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综合医院住院病人自杀的研究进展

2017-02-27丁小萍胡德英王舒杰韩燕红

护理研究 2017年14期
关键词:住院病人医务人员住院

丁小萍,胡德英,王舒杰,谭 蓉,韩燕红,熊 宇



·科研综述·

综合医院住院病人自杀的研究进展

丁小萍,胡德英,王舒杰,谭 蓉,韩燕红,熊 宇

介绍了住院病人自杀相关概念、自杀时间、自杀方式、自杀结局,从病人相关因素、疾病相关因素、医务人员因素、医院环境因素等方面综述了影响住院病人自杀的因素,以期为预防和控制住院病人自杀行为的发生提供信息资料。

综合医院;住院病人;自杀;现况;成因;对策

住院病人自杀是美国联合委员会报告的第二大最常见重大事件[1],该联合委员会认为:自杀的预防是病人安全目标。在我国,住院病人自杀已成为引发医疗纠纷的严重不良安全事件,病人医院自杀身亡,家属医院对簿公堂的案例时有发生[2-3],给病人家属、同室病友、值班医务人员等带来强烈的心理震撼,产生了巨大的消极影响。因此,在当前医患关系冲突日渐严重的形势下,研究住院病人自杀问题,对保障病人安全、减少医患纠纷、提高医院声誉等具有重要的理论价值和实践意义。本研究针对国内外有关住院病人自杀的研究进行回顾分析,以期为预防和控制住院病人自杀行为的发生提供依据。

1 住院病人自杀相关概念

自杀(suicide)一词最早起源于拉丁文中 sui(自我)和 cicide (杀掉),即“杀掉自我”之意。1897年,法国著名社会学家埃米尔·迪尔凯姆(Emile Durkheim)在其出版的《自杀论》中将自杀定义为“任何由死者自己完成并知道会产生这种结果的某种积极或消极的行动直接或间接引起的死亡”,并将自杀分为利己型自杀、利他型自杀、失范型自杀和宿命型自杀4种类型,标志着“自杀”开始进入了科学研究领域。由于研究的理论背景不相同,自杀行为分类与命名繁多,如Beck等[4]将自杀行为分为自杀意念、自杀未遂、自杀已遂3个类型。O’Carroll等[5]的“通天塔”分类与命名为有自杀意图的行为、无自杀意图的行为。Posner等[6]的哥伦比亚自杀评估分类为自杀事件、非自杀事件、不确定的或潜在的自杀事件。其中以Beck的自杀行为分类与命名影响最为深远,为后续自杀研究奠定了理论基础。Beck等[4]认为:自杀意念是指关于死亡、自我伤害以及自我造成死亡,但还没有导致身体受伤的所有构想与行为;自杀未遂是指主动采取任何实际行动伤害自己,并导致身体受伤但未死亡的所有非致命行为;自杀已遂是指自我造成的、有意的、结果具有致命性并导致死亡的一系列行为。目前国内外学者都未对住院病人自杀提出明确具体的定义,笔者综合国内外学者对住院病人自杀的研究,将住院病人自杀定义为:病人自入院起至出院期间发生的所有与自杀有关的想法、非致命性自杀未遂和致命性的自杀已遂。

2 综合医院住院病人自杀现况分析

有研究发现:住院病人自杀率为普通人群的4倍或5倍[7],综合医院住院病人自杀死亡的风险是一般人群的8.25倍[8]。美国医院评审联合委员会回顾审查了1995年—2015年前3个季度的病人安全警讯事件,在30种警讯事件类型中,自杀共发生932例,排名第4位[9]。与国外相比,国内关于住院病人自杀的研究较少,准确的住院病人自杀数据较难以获得,以“住院病人自杀”为关键词,在万方全文数据库中检索出国内近10年关于住院病人自杀的文章62篇,筛选出9篇187例住院病人自杀事件[10-18]。

2.1 住院病人自杀的基本情况 187例住院病人发生自杀行为中女性107例(57.22%)、男性80例(42.78%),女性明显多于男性;年龄14岁~85岁,以中老年病人居多;自杀病人疾病种类以癌症最为多见,共91例(48.66%),其次为慢性疾病64例(34.22%),包括脑梗死、消化道出血、系统性红斑狼疮、严重肾衰竭、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病等,其他疾病32例(17.11%),如骨髓增生异常综合征、关节疾患等。

