抗NMDA受体脑炎所致精神障碍患者的临床观察及护理

张洪霞 朱宗红 张 霞 邓艳蕾

抗NMDA受体脑炎所致精神障碍患者的临床观察及护理

张洪霞 朱宗红 张 霞 邓艳蕾

目的：探讨抗NMDA受体脑炎所致精神障碍患者的护理方法。方法：选取2013年1月～2015年11月某医院收治的抗NMDA受体脑炎患者28例采用免疫球蛋白加激素加免疫抑制剂治疗，同时做好精神症状的观察、心理护理、安全护理，针对不同精神症状的患者给予个性化护理。结果：痊愈20例，好转8例。经随访出院后复发10例。结论：做好抗NMDA受体脑炎患者精神期的护理有利于疾病痊愈，保障患者生命安全，提高患者生活质量。

抗NMDA受体脑炎；精神症状；护理

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎简称抗NMDA受体脑炎，是一种与抗NMDA受体抗体相关的自身免疫性疾病，是一种自身免疫性疾病的新类型[1]，是一种临床症状严重，经历多个疾病阶段、可治疗的疾病。有学者将该病的病程分为5个阶段，即前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期和逐渐恢复期[2]。其中，精神症状期常有焦虑、失眠、恐惧、强迫观念、错觉、幻觉、妄想、躁狂、偏执等，还伴有言语障碍且病情发展十分迅速，易被误诊为精神分裂症[3-4]。由于本病患者精神症状严重，不能积极配合治疗，且存在安全隐患，护理上存在很大难度。我院对精神障碍的抗NMDA脑炎患者给予免疫球蛋白加激素加免疫抑制剂治疗，经全面精心护理，均安全度过精神症状期，病情好转出院。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月～2015年11月某医院收治的抗NMDA受体脑炎患者28例，其中男9例，女19例。年龄10～51岁，平均25.9岁。病程15 d～2年，住院天数7～40 d。其中急性起病26例，亚急性起病1例，隐匿起病1例。脑脊液NMDA抗体阳性28例，同时伴有血NMDA抗体阳性22例。临床表现的精神症状为：躁动易激惹，胡言乱语、大喊大叫，睡眠障碍，攻击行为，幻觉(幻视、幻听)，伤人及自伤行为,抑郁，意识障碍，幼稚行为，强哭强笑，缄默，自杀倾向，偏执，被害妄想，视物错觉。

1.2 方法 临床确诊的病例均采取免疫球蛋白加激素加免疫抑制剂治疗，其中3例同时行血浆置换。

1.3 结果 经免疫球蛋白加激素和免疫抑制剂治疗及精心护理，本组患者痊愈20例，8例好转，出院后有10例病情复发再次入院。

2 护 理

2.1 构建家庭支持系统，进行心理护理

2.1.1 伴有精神症状的抗NMDA脑炎患者往往会产生不自主的行为，护士应了解本病的疾病知识，多关心和理解患者，给予心理疏导和暗示，耐心倾听，让患者尽情宣泄，尽量避免刺激患者，对患者不正常的行为不厌烦、不歧视，对患者提出的要求给予及时帮助。

2.1.2 患者在早期所表现出来的精神症状往往被误认为是精神分裂症，家属也往往会出现焦躁不安情绪，甚至会打骂患者。护士应多与家属沟通交流，讲解疾病相关知识，使其认识到精神症状是本病发展的正常阶段，家人应多给予患者关爱，构建强大的家庭支持系统，通过支持性心理干预，给患者以精神上的安慰、支持、疏导、暗示和环境调整等以增强患者对精神应激的防御能力，消除患者对疾病产生的紧张、焦虑、抑郁等负性情绪，帮助其共建心理平衡[5]。

2.2 观察患者精神症状 观察患者精神障碍的类型，发作的特点和规律，以及发作前的征兆做好预防措施。精神运动兴奋的患者经常会大喊大叫、骂人、甚至殴打同病室患者，本组1例患者出现辱骂同病室患者，护士及时向被辱骂患者做好解释工作，取得病友的理解，避免患者之间发生冲突，尽量将患者安置于单人病房，为患者提供一个舒适安静的生活环境，集中操作，技术熟练，避免因反复穿刺等操作失误刺激患者。在患者病床的附近触手可及的地方不能放有利器等危险物品，防止患者伤害自己或伤害别人。对于这种情况要严密观察患者的病情变化，如果发现情绪异常或动作异常一定要告知主管医师，并且加强管理。精神抑郁的患者护士应多与患者沟通交流，加强心理护理。

2.3 意识障碍的护理 本组5例患者存在不同程度的意识障碍。对于意识障碍的患者，要定时的监测体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔以及意识情况等生命体征。当体温超过38.5 ℃时，则按照高热常规进行护理。保障意识障碍患者的安全，一定要安装床档，防止坠床，降低床位的高度，维护安全，防止意外。另外，也要防止坠积性肺炎和下肢深静脉血栓形成。患者食物方面要营养丰富，维持合理的营养和水分，对于鼻饲患者，要给予静脉高营养，并维持电解质的平衡。卫生方面，保持患者所在环境的整洁，保持患者自身的皮肤的整洁、干燥。

2.4 加强安全护理

2.4.1 对于有精神症状的患者应24 h专人陪护，使用床档，床档可用棉布等包裹，防止躁动发生时皮肤磕伤，对于躁动剧烈和频繁的患者可给予四肢适当的约束，并注意观察约束部位的血液循环。发生躁动时注意保护患者头部，防止因头部损伤而加重病情，不强压四肢，以免造成骨折。

