体外受精-胚胎移植后并发卵巢扭转12例的原因分析及预防对策

章 昉，茅丽琴，陆爱芬，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

体外受精-胚胎移植后并发卵巢扭转12例的原因分析及预防对策

章 昉，茅丽琴，陆爱芬，徐鑫芬

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

总结12例体外受精-胚胎移植后并发卵巢扭转的原因，提出预防对策。卵巢扭转的发生与促排卵、黄体支持用药、妊娠、卵巢过度刺激综合征、体位改变、充盈膀胱突然排空等有关，通过预防卵巢过度刺激综合征的发生，采用多元化的健康教育，落实患者的追踪随访，提高患者和家属对卵巢扭转的认知水平，以及正确的评估，从而降低卵巢扭转的发生率。

体外受精-胚胎移植；卵巢扭转；原因；对策

卵巢扭转是严重的妇科急腹症，一旦卵巢完全扭转，组织坏死，血液供应中断，可造成卵巢不可逆的损害，严重损害妇女的生育功能，影响生殖健康。正常体积的卵巢发生扭转者罕见，主要发生在生育期妇女，多为卵巢韧带或输卵管系膜先天发育过长及腹腔镜子宫切除术后等所致[1]。在接受体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF－ET）治疗的患者中，卵巢扭转发生率较正常女性高 5倍[2]。为探讨IVF—ET患者发生卵巢扭转的原因，笔者回顾分析2011年1月至2014年12月本院IVF—ET并发卵巢扭转12例患者的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，年龄24～36岁，平均 28.8岁；不孕年限l～7年，平均 4.0年；不孕原因：输卵管因素4例，多囊卵巢致排卵障碍5例，男女双方共同因素2例，单纯男方因素1例；均无心、脑、肝、肾等疾病；12例患者促排卵均为标准长方案予曲普瑞林降调、注射用重组人促卵泡素促排卵治疗后行经阴道穿刺取卵术，1例获卵数＞20枚，未行胚胎移植，11例获卵数8～15枚，并于3 d后行胚胎移植术，14 d测血人绒毛膜促性腺激素（HCG），10例临床妊娠，1例生化妊娠；卵巢扭转发生时间：2例在取卵术后10～12 d，10例在孕5～l1周；卵巢扭转发生部位：3例左侧卵巢扭转，9例右侧卵巢扭转；8例发生卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），其中中度6例、重度2例；6例发生于起床、性生活、洗澡、乘车等明确体位改变后突发阵发性患侧剧痛或隐痛并伴有恶心、呕吐、肛门坠胀，2例于排空膀胱后发生腹痛，4例无诱因下主诉全下腹隐痛无伴随症状；患者入院时腹痛时间2～16 h。入院检查均生命体征平稳，下腹轻压痛、反跳痛，妇科检查可触及附件区痛性包块，超声检查提示患侧卵巢不同程度增大，直径6.5～12.0 cm，均成囊性，盆腔内有少量至中等量积液。

1.2 结果 5例诊断为卵巢完全扭转，经腹行患侧附件切除术；7例诊断为不全扭转，4例经腹腔镜行患侧卵巢复位术，2例孕2+月经腹腔镜下行卵泡穿刺抽吸+复位术，1例采取患侧卧位加手法复位。12例患者均未发生严重并发症，好转后出院。后期随访10例患者均继续宫内妊娠至31～40周分娩健康活婴。

2 原因分析

2.1 促排卵治疗使卵巢增大 促排卵诱导多个卵泡发育、成熟的同时，使卵巢体积增大，重量增加，卵巢囊实性改变，比重分布不均，易引起卵巢扭转。本组12例患者均使用促排卵药物。

2.2 黄体支持和妊娠 黄体支持作为IVF-ET不可或缺的关键步骤，在胚胎移植后已广泛应用，而妊娠后内源性HCG大量分泌，持续刺激卵巢，使卵巢体积急剧增大且持续时间长，妊娠子宫增大，加之妊娠期松弛素作用使韧带松弛致使卵巢位置改变。本组11例患者移植后均行黄体支持用药，10例患者合并妊娠。

2.3 OHSS的发生 OHSS是由于卵巢过度反应使其体积增大，毛细血管通透性增加和腹水的形成，致卵巢活动空间增加[3]，而多囊卵巢综合征又是OHSS发生的独立危险因素之一[4]，该类患者因多囊卵巢综合征行IVF-ET助孕在促排卵前即常有卵巢囊性增大，且卵巢似圆形、质地偏硬，加之促性腺激素的应用使卵巢进一步增大，质地不均，使卵巢更易发生扭转。本组8例发生OHSS，7例表现为迟发型，于胚胎移植后11～17 d出现OHSS，1例取消胚胎移植患者表现为早发型，于取卵后6 d出现OHSS；5例为多囊卵巢综合征患者。

2.4 体位改变 体位改变、充盈膀胱突然排空及妊娠后引起卵巢重心偏移，易引起卵巢扭转[5]。本组6例患者于起床、性生活、洗澡、乘车等明确体位改变后发生卵巢扭转，2例于排空膀胱后发生卵巢扭转。

