中文版行为疼痛评估工具的研究进展

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中文版行为疼痛评估工具的研究进展

陈佳佳，童莺歌，黎晓艳，成燕，陈易

介绍了适用于儿童疼痛行为量表(FLACC)、适用于认知障碍病人的晚期老年痴呆疼痛评估量表(PAINAD)和老年痴呆病人疼痛评估量表(Doloplus-2)、成人重症病人行为疼痛量表(BPS)、重症监护疼痛观察工具(CPOT)、非语言成人疼痛评估量表(PAINAD)、非语言疼痛评估工具(NPAT)及修订版非语言疼痛评估工具(NVPS-R)。6个量表均经过汉化及信效度测定，适用于不具备交流能力(包括言语和非言语交流能力)病人的行为疼痛评估，指出量表在使用过程中的注意事项，为医务人员对特殊群体病人开展疼痛评估提供工具应用上的借鉴

疼痛；评估工具；中文版；信度；效度；研究

自我报告型疼痛评估工具，如数字评分法、语言描述法，被广泛应用于具有交流能力(包括使用言语和非言语进行交流)的病人。而对于特殊人群，如儿童、认知障碍病人、言语表达能力衰退的老年人、意识不清的病人和危重症病人，由于不具备交流能力而无法应用自我报告型疼痛评估工具。因而对护士而言，对特殊人群开展疼痛评估是一项挑战。行为疼痛评估工具是指对不具备交流能力(包括言语和非言语交流能力)的病人，医护人员通过观察他们一系列由疼痛引发的行为或结合生命体征的变化来推断其疼痛强度的工具[1]。由于疼痛会对机体的生理和心理造成一定影响，个体在经历疼痛时会出现一些行为变化，可间接地反映病人疼痛度[1]。故国外较多研究基于对疼痛行为的观察和分析，开发了多种行为疼痛评估工具，给临床评估特殊病人的疼痛提供了客观依据[2-7]。信效度良好的工具是确保疼痛评估准确开展的必要前提，但文献检索发现我国不仅在行为疼痛评估工具的开发研究上处于空白，有关国外行为疼痛评估工具的汉化及信效度检测研究也较少。本研究对在我国按照规范途径得到汉化并进行信效度检测的行为疼痛评估工具的研究进展做一综述，为医务人员对特殊病人开展疼痛评估提供工具应用上的借鉴。

1 儿童疼痛评估工具

有研究表明：儿童受到反复或强烈的疼痛刺激会引起荷尔蒙分泌紊乱，造成机体结构和功能的改变，且有可能持续到成人阶段。医务人员应重视对儿童的疼痛评估，以更好地控制疼痛。但由于儿童尤其是婴幼儿缺乏表达能力，不能应用自我报告型疼痛评估工具，如何做好儿童的疼痛评估和测量对医务人员是一项挑战[8]。目前对不同年龄段儿童的行为疼痛评估工具研究较多，如新生儿疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)、早产儿疼痛量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)、新生儿面部编码系统(Neonatal Facial Coding System,NFCS)及儿童疼痛行为量表(Face，Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Tool，FLACC)等[9]，但均由国外学者研制，在我国得到汉化及信效度测定的工具仅有FLACC这一种。美国密歇根大学儿科护理专家Merkel等[2]于1997年研究开发了适用于0岁～7岁儿童手术后疼痛或其他疼痛评估的FLACC量表，并显示具有较好信效度。该量表由面部表情(facial expression)、腿部动作(legs)、活动(activity)、哭闹(crying)、可抚慰性(consolability)5项与疼痛行为相关的条目组成。每个条目评分0分～2分,总分为10分。得分越高表示疼痛越严重。总分1分～3分为轻度疼痛，4分～6分为中度疼痛，7分～10分为重度疼痛。我国刘明等[10]于2012年将其汉化，形成中文版FLACC量表。并将该量表应用于接受手术治疗的6个月～33个月的唇腭裂患儿。研究结果显示：中文版FLACC量表具有良好的信效度。评定者间信度较好，Cronbach’s α系数为0.745，总体重测相关系数为0.946，各条目重测相关系数为0.868～0.955；总体内容效度为1.000，量表各条目的内容效度指数均为1.000。该量表共提取了1个公因子，累计贡献率为50.723%。此外，我国王娟等[11]于2015年将FLACC量表应用于接受手术治疗的学龄前儿童，结果显示量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系数为0.853，重测信度为0.706～0.866，评定者间信度为0.966～0.993。

