及再住院治疗，心力衰竭指南建议慢性心力衰竭病人低盐饮食，严重者还会被限制液体摄入量。然而，研究发现仅有不到一半的病人能严格遵循低盐饮食[9]，且28.9%的慢性心力衰竭病人每天摄入的盐从来不或很少低于6 g[10]。心力衰竭病人出院后90 d内饮食中盐摄入知识的缺乏是其再入院的独立危险因素[11]。多数病人认为：如果吃的食物比较咸，多喝水就可以把它排掉了[12]。此外，缺乏来自朋友及家人的支持，在餐馆吃饭无法提供低盐饮食等因素也是病人无法坚持低盐饮食的原因[13]。

1.2 活动管理 以往认为：休息是慢性心力衰竭病人的基础治疗方法，应尽量避免病人进行运动。2009年美国心脏协会(AHA)成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中提出：所有稳定期的慢性心力衰竭病人只要能够耐受所制订的运动方案，都应该考虑并进行运动锻炼。长期坚持运动能改善病人心功能、生活质量及预后[14]。虽然80%病人认为：活动锻炼对身体健康非常重要，但一项大型随机对照研究发现：研究者制订了详细的运动计划，3个月后仅有不到一半病人能够坚持运动计划[15]。有证据表明：相比于坚持其他方面的自我管理，运动锻炼的依从性最差[16]。对运动的认知水平低、担心运动带来不好的后果、缺乏系统的教育及相关激励措施是影响心力衰竭病人运动依从性的主要因素[17]。

1.3 药物管理 在慢性病病人管理中，不坚持服药的现象普遍存在。一项对心力衰竭病人服药情况的系统性评价发现：心力衰竭病人服药依从率为10%～98%，且随着出院时间的延长，心力衰竭病人服药依从性逐渐下降[18]。赵文艺等[19]对我国380例老年心力衰竭病人服药依从性的研究表明：住院期间病人能严格按医嘱用药，出院4个月后47.1%病人不能按医嘱服药。Butler等[20]对1 000例心力衰竭病人的调查显示：出院后30 d 80%的病人会服用血管紧张素转换酶抑制剂，在出院1年后降至60%。心力衰竭病人服药不依从会增加住院率及再住院率。Osterberg等[21]研究显示：20%～63%的慢性心力衰竭病人再入院原因为服药不依从。

1.4 症状管理 当夜间出现呼吸困难时，56.4%的病人不能意识到这是心力衰竭的症状；52.0%的病人不能意识到疲乏是心力衰竭的症状[22]。国内研究也报道，40.6%的慢性心力衰竭病人不能正确识别心力衰竭的症状[23]。每日监测体重是心力衰竭病人自我管理的基石，然而Ni等[24]发现40%的病人没有认识到每天称体重的重要性；36%的心力衰竭病人认为可饮用很多的液体。46.7%的慢性心力衰竭病人从来不或很少称体重，51.1%的慢性心力衰竭病人会称体重但不是每天[23]。

1.5 情绪管理 抑郁或焦虑等负性心理情绪在心血管疾病中具有高患病率且与心血管的负性事件相关。一项对129例心力衰竭病人的前瞻性调查发现：焦虑和低社会支持是慢性心力衰竭病人再入院的独立危险因素，直接影响病人的转归[25]。2006年一项系统性回顾分析发现：心力衰竭病人总体的抑郁患病率为21.6%[26]。有相当一部分心力衰竭病人由于各种原因未被确诊或者管理不当，部分心力衰竭病人不愿向医护人员透露他们的情绪状态，因为他们担心被贴上“精神病”的标签；其次，医护人员通常将注意力放在心力衰竭的身体症状上或认为抑郁等负性情绪症状是病人的正常反应[27]。

2 心力衰竭自我管理测评工具

2.1 心力衰竭自我管理量表(Self-Management of Heart Failure Instrument) 2000年Riegel等[28]开发了心力衰竭自我管理量表，Riegel等认为自我管理是一个认知的过程，并对心力衰竭的症状和体征做出决策。该量表主要用于测量慢性心力衰竭病人的自我护理行为，包含65个条目和6个分量表，这6个分量表包括自我护理过程的4个阶段(认识到疾病所引起的症状和体征的变化、评价这一变化、实施治疗策略、评价实施策略效果)、病人实施策略的难易程度及自我效能。量表具有良好的信效度。该量表的条目比较多，不适合作为慢性心力衰竭病人自我护理行为的评价工具。

