2例烟雾病患者行颞浅动脉颅内转移术后的护理

吴 苏 蔡桂兰 周 萍 朱红梅 万 艳

·个案报道·

2例烟雾病患者行颞浅动脉颅内转移术后的护理

吴 苏 蔡桂兰 周 萍 朱红梅 万 艳

烟雾病是一种原因不明的慢性进行性脑血管闭塞性疾病，主要表现为单侧或双侧颈内动脉远端及大脑中动脉和大脑前动脉近端狭窄或闭塞伴脑底部和软脑膜烟雾状、细小血管形成[1]。目前烟雾病确切的病因和发病机制尚不明确，一般认为与头颈部感染、头颈部放射治疗史及多基因遗传等因素有关，临床主要表现为脑出血、脑缺血、癫痫，具有很高的致残率、死亡率，目前无有效的内科治疗方法，外科治疗主要通过颅内外血管重建手术，改善脑血流动力学障碍和降低以后发生脑卒中的危险。相比神经外科其他手术，烟雾病患者手术例数较少，护理经验欠缺。我院脑科中心504病区2016年8月共开展了2例颞浅动脉颅内转移术，现报道如下。

1 病例介绍

病例1：患者，男性，36岁，因“发作性左上肢乏力5月”于2016年8月2日收入我院。既往体健，患者于5个月前无明显诱因下出现左上肢乏力症状，持物略不稳，持续2 min左右缓解，共发作5～6次，3个月前症状加重，伴左侧颜面部麻木感，于我院行MRI示：右侧额颞叶脑皮层急性脑梗死，2月前于我院行数字减影血管造影检查(DSA)诊断烟雾病明确。入院时神志清楚，言语清晰，四肢自主活动较好，肌力5级，肌张力正常。于2016年8月6日行颞浅动脉颅内转移术(颞肌贴覆+硬膜翻转)，术后回室时带回头部引流管1根，引流出暗红色液体，留置尿管1根，遵医嘱给予脱水降颅压、止血、抗感染、扩容，静脉泵入尼莫地平和静脉注射丙戊酸钠药物治疗，患者嗜睡-模糊状态，稍烦躁，言语不能，四肢自主活动。术后第3天拔除头部引流管，第10天拔除导尿管。术后15 d内病程中时有呕吐和发热，予胃复安肌内注射和护胃降温等对症处理。术后第16天，患者神志转清，仍有语言功能障碍，只能发音，伴认知功能减退，术后第25天语言功能有所恢复，但言语欠清，术后第30天患者出院。

病例2：患者，男性，64岁，于2016年8月3日入院，无不适主诉，2年前曾在上海行烟雾病手术，具体术式不详，此次为大脑另一侧烟雾病确诊行手术治疗入院。入院时神志清楚，言语清晰，四肢自主活动好，肌力5级，肌张力正常。于2016年8月6日行颞浅动脉颅内转移术(颞肌贴覆+硬膜翻转)，术后回室时带回头部引流管1根，引流出暗红色液体，留置尿管1根，遵医嘱给予脱水降颅压、止血、抗感染、扩容，静脉泵入尼莫地平和静脉注射丙戊酸钠药物治疗。患者术后清醒，言语稍含糊，四肢自主活动。术后第3天拔除头部引流管和导尿管，言语清晰。术后10 d内病程中时有呕吐和发热，予胃复安肌内注射和护胃降温等对症处理。术后第8天患者突发肢体及面部抽搐，静脉注射丙戊酸钠0.4 g后好转。术后第16天患者好转出院。