2 认知障碍者的疼痛评估工具

认知障碍者由于认知、感知障碍、记忆力下降、交流障碍，很难对疼痛进行准确的自我报告。医护人员需采用行为疼痛评估工具，通过观察认知障碍病人的行为表现对其进行疼痛评估。国外自20世纪90年代以来先后开发了多种适用于认知障碍病人的行为疼痛评估工具，但在我国得到汉化及信效度测定的工具仅有两种，分别为晚期老年痴呆疼痛评估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia Scale,PAINAD)和老年痴呆病人疼痛评估量表(Doloplus-2)。

2.1 PAINAD 美国学者Warden等[3]于2003年研究开发了适用于晚期老年痴呆病人的疼痛评估量表PAINAD。该量表由呼吸(breathing)、负面的声音表达(negative vocalization)、面部表情(facial expression)、身体语言(body language)、可安抚程度(consol ability)5项与疼痛行为相关的条目组成。每项评分0分～2分，总分最高为10分。总分越高说明病人的疼痛程度越剧烈。

我国彭美慈等[12]于2007年汉化PAINAD，形成中文版晚期老年痴呆疼痛评估量表(Chinese PAINAD,C-PAINAD)，并用该量表评价了11例严重痴呆病人的疼痛情况。结果表明：C-PAINAD的Cronbach’s α系数为0.66，属于可接受范围。我国段海鸿等[13]也应用该量表对79例老年精神科住院病人进行疼痛评估，结果显示C-PAINAD的Cronbach’s α系数为 0.748，分半信度为 0.610，该量表得分与语言描述量表、面部表情量表评分相关系数为 0.366、0.569，显示具有较好的信度和效度。

2.2 Doloplus-2 Doloplus 量表由法国老年病学专家Bernard Wary于1993年研制[4]。1995年，法国和瑞士的老年病学专家小组对Doloplus量表进行了修订，形成了Doloplus-2疼痛评估量表。该量表包括躯体反应(somatic reactions)、精神运动反应(psychomotor reactions)、心理社会反应(psychosocial reactions)3个维度；下设10个条目，分别为躯体表现(somatic complaints)、静止时的保护性体位(protective body postures adopted at rest)、对疼痛部位的保护(protection of sore areas)、表情(expression)、睡眠(sleep pattern)、洗漱/穿衣(washing/dressing)、活动性(mobility)、交流(communication)、社交生活(social life)、行为问题(problems of behavior)。用于评估中度、重度老年痴呆病人的慢性疼痛，每个条目评分0分～3分，总分30分。分值越大，表示与疼痛相关的行为存在越多。评分≥5分者表示可能存在疼痛。我国李茶香等[14]于2009年汉化Doloplus-2量表形成中文版Doloplus-2。研究表明：其信效度良好，Cronbach’s α系数为0.813，分半信度为0.777，与语言描述量表评分有显著相关性，提取的3个公因子贡献率为61.274%。

3 成人危重症病人的疼痛评估工具

有研究表明：各种操作引起的不适及疼痛是危重症病人的主要不良记忆之一[15]。由于疾病治疗的需要，ICU病人常处于机械通气或镇静状态，对于这类病人进行疼痛评估时常不能获得病人的主诉，宜使用行为疼痛评估工具[16]。目前国际上较为常见的成人ICU病人行为疼痛评估工具包括行为疼痛量表(Behavioral Pain Scale，BPS)、重症监护疼痛观察工具(Critical-Pain Observation Tool，CPOT)、非语言成人疼痛评估量表(Nonverbal Adult Pain Assessment Scale，PAINAD)、非语言疼痛评估工具(Nonverbal Pain Assessment Tool，NPAT)及修订版非语言疼痛评估工具(Revised Adult Nonverbal Pain Scale，NVPS-R)等[17]。Gelinas等[18]对成人危重病人行为疼痛评估工具的系统评价显示：CPOT和BPS是其中信效度较好、应用较广泛的评估工具，且已得到美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine,SCCM)等[19]多机构联合推出的临床实践指南的推荐使用。目前，CPOT、BPS和NVPS-R已得到了汉化和信效度测定。