2.4.2 防止跌倒和坠床 对于家属及患者进行防跌倒宣教，穿合适的裤子，穿防滑鞋，物品摆放整齐。对于有幻觉的患者应加强陪伴及巡视，防止因出现幻觉自行下床而跌倒，本组患者中有1例在无人陪伴时出现幻听，自行下床，被护理人员及时发现，未造成损伤。同时还要防止患者翻越护栏发生坠床。

2.4.3 防止患者自伤及伤人 病室物品摆放整齐，对于有危险的物品如暖瓶、剪刀等应远离患者，防止患者伤害家人或同病室患者。本组有1例患者辱骂并挑衅同病室病友，家属及时发现未对患者造成伤害，护士及时做好其他患者的安抚工作，讲解患者的行为是由疾病造成的，取得病友理解。

2.4.4 防止意外拔管 胃管、尿管及气管插管等管路均应妥善固定，保持通畅，对于严重躁动和不配合的患者采取适当的约束，防止意外拔管造成不必要的损伤。

2.4.5 确保用药安全 发药时确保患者服药到口，避免患者自行藏药或把药扔掉。

2.5 提高患者生活质量，关注患者病耻感 病耻感的存在贯穿到患者的各个阶段，从就诊阶段开始到治疗结束一直存在。病耻感对治疗效果，家庭和谐都有很重要的影响，所以应当提高到对患者病耻感的关注。从护理经验来看年龄大的患者，病耻感相对较轻；阅历丰富的患者病耻感相对较轻；患病的时间越长病耻感越轻；越接近治疗结束病耻感越轻。具体的护理措施如下：(1)经常和患者沟通，建立相互信任的良好关系，记录患者的具体情况，从而以此为基础，采取有针对性的治疗。(2)通过沟通积累的资料分析出患者的不合理的理念。通过与患者沟通分析，让其认识到不合理理念的问题，明白只有改变这些不合理的理念，才能对病症有效果，使患者配合改变。(3)坚持巩固。通过患者自身的自信心的建立、心情的放松练习，使患者在认识、心理、情绪方面都重构健康模式。(4)与患者家人沟通，使家庭建立良好的支撑系统，让患者亲密的家人帮助其建立和巩固健康的心理状态。

2.6 用药护理 目前一线的免疫治疗方法包括糖皮质激素、免疫球蛋白和血浆置换 。给予糖皮质激素冲击治疗， 输注过程注意心率变化，检测血压、血糖情况； 注意有无消化道溃疡表现。本组在给予糖皮质激素治疗的同时均给予奥美拉唑或泮托拉唑或其他保护胃黏膜药物治疗， 均无消化道溃疡发生。

2.7 康复护理 在患者刚开始发病期间，身体无或者很少有自主性活动，这时候需要医护人员给与被动按摩和初期的康复锻炼，以维持身体的机能，防止肌肉萎缩。待病情好转进入恢复期时，患者自身的神经功能逐渐好转，意识渐渐清晰，社交功能也逐步改善，这时应该进行认知功能和语言功能的锻炼，让患者慢慢融入到社会，在这个过程中，要注意患者心理的变化，做好疏导工作，帮助患者树立信心，让患者有信心战胜疾病，健康出院。

3 讨 论

抗NMDA受体脑炎是目前较受关注的自身免疫性脑炎，可伴或不伴畸胎瘤，其中15%～25%患者病情可反复发作。伴发精神行为异常的脑炎临床表现复杂，有不可预知性，还易造成患者本人或他人的人身安全问题[6]。抗NMDA脑炎患者易被误诊为精神分裂症且病情重，经常受到家人和其他患者的嫌弃，且容易发生自伤和伤人行为，因此，伴有精神症状的此病患者做好心理护理和安全护理至关重要，经过及时治疗后多数病情可恢复，且预后良好，恢复期可长达几年[7]。除了保障患者生命安全之外，医护人员还应关注患者的病耻感，为患者康复后回归社会、提高生活质量打下良好的基础。

[1] 刘美云，谢琰臣，李继梅.抗NMDA受体脑炎[J].中国神经免疫学和和神经病学杂志，2010，17(6)：449-451.

[2] Iizuka T，Sakai F，Ide T,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan：long-term outcome without tumor removal[J].Neurology，2008，70(7)：504-511.

[3] 陈向军，李 翔.抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎：一种新型自身免疫性脑炎[J].中国现代神经疾病杂志，2013，13(1)：12-15.

[4] Hughes EG，Peng X，GleichmanAJ.et al.Gellular and synaptic mechansms of anti-NMDA receptor encephalitis[J].J Neurosci，2010，30(17)：5866-5875.

[5] 徐达珍.45例病毒性脑炎患者心理护理干预效果分析[J].中外医疗，2012，31(19)：126.

[6] 王锐霞.精神行为异常型病毒性脑炎51例临床分析及护理[J].遵义医学院报，2008，31(2)：206-208.

[7] 刘媛媛，曹秉振，唐吉刚，等.抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎[J].国际神经病神经外科学杂志，2015,41(9)：530-535.

(本文编辑 刘学英)

100048 北京市 中国人民解放军海军总医院神经内科

张洪霞:女，本科，主管护师

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.060