2 手术简要经过

患者全身麻醉后，平卧位，头稍向右偏。左侧额颞弧形头皮切口，切口长约18 cm，沿帽状腱膜分离头皮。沿颞线仔细分离颞肌。剥开骨膜，肌瓣翻向颅底。颅钻钻一个骨孔，用铣刀以蝶骨棘为中线，开蚕豆形骨窗大小约5 cm×8 cm。保护脑膜中动脉。以蝶骨棘为中心，沿脑膜中动脉，放射状剪开硬膜，辨认脑皮层动脉。选择靠近颞叶脑表M4段动脉，作为受体血管。在帽状腱膜下将头皮翻转，由内面，分离颞浅动脉顶支。游离顶支长约5 cm。在额支顶支分叉处以临时阻断夹控制顶支，远端切断，以肝素盐水冲洗血管内腔备用。将颞浅动脉顶支与皮层血管吻合。硬膜翻转，颞肌硬膜缝合，并悬吊于骨缘，骨瓣环纳于颞肌外。以3枚钛片固定。分层缝合头皮。皮下置引流管1根。

3 护 理

3.1 术前护理 (1)术前评估。包括一般资料评估和专科评估(意识、瞳孔、生命体征、肌力、GCS评分、MEWS评分、疼痛评估、心理状况评估等)。(2)心理护理。情绪波动可引起血压升高等不良影响，护理时应加强与患者沟通、交流，了解患者的心理需求，告知手术途径、术后治疗及注意事项，消除焦虑和恐惧心理。(3)饮食指导。予高蛋白、高热量、高营养易消化饮食。(4)休息指导。卧床休息，病室保持适宜的温湿度，安静的环境，减少不良刺激。 (5)术前宣教。保证睡眠，指导训练床上排便、有效咳嗽等，此外，制作围手术期宣教手册，讲解术前及术后注意事项、术后可能出现的并发症及护理对策等，使患者及家属初步掌握围手术期的相关知识，对术后可能发生的情况有心理准备，减轻焦虑紧张情绪，积极配合治疗和护理。(6)术前准备。术前行血化验、胸片、心电图等检查，术前12 h禁食，6～8 h禁饮，遵医嘱用药。

3.2 DSA造影检查护理 DSA是烟雾病诊断的金标准[2]。

3.2.1 造影前 (1)做好解释工作，询问药物过敏史。(2)腹股沟处清洁备皮。(3)检查患者凝血功能、感染性标志物。(4)标记足背动脉搏动点。

3.2.2 造影后 (1)右腹股沟股动脉穿刺处多层无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎24 h，1 kg砂袋压迫6 h，右下肢保持伸直位8～12 h，绝对卧床24 h。(2)密切观察患者意识、瞳孔、生命体征情况。观察右腹股沟股动脉穿刺口及局部皮肤有无渗血、皮下淤斑，双侧下肢末梢血运情况，足背动脉搏动情况，与术前对比。(3)嘱患者多饮水，24 h饮水量达2000～2500 ml，促进碘造影剂排出。

3.3 术后护理

3.3.1 病情观察 (1)意识、瞳孔、生命体征。患者回室后立即评估意识状况，与麻醉医师交接术中情况，遵医嘱每小时测量1次体温、心率、呼吸、血压，每小时观察1次神志、瞳孔，持续心电监护，烦躁患者及时汇报医师，遵医嘱使用镇静剂或给予约束保护。(2)观察术区敷料情况，有无渗血渗液，观察引流液的量、颜色、性状。(3)观察患者四肢活动度。(4)评估患者语言功能。

3.3.2 一般护理 (1)体位。术后6 h患者清醒后给予头高健侧卧位，床头抬高15°～30°，以利于静脉血回流，减轻脑部水肿，避免在搭桥的部位及附近施加压力，切口应减压包扎，以避免压迫搭桥血管[3-4]。(2)保持呼吸道通畅。给予低流量氧气吸入，鼓励患者咳嗽、排痰，可予定时协助翻身、叩背、雾化吸入等促进排痰，避免肺部感染。(3)饮食。术后第1天给予流质饮食，无呕吐等情况后逐渐改为半流质饮食，避免用力咀嚼，否则会造成颞部疼痛，保持大便通畅，必要时用开塞露通便。(4)做好口腔、皮肤会阴等基础护理。

