糖尿病酮症酸中毒并发多处深部组织感染1例护理

吕爱芳，潘亚红

（1.上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心，上海 201809；2.上海市嘉定区中心医院，上海 201800）

糖尿病酮症酸中毒并发多处深部组织感染1例护理

吕爱芳1，潘亚红2

（1.上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心，上海 201809；2.上海市嘉定区中心医院，上海 201800）

总结1例糖尿病酮症酸中毒并发多处深部组织感染患者的护理体会。护理重点为积极抢救糖尿病酮症酸中毒，做好脓肿切开引流术后管路护理、高热护理、用药护理及饮食管理，密切监测血糖，加强病情观察。经对症治疗与护理，患者痊愈出院。

糖尿病酮症酸中毒；深部组织；感染；护理

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，是由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征[1]。常见的诱因有急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断、饮食不当（过量或不足、食品过甜和酗酒等）。糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎临床上并不少见[2]，但同时并发多处深部组织感染较少见。2015年4月，上海市嘉定区中心医院内分泌科收治1例糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎、腰大肌及背部软组织脓肿、包裹性胸腔积液的患者，经治疗与护理，患者感染控制，血糖平稳出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，49岁。因“发现血糖升高13年，醉酒后摔跤致左侧腰腹痛20 d伴发热”入院。入院时患者意识清楚，消瘦，呼吸深大，体温38.5℃；血常规：白细胞 32.67×109/L，中性粒细胞93.30%；C反应蛋白 76 mg/L；血气分析：pH 7.18；生化检查：葡萄糖 31.8 mmol/L，白蛋白19.5 g/L，钾4.5 mmol/L，钠132 mmol/L，氯93 mmol/L，糖化血红蛋白11.0%；尿常规：尿葡萄糖28 mmol/L，酮体30 mmol/L；血液细菌培养：金黄色葡萄球菌；上腹部CT显示胰腺饱满伴胰周渗出性改变，腹腔少量积液，左侧腰大肌及背部软组织感染（脓肿）；胸部CT提示左侧脓胸可能。既往无高血压、冠心病史，无手术外伤史，无结核病、肝炎等传染病史。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒、急性胰腺炎、左侧脓胸待查。治疗上予以禁食、降低血糖，纠正酮症酸中毒，控制感染，减少胰腺分泌，纠正低蛋白血症等处理。入院4 d后，患者腹痛缓解，腹部CT示胰腺周围渗出性改变消失，予忌脂流质饮食，仍持续高热，血糖波动大，空腹血糖5.9～14.4 mmol/L，予胰岛素泵控制血糖，并在B超引导下行脓肿穿刺术，抽出10 ml脓液，检验结果为金黄色葡萄球菌感染。入院第7天，患者血糖控制稳定，但仍有反复发热，结合血培养结果，虽予积极抗感染治疗，但效果欠佳。最后经全院会诊，排除了结核病后，考虑积极治疗原发灶。在入院第15天，由胸外科及骨科医生联合手术，行左侧胸腔闭式引流术及背部脓肿切开负压引流术。术后次日患者体温正常，共引流出脓性液体1 210 ml左右。引流术后第9天，复查胸部CT，提示左肺脓肿较前明显吸收，予拔除背部及胸部引流管。患者经过29 d的治疗，血糖控制平稳，无胸闷、胸痛、腹痛等不适，予以出院。

2 护 理

2.1 酮症酸中毒护理

2.1.1 补液护理 糖尿病酮症酸中毒患者常有严重失水，血容量与循环灌注不足。本例患者又因急性胰腺炎予以禁食，失水的纠正显得更加至关重要。因此，对患者迅速补液扩充血容量，纠正脱水及电解质紊乱。遵循先快后慢，先盐后糖的原则[3]。在入院后2 h内输入1 000 ml等渗盐水，口服饮水1 000 ml，以便快速恢复有效血容量，24 h内予补液5 000 ml。当患者血糖下降到13.9 mmol/L时，输入5%葡萄糖液，以防血糖下降过快而发生低血糖、低血压、脑水肿的危险[4]，患者遵医嘱每日口服饮水2 000 ml左右。