2.2 修订版心力衰竭自我护理行为量表(The Revised Heart Failure Self-Care Behavior Scale) 1999年Jaarsma等[29]根据Orem自理理论编制了慢性心力衰竭病人的自我护理行为量表，量表包括药物治疗的依从性(8个条目)、求医行为(7个条目)和伴有心力衰竭的适应性行为(4个条目)3部分内容，测得量表的Cronbach’s α系数为0.62～0.68，由于信度较低，Artinian等[30]在此基础上发展了修订版心力衰竭自我护理行为量表。该量表包括求医行为、症状的自我管理、遵医行为、疾病信念、伴有心力衰竭的适应性行为等方面，包括29个条目。该量表反映慢性心力衰竭病人自我护理行为水平、心力衰竭病人执行自我护理行为的频率。

2.3 欧洲心力衰竭病人自我护理行为量表(European Heart Failure Self-Care Behavior Scale，EHFScBS) 2003年Jaarsma等[29]根据Orem自我护理理论设计完成，该量表包括12个条目，主要为慢性心力衰竭病人为维持机体健康所必需的自我护理行为，采用Likert 5级评分法，1分～5分表示完全同意到完全不同意5个等级，得分范围0分～60分，得分越高代表自我护理能力越差。该量表被译成西班牙语、日语等多个版本，应用广泛。南方医科大学王丽萍[6]将其翻译成中文版本，具有良好的信效度。

2.4 心力衰竭自我管理量表 2012年上海交通大学护理学院施小青等[31]设计了自我管理量表。该量表包括4个维度20个条目，4个维度分别为药物管理、饮食管理、心理和社会适应管理及症状管理。量表采用Likert 4级评分法(1分为从不，2分为有时，3分为经常，4分为总是)，每个维度得分为各维度条目得分的总和，量表总分为各维度得分之和，总分80分。分值越高，表示病人的自我管理水平越好。该量表具有良好的信效度。

3 慢性心力衰竭病人自我管理的影响因素

3.1 年龄与性别 目前年龄、性别对心力衰竭病人自我管理的影响研究结论尚不一致。邵欣[8]通过对163例慢性心力衰竭病人调查发现：年龄、性别对病人自我护理行为并无影响。田芳英等[23]虽未发现性别对心力衰竭病人自我护理的影响，但结果显示年龄对心力衰竭病人自我护理能力有正向作用，随着年龄的增大，慢性心力衰竭病人在服药、饮食等方面的自我护理行为水平逐渐增高。Lee等[32]认为：病人年龄越大，自理能力越差，积极执行自我护理管理的水平越差。Chriss等[33]研究发现：男性心力衰竭病人的自我护理行为要高于女性，并且老年男性会更积极地参与心力衰竭的自我护理维持中。Hoist等[34]对接受了1年社区医院电话随访健康教育的心力衰竭病人研究发现：女性心力衰竭病人的自我护理行为比男性要好。

3.2 文化背景 刘辉等[35]对新疆某医院60例心力衰竭病人研究发现：汉族和维吾尔族心力衰竭病人的自我护理行为存在差异，汉族优于维吾尔族病人。而吴静等[36]对新疆地区冠心病病人自我管理行为调查发现：民族对冠心病病人自我管理行为有影响，维吾尔族冠心病病人的自我管理总水平高于汉族病人。

3.3 婚姻 多数研究并未发现婚姻对自我管理有影响。部分研究表明：未婚病人自我管理较差，已婚男性因配偶照顾自我管理行为良好[24]。Artinian等[30]研究结果与其相反，他认为：未婚者生活方式受家庭的影响较小，更多的依靠自己维持健康，因此未婚的心力衰竭病人自我护理行为要好于已婚病人。

3.4 文化程度 田芳英等[23，37]研究表明：文化程度正面影响着心力衰竭病人的自我护理，受教育程度越高越能更好地遵守饮食计划及坚持服药等。张彩虹[38]对慢性阻塞性肺疾病病人调查也发现：教育程度与自我管理间有正性作用，结果发现本科学历及以上的病人自我管理水平比初中及以下文化水平病人高2倍～3倍，比高中学历病人高1倍。而邵欣[8]的研究并未发现教育程度对病人自我护理行为的影响。

3.5 经济因素 邵欣[8]研究发现：收入高的慢性心力衰竭病人自我护理行为较好。Suwanno等[39]表明：收入通过影响疾病的严重程度来间接影响心力衰竭病人的自我管理水平，结果发现经济收入越差，病人病情越重，自我管理能力越差。吴静等[36]对冠心病病人自我管理行为调查发现：收入对病人自我管理的影响作用不大，主要是通过生活质量和自我效能间接影响自我管理行为。Woda等[40]对心力衰竭病人的质性访谈发现：低收入人群虽然了解低盐、低脂饮食的重要性，但是他们没有钱买健康的食物，饮食管理较差。