3.3.3 管道的护理

3.3.3.1 头部引流管 (1)患者回室时在引流管出口处做好标记，记录置管深度/外露长度，妥善固定引流管及引流袋，及时与医师沟通正确放置引流袋高度。(2)保持引流管通畅，患者外出检查时夹闭引流管，回室时及时开放引流管。引流管避免扭曲、折叠、受压。(3)每班交接并记录引流管的置入深度，引流液的量、颜色、性状，如引流量异常增多，持续引流出鲜红色液体时及时汇报医师。(4)更换引流袋时严格执行无菌技术操作。(5)避免意外拔管。如患者烦躁，遵医嘱使用镇静剂或约束保护措施。

3.3.3.2 导尿管 妥善固定，观察引流尿液的量、颜色、性状，保持引流通畅，温开水清洗会阴部，每日4次，每日评估留置的必要性，尽早拔管。

3.3.4 血压的管理 颅内血肿多发生在术后6～24 h，严密观察患者的意识、瞳孔、神经系体征及生命体征，尤其是血压的变化，患者血压应控制在低于基础血压的10%～20%，保持血压轻微的升高，有利于脑再循环和脑功能的恢复，稳定的血压是保证术后血管正常、预防血栓和维持血液脑灌注量的重要措施之一[5]，如血压降得过低，可造成脑血流速度下降，引起血管内血栓形成，直接造成手术的失败。遵医嘱静脉泵入尼莫地平注射液，尼莫地平注射液为钙离子拮抗剂，主要作用为预防脑血管痉挛，同时能够扩张血管，降低血压，该药物的不良反应为头痛、颜面部潮红、血压下降过快，因此用药时须监测血压情况，根据血压调整泵入速度，如出现血压下降过快应及时汇报医师，减慢泵入速度或停止使用。

3.3.5 呕吐的护理 恶心呕吐是全身麻醉手术后常见的并发症，术后6～8 h呕吐的发生率最高，术后14 h呕吐的发生率明显下降。但观察这2例患者，术后均出现反复呕吐症状，长达10 d左右，其中病例1患者较为严重，反复呕吐伴有食欲较差，进食量少，护理中注意饮食由流质、半流质向软食缓慢过度，以清淡饮食为主，如菜粥、菜面、馄饨等，可在饮食中加入少量麻油以增进食欲，促进肠蠕动，选择患者平时喜欢的食物，照料者需有耐心，少量多餐。频繁呕吐体液不足者遵医嘱予止吐、护胃、补液扩容治疗。

3.3.6 抗凝治疗的护理 手术前后有些患者需要使用抗凝药物，如口服阿司匹林肠溶片，在抗凝治疗期间应告知家属及患者服用抗凝药物的注意事项，自我观察要点包括有无牙龈出血、皮肤黏膜淤斑及出血点、胃部不适、恶心呕吐等。定期复查凝血常规。

3.3.7 并发症护理

3.3.7.1 颅内出血 术后颅内出血多见于患者术前就有高血压动脉硬化或抗凝、抗血小板聚集治疗。术后患者卧床，避免不良刺激，保持大小便通畅，尽量避免引起颅内压骤然增高的一切诱因。一般颅内再出血多发生在术后24～48 h，患者往往有意识改变或出现烦躁不安等现象。患者如出现头痛、头晕、呕吐、一侧肢体活动障碍、瞳孔不等大、呼吸深慢、心率缓慢、血压持续升高等症状，应立即通知医师，并急诊复查CT，做好再次手术止血的准备。

3.3.7.2 脑缺血性梗死 术中血管临时阻断及术后脑组织肿胀，搭桥血管闭塞，血栓形成、血管痉挛等原因，影响脑组织血液灌注，引起缺血梗死。严密观察患者有无言语、肢体运动感觉障碍。病例1患者即发生了脑缺血性梗死，护理中注意每日评估患者语言功能情况，指导家属语言功能锻炼的方法，从简答发音开始，向单字、单词、句子过渡练习，要有耐心，多与患者交流，可采用读报纸、听广播复述等方法。

3.3.7.3 切口或颅内感染 颅内感染多发生在术后3～5 d。经常检查切口，保持切口敷料的清洁、干燥，并合理使用抗生素。若切口处出现红、肿、压痛或有波动感，即可证实已出现感染。遇到原因不明的高热，需高度怀疑是否存在颅内感染，可做腰穿诊断。对切口进行医疗及护理操作时应严格执行无菌操作，切口有异常时及时处理。术后加强营养物质的摄入，增强抵抗力。