3.1 CPOT 加拿大学者Gelinas等[5]于2006年设计了CPOT，该量表只有1个行为维度，包括4个测量条目，分别为面部表情(facial expression)、肢体活动(body movements)、肌肉紧张度(muscle tension)和通气依从性(compliance with the ventilator)(气管插管病人)或发声(vocalization)(无气管插管病人)，每个条目根据病人的反应情况分别赋予0分～2分，总分为0分～8分，总分越高说明病人的疼痛程度越剧烈。我国学者李青栋等[20]和陈杰等[21]分别于2012年和2015年汉化了CPOT，并分别证实其在气管插管和非气管插管的危重成人病人的疼痛评估中具有良好的信度和效度。量表应用于气管插管病人时，评分者间信度为0.85～0.91，重测信度Pearson相关系数为0.81～0.92[20]；应用于非气管插管病人时，Cronbach’s α系数为0.903，评定者间信度为0.864～0.986。病人的CPOT评分与数字评分量表的相关系数为0.958[21]。

3.2 BPS BPS由法国学者Payen等[6]于2001年专为危重症病人疼痛评估研究设计的。该量表只有1个行为维度，包括3个测量条目：面部表情(facial expression)、上肢运动(upper limbs)和通气依从性(compliance with ventilation)。评估病人疼痛强度时，每个条目根据病人的反应情况分别赋予1分～4分，总分为3分～12分，总分越高说明病人的疼痛程度越剧烈。2011年中国台湾学者Chen等[22]将该量表翻译成了中文，并对其进行了效度检验，研究结果显示该量表的评定者间信度为0.65～1.00，重测信度为0.50～0.84，以6.5分作为有无疼痛的截点，其敏感性为52.4%，特异性为87.5%。

2015年，我国学者张萍等[23]将该量表汉化为中文版行为疼痛量表，并进行了信效度测定。结果显示：中文版BPS有良好的信效度，总量表的Cronbach’s α系数为0.773，内容效度为1，评分者间信度为0.914，重测信度为0.925，并具有良好的区分效度和效标效度。BPS的3个测量条目限制了其在非插管又不能主诉疼痛病人中的使用。Chanques等[24]于2009年将BPS的“通气依从性”条目更换为“发声”(vocalization)，另外两个条目保留不变，发展成为BPS-NI(Behavioral Pain Scale-non Intubated)，每个条目同样根据病人的反应情况分别赋予1分～4分，总分为3分～12分，总分越高说明病人的疼痛程度越高。但BPS-NI目前尚未被引进我国使用。

3.3 NVPS-R NVPS是Odhner等[7]在2003年为评估气管插管和镇静的创伤病人的疼痛而建立的。该量表包括3个行为条目(面部表情、活动运动、保护动作)和2个生理指标(收缩压、心率和呼吸频率；皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白)。研究结果显示：NVPS的“生理指标”条目得分与量表总分的相关性较低，发现可能过多地依赖于生理指标。故Wegman[25]将NVPS中的一项生理指标(皮肤、瞳孔反应、出汗、脸红、苍白)修改为呼吸情况(血氧饱和度、呼吸频率、呼吸机报警)，形成NVPS-R。Kabes等[26]将NVPS和NVPS-R同时应用于成人ICU病人，对两个量表的各项指标进行评价比较，结果证实：NVPS-R更适用于成人ICU病人。NVPS-R的每个条目分别赋予0分～2分，总分为0分～10分，总分越高说明病人的疼痛程度越高。

