强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫形研究进展

李辉,马原

·综 述·

强直性脊柱炎后凸畸形截骨矫形研究进展

李辉,马原

脊柱炎,强直性; 脊柱后凸； 截骨术；综述

强直性脊柱后凸是强直性脊柱炎的严重并发症，它不仅造成人体严重后凸畸形、活动受限、外观丑陋和人体平视障碍，同时严重的后凸造成胸腔和腹腔脏器受压，腹部肌肉挛缩导致胃肠道消化功能的紊乱和肠系膜上动脉的综合征，更为严重的是造成心理障碍，甚至对生活失去信心[1]。强直性脊柱炎手术矫正的方式有多种，无论是国内还是国外文献都报道到了有关强直性脊柱后凸的矫正[2-5]，但对于如何降低手术截骨的风险度，选择截骨的部位、宽度和截骨的节段数问题，截骨后由于脊柱短缩而造成脊髓硬膜的严重皱褶，它的紧张度和松弛度的安全范围，截骨断端的闭合及如何防止移位及内固定的生物力学、加载负荷的研究成为脊柱外科医师值得探讨的难题，如果解决了这个难题就能有效降低或避免脊髓损伤的风险性，安全有效的矫正强直性脊柱后凸。本文对强直性脊柱炎后凸畸型截骨矫形的研究进展作一综述如下。

1 传统的后凸截骨矫形

脊椎截骨术早期主要应用于强直性脊柱炎并发后凸畸形，强直性脊柱炎是一种以中轴关节和肌腱韧带骨附着点的慢性炎症为主的全身免疫系统疾病，主要症状为腰痛，外肘关节炎，累及低髂关节，脊柱和四肢关节，表现为脊柱韧带，椎间盘的钙化，椎间关节和四肢关节滑膜的增生，最终发展为骨性强直[6]。强直性脊柱炎后凸畸形只有通过手术才能矫正畸形。手术的方式有很多种，下面谨手术方式的优缺点逐一介绍。

截骨(smith-petersen osteotomy，SPO),又叫关节突截骨，最早报道见于1945年[7]，手术操作方法主要切除棘突，椎板以及关节突，然后压缩后柱，使后柱短缩，完成后凸矫正。一般单节段可获得10～15°的矫形。由于受到矫形度数的限制，如果想要得到更大角度的矫形，则要进行多节段的矫形，该截骨方式优点是：(1)手术操作便捷，截骨量少，术中出血少。(2)可以双节段进行矫正，术后能使脊柱恢复到圆滑的生理曲度。缺点是：(1)闭合后柱截骨面后前方椎间隙发生一定程度的撑开，因而该截骨方式适合于脊柱前柱骨化不严重、无明显椎间隙狭窄以及无病理性骨折段者。(2)因为是在多节段操作，所以硬脊膜破裂以及冠状面失衡的发生率较高。(3)术后长期融合率较低，会出现矫正度数丢失的情况。因此，该术式适用于后凸角度较小，椎间隙狭窄不明显的病例。

椎弓椎体截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)最早起源于于1949年的“蛋壳技术”(eggshell procedure)。该方法最早也主要用于脊柱矢状面上的畸形，后几经改良，最后形成如今的典型截骨方式PSO。该术式矫正角度最大可达40度，操作主要切除脊柱后方椎板、椎弓根、并楔形切除前方椎体,再闭合后方的截骨面实现前中柱的骨性接触(bone on bone)，该术式属于一种闭合型截骨。在此矫形过程中，矫正的铰链点位于椎体前方骨皮质。PSO技术不仅短缩了脊柱后柱结构，同时它还使脊柱的前中柱也相应短缩。一方面，短缩截骨可使前中柱都可达到截骨面骨性接触，使脊柱稳定性增加，同时远期脊柱融合率也有所改善，另一方面，如果截骨部位较高(高于腰1水平)，脊椎后柱短缩明显，必然会造成脊髓形态上的改变，由于脊髓对牵拉刺激非常敏感，有可能会导致严重的神经并发症。PSO术式的优点是矫正度数较大，由于是闭合截骨，截骨面完全接触，稳定性较好。缺点是：手术操作多，术中出血量较大。可能会引起神经并发症。基于这些特点，PSO术式主要适用于后凸平面低、有椎体明显畸形变的角状弯曲，而对于那些僵硬的长圆形弯曲，以及重度的后凸畸形[8]，则尽量避免使用该方式进行矫形。

全脊柱切除术(vertebral column resection, VCR)是指完整切除1个甚至多个脊柱节段,包括相邻的椎间盘结构。该手术主要切除病变椎体，以及椎体后方的棘突，椎板，关节突和横突，由于前中柱椎体被完全切除，必须对切除位置进行钛笼支撑值骨，保证脊柱的稳定性。理论上，VCR技术完全切除了畸形变的椎体，而且前柱按需要进行重建，可以达到同时矫正矢状面和冠状面上畸形的目的。可以用于重度后凸畸形[9-10]。但是，VCR技术术中及术后稳定性差，出血多，神经损伤风险高[11]，有文献报道出现神经并发症的发生率高达13.6%，术中机械系损伤以及缺血性损伤是其主要发病机制[12]，研究发现，胸7-胸9是胸腰段手术脊髓血供损伤发生的危险区域[13]，下胸髓的供血主要来自胸7-腰1[14-15]，所以，胸7-胸9截骨矫形手术产生的神经并发症较高，可能与上述因素有关系。因此，基于操作难度大，并发症多等问题，该技术不可能广泛用于临床脊柱后凸畸形矫正。该术式主要应用于重度后凸畸形，优点是矫形效果明显，缺点则是手术操作难度大，创伤重，术中出血较多，并且易产生神经损伤并发症。

