经三面镜直视下睫状体光凝治疗晶体脱位继发青光眼

石佳，唐晨

(德阳市人民医院眼科，四川德阳618000)

经三面镜直视下睫状体光凝治疗晶体脱位继发青光眼

石佳，唐晨

(德阳市人民医院眼科，四川德阳618000)

目的评估经三面镜直视下睫状体光凝治疗晶体脱位继发性青光眼的疗效。方法收集2013年3月至2016年4月于德阳市人民医院就诊的眼钝挫伤引起的晶体脱位继发青光眼9例(9眼)，观察经过三面镜直视下睫状体激光光凝治疗后眼压、视力、疼痛症状和并发症情况。结果9例患者经过治疗后眼压控制有效率为100%，视力提高有效率为67%，疼痛症状改善率为100%，未出现明显的并发症。结论经三面镜直视下睫状体光凝是治疗晶体脱位继发青光眼的有效方式，有助于降低眼压、提高视力和缓解疼痛，但需要选择合适的病例进行治疗。

晶体脱位继发青光眼；多波长激光；睫状体光凝；眼压

外伤性晶体脱位继发青光眼是眼挫伤较严重和常见的并发症，治疗较为棘手。当药物控制眼压效果不佳时，往往需要手术治疗，且手术难度大。近年来，我科将经三面镜直视下睫状体光凝运用到晶体脱位继发青光眼的治疗当中，取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013年3月至2016年4月于德阳市人民医院就诊的眼钝挫伤引起的晶体脱位继发青光眼9例(9眼)，其中男性8例，女性1例；年龄35～67岁，平均(50.56±10.63)岁；晶体半脱位5例，在瞳孔区均可见晶体上方赤道部，晶体全脱位4例，均向后脱入玻璃体内。经过全身和局部使用抗青光眼药物联合治疗，眼压均不能满意控制。用药后眼压28～43 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，平均(35.56±5.53)mmHg，视力指数-0.4。

1.2 设备蔡司眼科多波长激光，型号：VISULAS Trion；Ocular三面镜。眼科多波长激光可以发射三种波长的激光，分别为532 nm、561 nm和659 nm，治疗中使用659 nm波长的激光，因为更接近红外线的波长。

1.3 治疗前准备外伤后局部和全身用药控制眼压，联合妥布霉素地塞米松眼液点患眼，治疗前充分散大瞳孔约8 mm，丙美卡因眼液进行眼球表面麻醉。角膜水肿的患者治疗前半小时予以50%葡萄糖注射液滴患眼，每5～10 min滴一次。

1.4 治疗方法患者坐位，头部固定放置在激光机所带的裂隙灯前，表麻后将三面镜放置在患眼结膜囊内，借助裂隙灯和三面镜观察到睫状突后，将波长为659 nm的激光瞄准睫状突进行光凝，激光能量为300～400 mW，脉冲时间为200 ms，光凝范围为180°～270°。正常情况下，通过三面镜无法观察到睫状突，但晶体脱位的患者或晶体半脱位的患者越过无晶体遮挡的部分瞳孔可以看到睫状突，实现直视下的光凝治疗。光凝时需要注意焦点对准睫状突，激光能量不宜过大，因为需要预防焦点未对准睫状突，发射到视网膜上引起视网膜的损伤，所以可以单点低能量连续多次发射激光脉冲光凝，以观察到睫状突变苍白并收缩为准。

1.5 治疗后处理局部使用妥布霉素地塞米松眼液和普拉洛芬眼液点患眼，4次/d，交替使用。并继续使用抗青光眼药物一周左右再根据随访时眼压调整用药。若观察1个月后仍有眼压控制不满意的情况，可进行第二次激光光凝睫状突。

1.6 观察指标随访6个月，测量并记录术前及术后随访的眼压、视力和疼痛症状。眼压评价标准：眼压稳定在10～25 mmHg为成功，眼压较治疗前降低但高于25 mmHg为好转，眼压无改善或升高为无效。视力评价标准：较治疗前提高均为有效。治疗后眼压疼痛评价标准：参考疼痛评估办法重点视觉模拟评分法(VAS)，用一根长10 cm直线尺，一端标0表示无痛，另一端标10表示剧痛，让患者自己在线尺上标出自己的疼痛位置，医生记录数值进行评分，根据评分结果分级。Ⅰ级，0分，无疼痛；Ⅱ级，1～4分，轻度疼痛；Ⅲ级，5～8分，中度疼痛；Ⅳ级，9～10分，剧烈疼痛。