2.2 住院病人自杀发生时间 自杀发生时间以值班医务人员少,病房巡视相对较少,且陪护人员多在睡觉的夜间居多,共147例(78.61%),白天38例(20.32%),不详2例(1.07%)。

2.3 住院病人自杀方式 住院病人自杀方式包括跳楼、服药、割腕颈喉、自缢、剖腹、溺水、触电等,这其中以致死率极高的跳楼方式最为多见,共84例(44.92%)。其次,服药、割腕、自缢方式也较为常见。农村住院病人服药以农药为主,城市住院病人服药以镇静安眠类药物为主。割腕多采用水果刀、刀片、剪刀等利器。自缢病人自杀多采用绳索或带状物,或可制成袋状的东西,如领带、皮带、鞋带、衣物等。

2.4 住院病人自杀结局 自杀意念1例(0.53%),自杀未遂106例(56.68%),自杀死亡80例(42.78%)。自杀未遂的住院病人因自杀导致的伤害而增加医疗费用,引起了不必要的开支,使住院总费用增加,加重病人家庭的经济和心理负担。自杀死亡的住院病人给家属带来严重的心理创伤,有的甚至衍生严重的医疗纠纷,导致医患关系恶化。

3 影响住院病人自杀的因素

住院病人自杀是众多因素相互影响,内在个人素质和外在应激环境相互作用下的产物。笔者总结国内外有关文献,将住院病人自杀影响因素主要概括为以下4个方面。

3.1 病人相关因素 包括性别、年龄、家族自杀史、社会心理史(缺乏家庭社会支持、社会经济地位降低、住院前后负性生活事件等)、人格品质、过去自杀行为等因素都可能对住院病人自杀造成一定影响。中国是少数几个女性自杀率高于男性的国家[19],中国女性由于性别差异和传统文化的影响,除家庭成员外,社会交往不多,在家庭关系中受挫的可能性增大,随着住院时间的延长,得到家庭成员关怀的程度降低等极易造成女性住院病人自杀意念的产生。Ballard等[20-21]认为:高龄、经济压力、住院前一年内失业、有自我伤害史、绝望感、社会隔绝等因素增加综合医院住院病人自杀风险。我国农村“因病致贫、因病返贫”现象非常严重,农村老年住院病人的自杀动机多与经济因素有关,因贫困无法医治疾病,引发赡养纠纷,造成家庭纠纷的现象时有发生;城市老年住院病人自杀动机多与家庭人际关系相关、精神上的孤独和空虚、老年丧偶、子女不孝顺等最易使老年住院病人产生自杀意念。

3.2 疾病相关因素 躯体疾病是自杀行为的重要危险因素,病人发病后往往对疾病的原因、诊断、治疗和预后等产生忧虑,尤其是恶性肿瘤、神经系统疾病、消化性溃疡等病人,心理压力沉重,很容易伴发睡眠障碍、焦虑、抑郁等症状,其自杀风险更高[22]。有研究证明:抑郁被确定为癌症病人自杀的主要危险因素,患有恶性肿瘤的住院病人,受反复住院、疾病折磨、经济压力、治疗过程中药物不良反应、癌症晚期的疼痛等因素的影响,继发性抑郁发病率较高,程度重,容易产生绝望感,发生自杀行为[23]。

3.3 医务人员因素 对自杀行为相关知识的掌握及态度、对有心理问题病人进行评估与干预的技能、夜间护理人员的配备与管理等是影响住院病人自杀的重要因素。有研究发现:临床医务人员对自杀行为缺乏必要的了解,甚至对与自杀有关的精神疾病(如抑郁症)缺乏足够的认识,更谈不上进行危机干预与心理治疗,有的医务工作者甚至表现出对自杀者及其行为的厌恶和鄙视,成为医源性自杀的重要原因之一[24-26]。另外,夜间病人容易产生焦虑、恐惧情绪,尤其伴有疼痛、长期睡眠障碍等症状的住院病人更容易感到悲观厌世,产生自杀意念,而夜间护理管理又较为薄弱,护士紧缺、值班人员少、工作量较大[27]。因此,病人夜间采取自杀行为成功率较高。