2014年，天津医科大学张晶[27]将NVPS-R汉化为中文版NVPS-R，并进行了信效度测定。研究结果显示：中文版NVPS-R最佳临界值为3分，具有良好的信效度，Cronbach’s α为0.802，组内相关系数为0.809～0.974，各条目与总分间的相关系数为0.665～0.835；量表的内容效度为0.90；因子分析产生1个公因子(贡献率为61.536%)，各条目均有较高的因子负荷，且前3个因子的累积贡献率超过85%。但文献检索未见其在国内外杂志上公开发表。

4 行为疼痛评估工具的使用及局限性

近年来，特殊人群的疼痛护理评估在临床日益受到重视。国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)评审标准中特别强调了对特殊人群，如儿童、年老体弱者、临终及绝症病人、剧烈疼痛及慢性疼痛病人的疼痛评估[28]。本研究主要介绍了6项已在我国得到汉化且信效度良好的国外行为疼痛评估工具。其中，适用于儿童的有FLACC量表，适用于认知障碍病人的有PAINAD和老年痴呆病人Doloplus-2量表，适用于成人危重症病人的有CPOT、BPS和NVPS-R量表。此外，国内尚有研究提及其他行为疼痛评估工具，但这些工具均未按照规范途径进行汉化及信效度检测。在使用行为疼痛评估工具时需要注意以下几点。

4.1 行为疼痛评估工具的适用对象为丧失交流能力的病人 国际疼痛学会将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感认知和社会的痛苦体验。由此可见，疼痛的基本特性是主观性，病人的主诉是疼痛评估的金标准。因而当病人具有交流能力(包括言语和非言语交流能力)时，医务人员应将病人的主观感受和主诉作为最重要的疼痛评估资料，应使用自我报告型疼痛评估工具，如数字评分法、语言描述法、脸谱法等作为疼痛强度的评估工具。临床护士在使用行为疼痛评估工具时常存在误区，往往将仅丧失言语交流能力的病人误认为行为疼痛评估工具的应用对象。如气管切开病人虽不能用语言表达疼痛，但可通过皱眉、打手势等非言语形式与医务人员交流疼痛情况，故医务人员仍应使用自我报告型疼痛评估工具，通过与病人耐心交流而完成疼痛评估，而不应该使用行为疼痛评估工具。因而，行为疼痛评估工具的适用对象为丧失交流能力，包括言语和非言语交流能力的病人。

4.2 行为疼痛评估工具的使用局限性 行为疼痛评估工具通过医务人员观察病人的行为表现，如皱眉、握拳等完成疼痛评估。因而，与自我报告型疼痛评估工具相比，行为疼痛评估工具在使用上存在一定局限性。首先，行为疼痛评估工具不适用于使用肌松药物(如阿曲库铵、琥珀胆碱等)以及丧失行为反应能力(如瘫痪)的病人[29]。其次，其他非疼痛症状如烦躁、抑郁、组织缺氧等也可导致病人行为的改变[30]。故当病人有上述症状出现时，会导致疼痛评估结果的不准确。因而护士在使用行为疼痛评估工具时需排除上述情况，并需要结合具体情况对病人的行为进行进一步的鉴别。此外，行为疼痛评估工具并不能全面地评估病人的疼痛，仅能评估病人的疼痛强度，不能评估疼痛的部位、类型及性质等[30]。护士尚需要结合其他信息才能完成全面的疼痛评估。

4.3 镇痛尝试 由于行为疼痛评估工具仅通过医务人员观察病人的行为表现得出疼痛评估结果，而不像自我报告型疼痛评估工具在应用时可通过言语交流来确认疼痛评估结果。因而，在使用行为疼痛评估工具时，如果医务人员觉得评估结果显著低于通常的预期值时可开展镇痛尝试[1,30]。如对于大面积创伤的病人，医务人员认为病人可能存在重度疼痛需要使用止痛药物，然而应用行为疼痛评估工具的评估结果却是轻度、中度疼痛，这时，镇痛尝试就能帮助医务人员解决应用行为疼痛评估工具的实际结果与预期结果之间的矛盾。医务人员可通过试验性地应用小剂量镇痛药物，并根据病人用药后的疼痛行为改变情况来推测病人的疼痛强度及用药后疼痛是否好转。镇痛尝试也可为该病人后续疼痛评估及治疗提供参考。