2.1.2 小剂量胰岛素应用 糖尿病酮症酸中毒发病的主要原因是胰岛素缺乏，一般采用小剂量胰岛素治疗方案，既能有效抑制酮体生成，又可避免血糖、血钾和血浆渗透压下降过快带来的各种风险。采用静脉推注泵单独一路静脉通道输注胰岛素，此方法既安全有效，又操作方便。配置方法：58.5 ml等渗盐水+1.5 ml胰岛素（60 U）加入60 ml注射器内，以5～7 ml/h（即胰岛素5～7 U/h）速度，用静脉推注泵缓慢注射。用药期间每1～2 h复测血糖，根据血糖下降情况及时调整胰岛素的剂量，血糖下降不宜过快，以血糖每小时下降3.9～6.1 mmol/L为宜，以防低血糖发生[5]。当血糖降至13.9 mmol/L时，胰岛素剂量减少至3～6 U/h。待尿酮稳定转阴后，过渡到平时皮下注射胰岛素治疗。在停止胰岛素静脉泵注前1 h，皮下注射短效胰岛素4 U或在餐前胰岛素注射后1～2 h再停止静脉给药。本例患者小剂量胰岛素静脉泵注3 d，尿酮转阴后，血糖仍不稳定，改用胰岛素泵皮下输注6 d后再更换为胰岛素笔皮下注射。

2.1.3 酌情补钾纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒时机体钾丢失严重，尤其经补液和胰岛素治疗后，可加重钾缺乏。一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要患者的尿量在30 ml/h以上，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾，以预防低血钾的发生。在每500 ml液体中加入10%氯化钾溶液10 ml，每日补钾总量为4～6 g。在停止输液后口服钾制剂，3 g/d，连服1周以上，以完全纠正体内的缺钾状态。酮体产生过多可发生酸中毒，轻度酸中毒（血pH＞7.0）时，一般不需要补充碱性药物，当血pH低至7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经系统功能，诱发脑损伤和心律失常，应予以抢救，补碱宜少宜慢，可静脉滴注5%碳酸氢钠200 ml，若血浆渗透压高于310 mmol/L时，可考虑配用1.25%碳酸氢钠等渗溶液（3份注射用水加1份5%碳酸氢钠溶液）输注。本例患者pH 7.18未给予补碱治疗，经补液和胰岛素治疗后酸中毒纠正。

2.2 急性胰腺炎护理

2.2.1 严格饮食管理 患者入院后即给予禁食，以减少胰液的分泌，并告知家属禁食的重要性。入院第4天，患者酮症酸中毒纠正，腹痛缓解，腹部CT显示胰腺周围渗出性改变消失，给予忌脂糖尿病流质饮食。进食3 d后观察患者无腹痛、呕吐不良反应，进低脂糖尿病普食。严格控制饮食热量，少食多餐，戒烟戒酒，限茶、咖啡、辛辣食物及过量饮食。

2.2.2 抑酶药物的应用 甲磺酸加贝酯是一种非肽类蛋白酶的抑制剂，可抑制胰蛋白酶，从而减轻胰腺损伤。治疗开始3 d每日用量300 mg，症状减轻后改为100 mg/d，疗程6～10 d，使用时先以5 ml注射用水注入盛有甲磺酸加贝酯冻干粉瓶内，待溶解后将其注入5%葡萄糖液或林格氏液500 ml中静脉滴注，滴注速度不宜过快，控制在1 mg/（kg·h）内，不宜超过2.5 mg/（kg·h）。滴注过程中注意避光，用褐色袋及避光输液导管，并且单独一路输液。密切观察有无液体外渗、局部红肿及胸闷、胸痛等不适。本例患者使用过程中未发生上述反应，用药7 d后停药。

2.3 脓肿切开引流护理 患者入院第2天，在B超引导下行左侧腰大肌脓肿穿刺术，抽取脓液10 ml送脓液培养，结果提示为金黄色葡萄球菌感染。入院第15天，行胸腔闭式引流术和左腰背部脓肿切开引流术。术前做好患者心理护理，讲解手术及麻醉方法和手术置管引流的意义。术后左侧腰部置入负压引流管接负压球引流，嘱患者患侧低位，利于引流；胸腔引流管接水封瓶引流，密切观察引流液的量和性状，注意水封瓶水柱波动情况，观察患者有无气促、呼吸困难、紫绀、低氧等症状，胸腔引流管予以双固定，防止脱落，引流管避免受压、扭曲、引流装置保持密闭，创口敷料保持清洁干燥，引流瓶低于胸壁引流口平面60～100 cm，防止逆行感染；患者取半坐卧位并经常改变体位，以利引流；鼓励患者咳嗽和深呼吸，以促进肺扩张，咳嗽时指导患者及其家属用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。拔除胸腔引流管时，嘱患者先深吸气，在其吸气末迅速拔管，并予凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁创口并包扎固定。拔管24 h内观察患者是否有胸闷、呼吸困难、创口渗夜及出血等情况。本例患者胸腔闭式引流9 d，引流脓液量990 ml，腰大肌脓肿切开引流9 d，引流液量220 ml。