3.3.7.4 癫痫发作 因癫痫发作不可预料，术后常常以预防为主，癫痫发作易造成患者缺氧，影响脑功能恢复，所以予丙戊酸钠预防癫痫。我科采用静脉泵持续泵入丙戊酸钠，稳定后改为口服液体丙戊酸钠。病例2患者术后即并发了癫痫。有癫痫发作时嘱患者应卧床，避免各种刺激，注意安全，加固床栏，切勿用力按压患者肢体，避免发生骨折、脱臼。保持气道通畅，避免舌咬伤，应安排专人守护，癫痫持续发作时遵医嘱给予地西泮，病情稳定后复查头颅CT，确定颅内变化。为避免家属的紧张情绪，在术前对家属做好宣教，告知术后可能并发癫痫及相应的处理方法，让家属有心理准备。

3.3.8 出院指导 对患者做好出院宣教，保持心情舒畅，避免情绪激动；注意劳逸结合，保持充足的睡眠，对术后留有不同程度后遗症的患者，加强功能锻炼，口服脑神经营养药物。术后1～3个月避免剧烈运动，术后6～8个月避免术侧颞浅动脉受压而影响颅内供血，告知患者睡觉时避开手术侧。特别告知患者要严防头部外伤，定期复查，术后3个月、半年、1年或遵医嘱复查DSA造影，以检查脑血管重建情况。

4 讨 论

烟雾病是一种慢性进展性的脑血管疾病，其病因尚不明，外科干预是最有效的治疗方法，它不是针对已经发生梗死的脑组织而是通过改善缺血脑组织的血供情况增强脑血管的储备能力，促进神经功能的改善，同时侧支循环血管的形成，可减少颅底异常烟雾血管扩张所致微动脉瘤形成和破裂引起的颅内出血，预防脑血管事件的再发生，提高患者生存的质量[6-7]。由于该手术的难度较大，开展例数相对较少，现有的护理常规可能存在不足，而我们正是在临床实践中积累护理经验，通过这2例患者的护理可以发现，术后均出现了反复的呕吐，持续到术后较长时间，在神经外科术后较为少见；其中病例1患者术后并发脑梗死，术后的语言功能和认知功能均较术前下降，手术效果不够理想。总结以上，加强术前的宣教告知工作，加强术后的病情及并发症的观察和护理，积极采取应对措施并做好家属的指导是围手术期护理工作的重点，有利于患者的康复和最大程度的减少纠纷，提高护理满意度。

[1] 陈 岩，戴冬伟，方奕斌，等．血管内介入治疗合并烟雾病的基底动脉尖动脉瘤[J].第二军医大学学报，2015，36(3)：330-334.

[2] 郑继爱,赵 峰,邱雷雨.烟雾病侧支循环MRA与DSA表现及诊断价值[J].影像诊断与介入放射学，2010,19(5)：267-269.

[3] 程文兰，邝又新，史锡文．颞肌贴覆-颅内外动脉搭桥术治疗烟雾病的围手术期护理[J].护士进修杂志，2013,28(20)：1875-1876．

[4] 李银梅．冠状动脉搭桥术病人的围术期护理[J].全科护理，2013，11(12B)： 3302-3303．

[5] 赵红玲．出血性颅底烟雾病行颞浅动脉-脑表面动脉搭桥术1例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2012，18(25)：109-110．

[6] 靳 峰，冯 嵩，张 浩，等．颅内外血管重建术治疗烟雾病[J].中华神经外科杂志，2014，30(2):125-128．

[7] 杨树源．烟雾病研究的现状与展望[J].中华神经外科杂志，2011，27(12):1293-1296．

(本文编辑 白晶晶)

225001 扬州市 江苏省苏北人民医院脑科中心504病区

吴苏:女，本科，护师

蔡桂兰，女，本科，副主任护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.068

2016-11-25)