4.4 建立行为疼痛评估工具使用的规章制度 医疗机构须建立行为疼痛评估工具的规章制度，对行为疼痛评估工具的具体内容、使用对象、使用方法、使用注意点、评估后干预措施及记录等内容做出规定，有助于特殊人群的疼痛评估在同一家医院同质化开展。其次，建议同一家医院(如儿童医院)对同一种特殊人群使用同一种行为疼痛评估工具，这样可避免不同评估工具导致的疼痛评分差异，在病人转科室治疗时能参照相同的标准治疗疼痛。此外，与自我报告型疼痛评估工具一样，同一个病人在整个住院过程中应使用一种疼痛评估工具，以避免变更疼痛评估工具导致评估结果的不一致性。最后，医务人员应根据医院制度在指定的医疗和护理病历资料中记录病人的疼痛评估结果及所用的行为疼痛评估工具。

4.5 使用行为疼痛评估工具前均应进行统一培训和考核 行为疼痛评估不同于自我报告型评估工具，完全依赖于医务人员的观察。有研究表明：护士普遍缺乏疼痛评估工具的相关知识，尤其是特殊病人疼痛评估的技能[31]。故医院在推行行为疼痛评估工具之前需对医务人员进行统一的培训和考核。建议医疗机构结合制定的行为疼痛评估工具的规章制度确定培训内容，尤其要注重对使用注意事项的培训。培训形式以实践操作为主，辅以相应的理论知识。考核形式应多样化，除了理论和操作考试外，建议拍摄相应的视频对医务人员进行考核。

4.6 让家属参与病人的疼痛评估 因病人的疼痛存在个体差异性，且病人出现疼痛时的行为表现也不尽相同，需要护士对病人有足够的了解才能更准确地评估其疼痛。2016年美国指南网公布的老年急性疼痛管理指南建议：当病人无法应答或无法沟通时，应设法通过病人家属了解病人常见的疼痛行为(如退缩、不安、愁眉苦脸、防卫等)、精神状态(如谵妄、不安、易怒、焦虑、抑郁的出现或加重等)[32]。家属往往比护士更清楚病人在疼痛时的一些行为表现，如观察到病人握拳可能表示病人存在疼痛。临床上，当护士对病人的疼痛情况难以评估时，在允许的情况下，建议跟家属沟通，让家属参与对病人的疼痛评估[1]。

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ResearchprogressonChineseversionofbehaviorpainassessmenttool

ChenJiajia,TongYingge,LiXiaoyan,etal

(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

It introduced Face，Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Tool for children,Pain Assessment in Advanced Dementia Scale for patients with cognitive impairment and Doloplus-2,Behavioral Pain Scale for critically ill patients,Critical-Pain Observation Tool,Nonverbal Adult Pain Assessment Scale,Nonverbal Pain Assessment Tool and Revised Adult Nonverbal Pain Scale.The 6 scales were all translated into Chinese and were tested by the reliability and validity and suitable for the pain assessment tools of patients without communication ability and the matters need attention during the use，so as to provide references of tool matters need attention for medical staff to provide pain assessment tools for special groups of patients.

pain；assessment tool；Chinese version；reliability；validity；research

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.002

1009-6493(2017)32-4043-05

浙江省卫生厅医药卫生科学研究基金计划A类项目，编号：2015KYA174。

陈佳佳，硕士研究生在读，单位：310036，杭州师范大学医学院；童莺歌(通讯作者)、黎晓艳、陈易单位：310036，杭州师范大学医学院；成燕单位：310014，浙江省人民医院。

信息陈佳佳，童莺歌，黎晓艳，等.中文版行为疼痛评估工具的研究进展[J].护理研究，2017，31(32)：4043-4047.

2016-10-29；

2017-10-18)

(本文编辑 范秋霞)