3.4 医院环境因素 美国联合委员会认为:“环境安全和保护”问题是住院病人自杀的根本原因[28],医院门窗、防护网、监控设施等环境设备的安装与维护,水果刀具、危险药品的监管等环境隐患都可能为住院病人自杀提供途径。在自杀方式上,住院病人自杀多以跳楼为主,这是因为综合医院住院大楼多为高层建筑,许多高楼门窗、防护网等环境设备又缺乏必要的维护与改进,这些客观上为住院病人跳楼自杀提供了方便。另外,卢昌懿等[12,29]也提出综合医院开放式的住院环境、水果刀、指甲刀剪、体温计、安眠药等危险物品、药品易获得性增加了住院病人的自杀风险。

4 住院病人自杀干预对策

对住院病人自杀成因的研究,其最终目的是为了寻找预防住院病人自杀的对策和措施,以加强对住院病人的教育和引导,避免出现自杀意念或对已经有自杀意念的人在其自杀行动发生前提供帮助,防止其自杀,以降低住院病人自杀发生率。

4.1 改善病人的家庭社会支持 家庭是病人社会支持系统中最为重要的组成部分,社会支持是自杀行为形成的重要保护因素,社会支持的提高可以降低自杀意念和自杀未遂[30]。美国有研究提出:医务人员要对自杀未遂病人进行家庭干预,加强与病人家属间沟通与交流,告诉病人及家属自杀未遂问题的严重性,并为其提供心理健康服务,以帮助病人获得更大的社会支持[31]。濮益琴等[17,29]也认为:鼓励家人对病人关心和支持、重塑家庭不和睦病人间的家庭关系、减免经济条件差病人的部分治疗费用等有利于预防住院病人自杀。笔者认为:当个体遭遇困境时,家庭和社会是支持和理解他们的最自然、最直接、最有效的力量,这是处于自杀危机中病人最需要的依靠,通过普及教育提高家庭及社会人群自杀防治的认识水平,认识到失业、失去亲人、婚姻破裂等应激对病人造成心理危害,有助于帮助病人重建与社会网络的良好联系,解决涉及家庭婚姻问题所致的自杀动机,为病人争取最大的家庭支持。

4.2 评估躯体疾病病人的自杀风险 一些预后不良的慢性躯体疾病、恶性病变、神经系统退行性病变的病人自杀风险高,自杀风险评估的目的在于运用评估工具估计病人的自杀风险,做出是否可能自杀的判断,以指导干预过程,降低自杀风险。加拿大学者Nelson等[32]研制的自杀影响量表(SIS-MAP)综合考虑了风险因素和保护因素,从人口学资料、心理、共病、生物学因素、临床评估/观察等8个方面评估自杀风险,有助于临床上采取护理决策。SAD PERSONS量表是Patterson等[33]于 1983 年开发出的,该量表从男性、年龄、抑郁、自杀史、乙醇或药物依赖、理性思维丧失、缺乏社会支持、自杀计划、丧偶、疾病10个方面评估个体的自杀风险,适合非精神科医务人员在临床中应用。躯体疾病病人自杀危险因素量表是林云芳等[34]针对躯体疾病病人编制的包含精神病性、抑郁、焦虑、生活事件、社会支持、应对方式和自我效能、自杀态度、躯体功能状况、躯体疾病状况、经济状况等因子的量表,用于对躯体疾病病人的自杀预警。笔者认为:自杀风险评估工具对评估住院病人自杀风险具有一定的意义,然而也有其主观性和局限性,很可能因为病人不愿合作而产生偏倚。因护理工作的特殊性,宜选择便捷、实践性强的评估方法,因而在实际评估过程中,护士还可通过观察法识别病人的自杀征兆,以访谈法了解病人的心理状况,同时或交替使用测评工具、观察法、访谈法,全面评估住院病人的自杀风险。

4.3 开展医务人员自杀“守门人”培训 如果自杀是通往死亡的一道门,那么要防治自杀,需要培训一些关键的“守门人”。自杀“守门人”是指与潜在自杀高危个体接触,能及时识别其危险行为,并为有需要者提供有效治疗或帮助的人[35]。开展自杀“守门人”培训对医务人员的自杀知识、态度和干预技能有积极的影响,被视为自杀预防的优先战略之一[36-38]。国内也有研究表明:护士在预防病人自杀中可以承担教育者、识别者、评估者、转介者、研究者等9种自杀“守门人”角色[39]。笔者认为:自杀“守门人”培训不仅应是传授自杀一般知识、识别自杀征兆、评估自杀风险和转介自杀高危病人等内容的简单授课,还应配合“角色扮演”、自杀应急预案的演练等方法以利于医务人员在临床工作中将学习到的知识转化为实际操作能力,准确识别自杀高危病人并做出有效应急反应和危机干预。另外,受过自杀“守门人”专业培训的医务人员还可为自杀高危病人的家属或亲友提供普及教育,因为家人和朋友是与自杀高危病人联系最为紧密的群体,在接触过程中更容易发现其自杀征兆。

