呼吸机相关性肺炎临床分析

赵云 姜东亮 于法明(濮阳市油田总医院 呼吸与危重症医学科 河南 濮阳 457001)

呼吸机相关性肺炎临床分析

赵云 姜东亮 于法明
(濮阳市油田总医院 呼吸与危重症医学科 河南 濮阳 457001)

目的 探讨呼吸机相关性肺炎的发病机制、危险因素、临床治疗等，以引起医务人员的重视，降低该病发病率，提升临床治疗效果。方法 回顾性分析2012年1月至2015年7月濮阳市油田总医院重症医学科收治的284例机械通气患者的临床资料。结果 284例患者中，有82例出现呼吸机相关性肺炎，发生率为28.9%，病死率为31.7%；共检出120株病原菌，包括G-杆菌86株，占71.7%；G+杆菌13株，占10.8%；真菌21株，占17.5%。202例未出现呼吸机相关性肺炎的患者中，32例患者死亡，死亡率为15.8%。结论 呼吸机相关性肺炎的常见致病菌有G-杆菌、G+杆菌及真菌，临床上应合理应用抗生素，对患者原发病进行积极治疗，减少呼吸机上机时间，以降低呼吸机相关性肺炎发生率。

呼吸机相关性肺炎；呼吸机；感染；病原学

作为机械通气过程中一种常见的并发症，呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)有着较高的发病率[1]。该病主要是指患者在接受机械通气后出现的肺部感染，在临床上属于难治性肺炎。相关调查研究显示[2]，呼吸机相关性肺炎发病率为43.1%，死亡率高达51.6%。因此，临床上采取积极措施，分析呼吸机相关性肺炎的发病机制、危险因素，为临床预防和治疗提供必要依据就显得至关重要[3]。现对濮阳市油田总医院重症医学科收治的284例机械通气患者的临床资料进行总结分析，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2012年1月至2015年7月濮阳市油田总医院重症医学科收治的284例机械通气患者为研究对象，其中有82例出现呼吸机相关性肺炎。82例患者中，男54例，女28例；年龄为18～90岁，平均(58.4±15.2)岁；30例为慢性阻塞性疾病，13例为心肺复苏，12例为脑血管意外，10例为感染性休克，7例为多发外伤，6例为急性中毒，4例为支气管哮喘。

1.2 呼吸机相关性肺炎诊断标准 ①发病时间为呼吸机使用48 h后。②与入院前相比，使用呼吸机通气后X线显示胸部浸润阴影或显示出现新的炎症病灶。③肺内产生实变体征及湿性啰音，且具备以下症状之一：体温在37.5 ℃以上；呼吸道出现脓性分泌物；血白细胞含量异常；支气管分泌物在发病后分离出新病原体[2]。

1.3 治疗方法 所有患者均在入院后采取痰液标本，标本以一次性无菌吸痰管进行采集，根据全国临床检验操作规程进行菌种培养分离，以MicroSan Auto-4系统进行细菌鉴定及药敏试验。根据美国临床实验室标准化委员会制定的最新规则及标准进行操作，并对结果进行评定。

2 结果

284例重症医学科机械通气患者中，有82例出现呼吸机相关性肺炎，发生率为28.9%；共检出120株病原菌，以革兰阴性细菌为主。具体包括：G-杆菌86株，占71.7%。其中，25株大肠埃希菌阴沟肠杆菌，18株肺炎克雷伯菌，15例铜绿假单胞菌，8株鲍曼不动杆菌，7株嗜麦芽黄单胞菌，13株其他。G+杆菌13株，占10.8%。其中，6株金黄色葡萄球菌，4株表皮葡萄球菌，3株粪肠球菌。真菌21株，占17.5%。主要包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动菌、肺炎克雷伯菌。呼吸机相关性肺炎致病菌包括G-杆菌、G+杆菌及真菌，其中，G-杆菌为主要致病菌，而G+杆菌、真菌感染比例也呈现上升趋势。本研究患者按照病原学检查结果合理应用抗生素，对患者原发病进行积极治疗，减少呼吸机上机时间，加强护理等综合措施。结果显示，82例出现呼吸机相关性肺炎的患者中，成功脱机率为68.3%(56/82)，病死率为31.7%(26/82)。202例未出现呼吸机相关性肺炎的患者中，32例患者死亡，死亡率为15.8%。