2.5 其他因素 有研究[6]提示，卵巢体积6～15 cm大小时有一定的活动度，易发生扭转。本组12例患者卵巢体积在6.5～12.0 cm，其中9例发生在右侧卵巢，可能是由于右侧盆腔较左侧宽敞，且为结肠回盲部所在位置，肠蠕动相对较活跃有关[7]。

3 对 策

3.1 预防医源性OHSS的发生 OHSS是促排卵过程中较常见且危害严重的医源性并发症。患者年龄＜35岁、身材瘦者、多囊卵巢综合征或卵巢多囊样改变、大剂量外源性促性腺激素、血清雌二醇水平的绝对升高或迅速增加、既往OHSS发生史以及妊娠均增加OHSS发生的可能性，故在促排卵过程中注意识别高危患者，并在整个IVF-ET周期中注意预防。预防措施包括促排卵前个体化方案的制定，促排卵过程中控制成熟卵泡发育数和减少或避免HCG对卵巢的刺激，取卵前小卵泡提前抽吸及取卵时抽吸所有卵泡，移植前的全胚冷冻和移植后的相关药物预防等[8]。尤其重要的是，促排卵前对于卵巢反应性的正确评估，制定理想的个体化的刺激方案和刺激剂量才能达到理想的卵巢刺激，从源头控制卵巢过度刺激的发生。

3.2 开展多元化的健康教育 医护共同把握关键环节、关键患者、关键时间节点，采用多元方式进行疾病知识宣教。除发放健康宣传手册，在周期启动前、用药期间由辅助生育技术（ART）专业医护人员每周一、三、五采用大班课[9]现场结合视频宣教模式进行讲解，住院期间采用一对一或晨间查房夫妇共同参与模式在住院日、取卵前、出院前进行宣教，讲解卵巢扭转发生的原因、诱因及临床表现；嘱取卵后适当卧床休息，避免臀部过度抬高，告知患者避免腹部受压及碰撞活动，不做剧烈运动，下蹲站起、弯腰等活动时动作缓慢，及时排空膀胱，避免憋尿，避免增加腹压；转身、睡觉翻身时动作应轻柔，切忌突然改变体位，尽量平卧位休息；指导患者离院后不骑电动车、不跑步、不游泳等；指导合理饮食，少量多餐，吃易消化、富含蛋白质及维生素的食物，保持大便通畅，防止用力排便等。尤其强调突然体位改变后出现腹痛、恶心等症状时应考虑卵巢扭转的可能性应尽早就医，以提高患者及家属对疾病的认知度和应对能力。

3.3 落实对患者的追踪随访 患者准备进入促排卵周期前，签署知情同意时即留下详细的联系方式和电话号码，并告知相关注意事项。完成IVF-ET周期后，由专科护士定期电话随访。研究[10]显示，电话随访能够提高患者治疗的依从性，随访内容包括：取卵术后7～10 d，对因高危因素取消移植的患者及时了解饮食、活动及有无腹胀、腹痛、恶心等情况；胚胎移植术后14 d了解妊娠、饮食、活动及腹胀、腹痛等情况；妊娠者胚胎移植术后30～35 d行妇科B超检查了解胚胎发育、卵巢的大小、血流等恢复情况；妊娠者胚胎移植术后50～70 d再次随访，每次随访都强调避免体位突然改变，指导患者遇到特殊情况主动报告或咨询。

3.4 重视患者主诉 卵巢扭转由于缺乏特异性的临床表现，确诊率仅为23%～66%[11]，常因病情延误而需切除患侧附件。而行IVF—ET患者多有强烈的生育要求，故早期诊断、早干预、早治疗对保留卵巢具有极其重要的意义。卵巢扭转以体位改变后突发的下腹部疼痛、附件包块及腹膜刺激征为临床特点，可伴有恶心、呕吐、低热、肛门坠胀等不适，但部分患者缺乏典型的症状。护士做好患者病情评估，重视患者主诉[12]，严密监测生命体征，观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间和伴随症状及阴道流血情况，并积极配合做好术前准备及心理安慰工作。本组5例诊断为卵巢完全扭转，即经腹行患侧附件切除术；7例诊断为不全扭转，其中3例经腹腔镜行患侧卵巢复位术，l例反复超声均显示患侧卵巢有少许稀疏血流，保守治疗3 d后腹痛仍无缓解，行腹腔镜探查确诊并镜下复位，术中发现患侧附件已坏死，2例孕2+月经腹腔镜下行卵泡穿刺抽吸+复位术，1例采取患侧卧位加手法复位。

4 小 结

IVF-ET术后并发卵巢扭转是多因素共同作用的结果，包括促排卵用药、黄体支持、妊娠、OHSS的发生、体位改变及其他因素如卵巢相应大小、右侧位等。通过预防医源性OHSS的发生，开展多元化医护合作的健康教育，尤其落实对患者后续的电话追踪随访，提高患者和家属对卵巢扭转的认知水平，以及护士对患者病情及时、正确的评估，早诊断、早干预、早治疗，从而减少IVF-ET术后卵巢扭转的发生。

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R473.71

B

1671-9875（2017）03-0255-03

章昉（1976-），女，本科，主管护师，护士长.

2016－11－10

徐鑫芬，浙江大学医学院附属妇产科医院浙江省人口计划生育科研项目，编号：2014KYB333

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.016