4.4 加强临床护理管理 许多研究表明:加强临床护理管理尤其是夜间护理管理,对病人进行适当的护理管理干预,形成一个良好的治疗环境,更有可能降低自杀风险,减少病人自杀。Bruce等[40-41]研究证明:对抑郁病人加强护理管理干预,在降低病人自杀意念和促进疾病康复方面有积极影响,能够有效减少住院病人的自杀未遂率。李春霞等[18,42]提出要加强夜间护理管理,提高护士夜班工作的条理性以减少夜间住院病人自杀,认为提高病人住院期间治疗依从性,加强对病人的巡视和监督等护理管理对策有助于预防住院病人自杀。笔者认为:除对病人进行常规疾病护理及临床监督外,护士要以心理护理为重点开展心理疏导工作。某些病人可能对住院感到是一种侮辱或害怕而不是感到有情感上的放松,在病房治疗环境下会增加其依赖性和退缩行为,加重自杀想法有关的恶性循环,因此,需要及时为这些病人提供心理援助,进行多方位的关怀,通过合情、合理、合法的渠道帮助病人的心理诉求和心理问题得到及时的满足和解决。

4.5 构建安全的综合医院住院环境 成功的自杀需要借助一些工具和手段,如果能够限制这些自杀条件、减少自杀环境中可利用的工具,让有自杀倾向者和致死性自伤工具间保持一种隔离状态,这肯定能在一定程度上减少自杀的发生。du Roscoät等[43]综述了41篇关于自杀预防文献,认为限制自杀工具的获得是最有证据支持并值得广泛推广的自杀预防措施。刘华等[16-17]也认为:去除医院环境中的危险因素,包括强制性管理水果刀、安眠药等危险物品、药品,医院窗户安装“限位器”,阳台达到国家规定的建筑安全标准等措施是住院病人自杀预防的关键。笔者认为:限制自杀工具的获得并降低其致死性是相较于其他预防策略很容易实现且强有力的自杀预防策略,在常发生自杀的地点增加保护性措施或及时“关闭通道”等都可以减少自杀死亡的发生,尤其是冲动性自杀,一旦自杀手段不适当或者自杀行动受阻,自杀病人都可能会放弃自杀行动。

5 小结

综合医院住院病人自杀行为问题十分严重,严谨、科学地探讨住院病人自杀行为的成因,积极防患于未然,寻找预防住院病人自杀的对策和措施,是医院管理研究者义不容辞的“良心”课题,应成为医院管理者、医务人员、病人及家属等关注的焦点。结合当今国际上自杀防治较为成功的“先进国家”经验,我国综合医院住院病人自杀防治工作要取得明显成效,需要推动并支持对住院病人自杀行为和自杀预防的相关研究,使住院病人在自杀预防方面得到更好的理论支持和技术帮助。

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(本文编辑范秋霞)

Research progress on suicide of inpatients in general hospitals

Ding Xiaoping,Hu Deying,Wang Shujie,etal
(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

It introduced the concept of suicide,the time of suicide,the way of suicide and the outcome of suicide.From the patient related factors,disease related factors,medical personnel factors,hospital environment factors,it summarized the influencing factors of suicide of inpatients,so as to provide information for prevention and control of the suicide behavior of inpatients.

general hospital;inpatient;suicide;stotus quo;cause;countermeasure

国家自然科学基金面上项目,编号:71673100。

丁小萍,硕士研究生,单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院;胡德英(通讯作者)、王舒杰、谭蓉、韩燕红、熊宇单位:430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.001

1009-6493(2017)14-1665-04

2016-09-19;

2017-04-10)

引用信息 丁小萍,胡德英,王舒杰,等.综合医院住院病人自杀的研究进展[J].护理研究,2017,31(14):1665-1668.

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