3 讨论

机械通气是重症监护病房常用的、抢救危重症患者的重要措施，是提升危重病患者抢救成功率的重要手段[4]。但是，随着机械通气在临床上应用得越来越广泛，患者出现呼吸机相关性肺炎的概率越来越高。呼吸机相关性肺炎是机械通气常见并发症之一，主要是指患者在使用机械通气治疗后48 h及停止使用机械通气拔除人工气道的48 h内出现的肺部感染性炎症[5]。呼吸机相关性肺炎的发病机制较为复杂，考虑与患者过长机械通气时间、全身防御机制受损、临床不合理应用抗生素及激素等因素有关[6]。一般来说，患者在实施气管插管或气管切开时，会对其呼吸系统完整性及防御能力产生影响，便于细菌进入患者呼吸道。而引发呼吸机相关性肺炎的重要因素之一便是口咽部定植菌的吸入和胃肠道定植菌的误吸。此外，患者在治疗过程中，接受的吸痰等侵入性操作，也会导致细菌进入患者呼吸道，引发呼吸机相关性肺炎；呼吸机管道回路及湿化装置也存在一定细菌，加之重症监护病房患者一般体质较弱，且伴有严重原发病，极易导致其出现呼吸机相关性肺炎。

本研究结果显示，本组284例患者中，有82例出现呼吸机相关性肺炎，发生率为28.9%，病死率为31.7%；共检出120株病原菌，包括G-杆菌86株，占71.7%；G+杆菌13株，占10.8%；真菌21株，占17.5%。G-杆菌、G+杆菌及真菌是导致呼吸机相关性肺炎的常见致病菌，其中最主要的是G-杆菌，但G+杆菌及真菌所占的比例也在不断提升。因此，在临床治疗上，最初经验性治疗的抗生素应选择能覆盖所有可能致病菌的抗菌谱，最大限度提升首次用药成功率。

临床上防治呼吸机相关性肺炎的主要措施包括：①合理应用抗生素。应及时采集患者痰液标本，实施细菌鉴定和药敏试验。根据培养结果，选择敏感的、针对性的、相对窄谱的抗生素进行治疗。通畅情况下，窄谱治疗是在最初的超广谱治疗24～72 h后实施。②对原发病进行治疗。临床上防治呼吸机相关性肺炎的根本是治疗原发病，这样才能顺利实施其他治疗。③气道管理。实施无菌操作，及时对患者口咽部分泌物进行清除，实施痰液引流。④预防交叉感染。规范洗手步骤，及时对医疗器械、设备等进行清洗消毒。⑤缩短机械通气时间。机械通气时，人工气道的构建会对患者鼻咽腔正常生理防御屏障产生破坏，而且气管导管气囊周围的分泌物极易下漏和淤积，导致支气管组织内出现细菌，产生感染。缩短机械通气时间能有效控制气管导管内表面细菌生物的被膜形成，降低患病率。

综上，呼吸机相关性肺炎的常见致病菌有G-杆菌、G+杆菌及真菌，其中，G-杆菌为主要致病菌，而G+杆菌、真菌感染比例也呈现上升趋势。临床上应合理应用抗生素，对患者原发病进行积极治疗，减少呼吸机上机时间，以降低呼吸机相关性肺炎发生率。

[1] 于进洪，李军涛.泛耐药鲍曼不动杆菌致呼吸机相关肺炎临床特点分析[J].山东医药，2010，50(17)：97-98.

[2] 杨日焰，叶初阳，瞿嵘，等.呼吸机相关性肺炎61例临床分析[J].当代医学，2010，16(16)：13-14.

[3] 邓波荣，严四军，刘燕，等.呼吸机相关肺炎36例临床分析[J].重庆医学，2010，39(16)：2192-2193.

[4] 蒲丹，张卫东，谭成，等.ICU呼吸机相关肺炎性141例调查分析[J].中华肺部疾病杂志(电子版)，2011，4(6)：467-470.

[5] 薛冰.呼吸机相关性肺炎临床分析[J].中国社区医师(医学专业)，2012，14(29)：36.

[6] 李露江.呼吸机相关肺炎的临床分析[J].中国实用医药，2014，9(9)：97-98.

R 563.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.01.019

2016-01-23)