3.6 病程 国外有研究发现：病程越长，心力衰竭病人在日常生活中逐渐学会管理症状，通常更容易识别心力衰竭症状及身体的变化，其自我管理能力越好[39]。而国内邵欣[8]研究结果与其不一致，即慢性心力衰竭需要病人长时间的控制管理疾病，许多病人难以长时间坚持良好的生活方式，随时间的延长其自我管理行为呈下降趋势。张彩虹[38]对慢性阻塞性肺疾病病人调查发现：病程少于5年的慢性阻塞性肺疾病病人自我管理水平比11年～15年病程的病人低4倍，但病程大于16年以上病人自我管理水平反而呈下降趋势。

3.7 疾病严重程度和合并症情况 Suwanno等[39]对400例心力衰竭病人研究发现：病人病情越严重、合并症越多，其自我管理行为越差。合并症数量越多会引起更多的症状，这会使病人很难控制，对病人自我管理能力提出更高的要求[41]。但也有研究与其结果不一致，Rockwell等[42]研究认为：疾病的严重程度与自我护理行为呈正相关，病人症状越多，其掌握症状的自我护理知识越多，因此自我护理行为也越好。

3.8 自我效能 自我效能是指个体对自己能否在一定水平上完成某一活动所具有的能力判断、信念或主体自我的把握与感受，主要反映个体采取适当的行动及面对周围环境挑战的信念[43]。较高的自我效能是实现自我管理的前提，是人们改变个体行为、保持健康功能的关键因素。目前对自我效能与自我管理关系的研究不是很多。有研究发现：心力衰竭病人进行自我管理行为的自我效能感或信心影响其自我护理管理，而自我效能高的人比低自我效能水平的心力衰竭病人自我护理水平要高[44-45]。

3.9 生活质量 世界卫生组织(WHO)将健康相关生活质量定义为不同文化和价值体系中的个体对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验[46]。生活质量与自我管理之间有一定的相关性，两者互为因果，生活质量是自我管理的影响因素之一，同时生活质量可被视为自我管理的一种结局。张凤侠等[47]对北京市远郊区县慢性心力衰竭病人调查发现：慢性心力衰竭病人生活质量与自我管理能力密切相关，自我管理能力越强其生活质量就越高。Jaarsma等[29]认为：心力衰竭病人自我护理水平与生活质量相关，提高病人的自我护理水平可以显著改善其生活质量。

3.10 社会支持 社会支持是一个多维度的概念，是指个体与社会各方面包括家庭、亲朋、同志、组织和社团等精神和物质上的联系，具有缓冲应激的作用，能减缓身心疾病的发生和发展[48]。社会支持积极影响多种慢性疾病的结局，一般认为：通过积极影响心力衰竭病人的自我管理可改善病人的预后。Friedma等[49]发现:大多数病人在去医院治疗前都会与家庭成员讨论症状，家庭支持在心力衰竭病人寻求治疗心力衰竭症状的决策过程中起着非常重要的作用。缺少家庭支持的病人缺乏自我管理疾病的信心，其自护行为也较差[50]。除了家庭支持外，同伴支持能够改善病人的自我保健行为，一项随机对照实验研究，病人出院后每周同伴指导者通过电话指导或家庭访问，时间持续1个月～3个月，结果发现干预组自我护理管理在90 d内显著增加[51]。但有学者认为：个人社会支持系统中，个体体验或感受到的支持即主观支持比实际存在的社会支持即客观支持更有预测价值[52]。且心力衰竭病人感知获得的社会支持越多，对管理症状的自我效能感就越强，自我管理水平也越高。

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(本文编辑范秋霞)

Research status quo of self-management in patients with chronic heart failure

Rong Xiaoshan,Peng Youqing,Jin Yuanyuan
(Shuguang Hospital of Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai 201203 China)

It reviewed the diet,activity,drugs,symptoms,emotional management of patients with chronic heart failure,influencing factors of self management and evaluation tools of patients with chronic heart failure，so as to provide references for the care for patients with chronic heart failure.

chronic heart failure;self-management;evaluation tools;influencing factors;review

国家自然科学基金项目，编号：71473178。

荣晓珊，护师，硕士研究生，单位：201203，上海中医药大学附属曙光医院；彭幼清(通讯作者)单位：200120，上海东方医院；金园园单位：200092，同济大学医学院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.002

1009-6493(2017)14-1669-04

2016-12-04；

2017-04-10)

引用信息 荣晓珊，彭幼清，金园园.慢性心力衰竭病人自我管理研究现状[J].护理研究，2017，31(14)：1669-1672.