3种手术方式的比较：截骨角度不相同，术后效果存在差异，并发症的发生也各有不同。首先SPO方式截骨量少，操作难度低，术中出血少以及并发症的发生率较低，但是由于每个节段矫正度数的限制，使得其矫形效果并不理想，并且有文献报道术后有矫形度数的丢失，仅适用于轻度后凸畸形的患者。PSO方式在矫形度数上可达到40度，相对于SPO方式有明显提升，甚至还可行双节段的截骨[16]，然而由于其手术操作复杂，手术创伤大，出血多，手术时间更长，而且并发症的发生率也较SPO有明显增加。VCR方式是3种方式中截骨范围最大的，故矫形度数也最大，并且适用于侧后凸畸形，但是其复杂的操作过程，一般的脊柱外科医师很难完成，而在出血量，手术时间和并发症的发生中是最高的。需要慎重选择。综上所述，每种方式都有优缺点，术者必须在优缺点之间寻求一个平衡，所以个性化的手术方案制定就变得尤为重要。

2 去松质骨化截骨术

在2011年王岩报道了脊柱去松质骨截骨术(vertebral column decancellation, VCD)治疗后凸畸形[17]，该手术是VCR与PSO的结合，有学者认为该手术是扩大蛋壳技术[18-19]，手术主要操作为：切除病变椎体后方棘突，椎小关节，椎板以及上下节段的棘突，然后按照“Y”字方式进行截骨操作，首先经椎弓根行楔形截骨，前方顶点位于椎体中后部分，然后行后方闭合，前方张开。该术式是几种方法的集合，后方截骨面闭合有助于后期的骨性融合，截骨量较少也相应的降低手术风险，有相关文献报道[20]，单节段去松骨化截骨和双节段经椎弓根截骨矫正后凸畸形的临床效果比较中发现：两组在截骨角度，术后各项评分中相比差异无统计学意义，但是在术中出血量，手术时间的比较中有统计学差异，去松质骨化截骨术组手术出血量为(1230±608)，经椎弓根截骨术则为(1965±1312)，手术时间相比前一组为(4.3±0.88)，另一组则为(6.47±1.29)。无论出血量还是手术时间前者都明显高于后者，这可能与截骨量，截骨节段数目有关系。

如今临床上脊柱后凸截骨矫形手术逐渐发展成熟，早期的手术方式存在很大的局限性，矫形度数也不理想，目前的手术方式术后疗效虽然有显著增加，但是手术的难度增大，创伤加大，并发症也有所提高，尤其是血管和神经的损伤，利与弊总是一对无法调和的矛盾，任何手术方式都有优缺点，只有根据每个患者制定合适的手术方式才能将风险降到最低，并且获得理想的效果。所以，在拟采用脊柱截骨矫治严重脊柱侧凸畸形之前，必须依据患者后凸畸形程度、严重程度、神经损害有无和身体情况选择合适的截骨方式。对于矢状面cobb角> 50°的患者，可以考虑实施PSO，VCR或VCD技术。具体的截骨方式需要根据三维CT重建影像的畸形局部情况并结合各种截骨方式的优缺点来决定。当然，术者采用自己最熟悉的手术方法和入路也是非常重要的。另一方面血管并发症的控制也十分重要，在进行手术操作前，适度的控制性降压，有利于减少术中出血量。当然，一些术中操作，如彻底止血，使用骨蜡保护骨创面等也能有效降低出血量。术中出血主要集中在去除椎管内壁和后壁的过程中，硬膜外静脉出血的控制十分棘手，不论是双极电凝止血还是纱布填塞都不能很好的控制出血，关键在于去除椎管内壁和后壁前，磨钻有效的打薄残余骨质以方便取出,以减少对硬膜外静脉丛的干扰和操作时间。术中自体血回输的应用也可有效地减少异体血的输入。

综上所述，手术截骨不仅仅是手段，我们在进行脊柱截骨前必须关心几个问题：首先患者需要了解截骨矫形的度数是多少，其次患者的身体状况是否能够承受手术带来的相关风险，术前应当作详细的评估，包括心肺功能，血压状况等。最后，手术能否给患者带来生活质量的提高，所以，在决定脊柱截骨矫形手术之前，我们一定要清楚，患者需要什么，我们能够满足什么。

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新疆医科大学第六附属医院 脊柱外科,新疆 乌鲁木齐 830002

李辉(1984-)，男，医师，在读研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.060

R 682.3

A

1008-7044(2017)03-0374-03

2016-08-18)