2.4 对症护理

2.4.1 高热护理 患者入院后15 d内均有持续高热症状，最高体温38.8℃。高热期间患者卧床休息，多饮水，可进食时予以高蛋白半流质饮食；勤换衣服，保持皮肤清洁干燥，避免着凉；密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，每4 h监测体温1次，直到体温恢复正常；遵医嘱给予物理降温及抗感染药物的应用，注意观察药物的副反应，准确记录患者24 h出入量；及时正确留取各种培养标本；注意患者心理变化，及时疏导，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳状态。本例患者经积极抗感染治疗及脓肿切开引流后，体温恢复正常。

2.4.2 低蛋白血症护理 患者入院时白蛋白19.5 g/L，为纠正低蛋白血症，予人血白蛋白静脉滴注。人血白蛋白低温保存，使用前先放室温复温，待接近室温后再缓慢滴注，滴注前后输注等渗盐水。用药期间加强巡视，观察患者有无不适反应，保证安全输完。观察患者肢体、颜面有无浮肿现象，准确记录出入量。输注白蛋白3 d后，患者低蛋白血症得以纠正。

2.4.3 菌血症护理 患者因持续高热不退并伴发急性胰腺炎、左侧腰背部皮肤5 cm×8 cm红肿，抗感染药物初始选用广谱抗菌药（头孢菌素）及革兰阴性菌的抗菌药（左氧氟沙星、甲硝唑），随后血培养及脓液培养示金黄色葡萄球菌感染，药敏试验提示万古霉素敏感，于是改用万古霉素抗感染治疗。抗菌药物现用现配。高血糖易引起皮肤及全身多处部位的细菌感染，若处理不当，极易发生局部坏疽，甚至全身感染，因此保持皮肤清洁，当发生软组织挫伤或有外伤时，做好局部清洁和消毒工作，及时报告专科医生，以免造成严重后果。本例患者未发生皮肤感染。

2.5 出院指导 护士向家属及患者介绍酮症酸中毒、急性胰腺炎及脓肿形成的发病原因及各种诱发因素，使其了解控制糖尿病是根本及控制饮食的重要性。告知患者糖尿病治疗与管理的相关知识及技能，防止并发症的发生和发展。平时多监测血糖及糖化血红蛋白，按时服降糖药及注射胰岛素，避免发生低血糖现象。饮食中避免动物脂肪，避免过饱，宜吃低热量优质蛋白、富含维生素的食物，控制主食量，忌吃油煎、油炸食物，戒烟戒酒，饭后半小时应适当有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等运动。

3 小 结

糖尿病酮症酸中毒并发急性胰腺炎及多处深部组织感染临床罕见，病情较复杂，护理尤为重要。护理上做好酮症酸中毒的积极抢救，密切监测血糖，加强病情观察，做好高热护理、管路护理、用药护理及饮食管理，使患者病情得到有效的控制，出院前做好出院指导，告知患者糖尿病相关知识及自我管理方法，有效控制血糖，提高生活质量。

[1]王德炳，张树基.危重症的诊断与治疗[M].北京：中国科学技术出版社，2002：445.

[2]宋兴华.糖尿病并发急性胰腺炎38例临床分析[J].中国社区医师，2013，15（7）：152.

[3]陆金珠，邵芳.糖尿病酮症酸中毒病人的紧急评估与急救护理[J].全科护理，2014，12（36）：3417-3418.

[4]叶文琴，王筱慧，张玲娟.现代临床内科护理学[M].北京：人民军医出版社，2009：536-537.

[5]刘良红，付丹，陈敏华，等.糖尿病酮症酸中毒合并慢性心功能不全老年患者的护理[J].护理与康复，2015，14（6）：550-552.

R473.58

B

1671-9875（2017）03-0298-03

吕爱芳（1978-），女，本科，主管护师.

2016－11－13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.034