2 结果

2.1 眼压9例患者在治疗前使用降眼压药物后眼压为28～43 mmHg，平均(35.56±5.53)mmHg。术后6个月复诊时眼压为15～30 mmHg，平均(23.45±5.68)mmHg，成功5例，占56%，有效4例，占44%，无失败病例，总有效率为100%。其中有2例患者术后仍然使用2种局部降眼压药物，2例患者使用1种局部降眼压药物。2例患者分别于首次治疗后1个月进行了第二次经三面镜直视下行睫状体光凝治疗，2例晶体全脱离的患者分别与光凝术后1个月和2个月行玻切手术治疗。

2.2 视力6例患者治疗后视力较治疗前提高，占67%，3例患者视力无改变，无视力下降的患者。因为眼部外伤后影响视力的机制很多，单纯控制眼压后视力不一定能有效提高，视力的转归不能完全作为评价治疗是否的标准。

2.3 疼痛症状术前疼痛Ⅳ级5只眼，Ⅲ级2只眼，Ⅱ级2只眼。术后1 d疼痛Ⅳ级1只眼，Ⅲ级1只眼，Ⅱ级2只眼，Ⅰ级5只眼。术后3个月和6个月为Ⅱ级1只眼，Ⅰ级8只眼。

2.4 并发症5例患者术中疼痛明显，但均能坚持完成治疗。无患者发生角结膜损伤、葡萄膜炎症反应和眼球萎缩等并发症。1例患者出现黄斑前膜，但不能确定是外伤所致还是与激光光凝相关。

3 讨论

外伤性晶体脱位是眼外伤中常见的并发症，常伴有眼其他部位不同程度的损害，其中合并继发性青光眼的发病率为45%～93%[1]。其发病机制比较复杂，常见的原因为瞳孔阻滞(包括晶体和玻璃体引起)，另外可能合并其他导致继发性青光眼的原因：如房角挫伤引起小梁网炎症、水肿、变性等，导致房水排除通道受阻；脱位的晶体刺激睫状体生成房水增加等[2]。因此治疗起来较困难，在药物控制眼压不满意时，多采用手术治疗的方式。手术方式包括：YAG激光周边虹膜切除术、小梁切除术、小梁切除+晶状体摘除+玻璃体切割术、内窥镜手术、晶状体摘除+人工晶体植入术、晶状体摘除+玻璃体切割术等[2-4]。根据有无晶体浑浊、是否存在玻璃体嵌顿等选择不同的术式。但手术的侵入性操作可能带来一系列并发症，如角膜水肿、眼内炎、交感性眼炎、视网膜或脉络膜脱离、视网膜出血等。因此对于视力差仅要求解除疼痛症状或暂时不愿意接受玻切手术的患者来说，如果药物控制眼压效果不佳，可以选择睫状体光凝术。其治疗原理为破坏睫状体组织、减少其血流量、闭塞睫状体毛细血管，最终减少房水生成、降低眼内压[5]。而睫状体光凝常用的方法有经巩膜睫状体光凝和眼内窥镜下激光睫状体光凝，前者在巩膜外操作，存在定位不准确、术后葡萄膜炎症和疼痛严重和角结膜水肿等缺点，后者需要作角膜缘或巩膜切口可能出现眼内并发症。

经三面镜直视下睫状体光凝治疗继发性青光眼，无需眼内操作、损伤小、控制眼压和缓解疼痛效果明显，本组患者眼压控制有效率为100%，眼部疼痛缓解率为100%。但该治疗存在一定的局限性，因为晶体在位的患者无法通过三面镜观察到睫状突，且部分外伤导致的晶体脱位的患者除继发青光眼外还合并玻璃体积血、视网膜脱离等，需要玻切手术治疗。因此在治疗前需要对患者进行全面充分的检查，才能为患者选择最合适的治疗方式。

[1]周文炳.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000: 230-231.

[2]陈静,邹玉平,邹秀兰,等.内窥镜在治疗眼外伤晶体脱位所致继发性青光眼中的应用[J].广东医学,2014,35(21):3372-3374.

[3]王平宝,谭佳,王华,等.晶体半脱位继发闭角型青光眼的临床分析[J].中国现代医学杂志,2006,16(14):2170-2172.

[4]周利,傅映晖,李蕖.外伤性晶体不完全脱位的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2007,25(2):205-206.

[5]郑纯,李学喜.半导体激光经巩膜睫状体光凝术联合小梁切除术治疗新生血管性青光眼的疗效评估[J].海南医学,2016,27(5): 816-818.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.047

R775.3

B

1003—6350（2017）15—2548—02

2017-02-05)

唐晨。Email：709600956@qq.com