极外侧入路腰椎椎间融合术治疗腰椎退变性疾病的围手术期护理

叶有晨，许 芳，王 炤，陈利英

（解放军第一一七医院，浙江杭州 310004）

极外侧入路腰椎椎间融合术治疗腰椎退变性疾病的围手术期护理

叶有晨，许 芳，王 炤，陈利英

（解放军第一一七医院，浙江杭州 310004）

总结极外侧入路腰椎椎间融合术治疗腰椎退变性疾病18例患者的围手术期护理。主要护理措施是术前做好心理护理、健康教育和术前准备，进行手术体位和床上排便训练；术后正确安置体位，注意创口渗血，控制疼痛，密切观察并发症情况，加强功能锻炼，做好出院指导。18例患者手术顺利，无严重并发症发生，住院时间5～8 d，随访12～24月，13例功能恢复正常，3例症状明显改善，1例部分改善，1例无效。

腰椎退变性疾病；椎间融合术；护理

腰椎退变性疾病（degenerative lumbar disease）是指因腰椎间盘或关节突等退变，造成椎间盘突出、腰椎不稳，甚至脊髓、神经根受压迫而出现的一系列临床症状。腰椎椎间融合术是治疗这一类疾病的主要手术方法，主要包括经后路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、经椎间孔入路腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、经前路腰椎椎间融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）。传统后路手术需剥开椎旁肌及韧带、切除椎板或关节突、牵拉硬膜或神经，可致椎旁肌缺血挛缩、失神经支配、硬膜损伤等并发症[1]，而ALIF虽可以避免后路的一些问题，但也有大血管及内脏损伤、男性逆行射精等风险[2-3]。Ozgur等[4]于2006年报道了一种全新入路－极外侧入路腰椎椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF），或被称为直接外侧入路腰椎椎间融合术（direct lateral lumbar interbody fusion，DLIF）[5]，经腹膜后与腰大肌肌纤维间进入椎体或椎间盘侧面，行椎间盘切除及椎间融合，避免了对椎旁肌、关节突、椎管等结构的破坏，具有创伤小、融合率高等优势，可以部分替代传统的前后路椎间融合术。本院骨四科自2013年4月开展该项技术后，已收治腰椎退变性疾病患者18例，取得良好治疗效果，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例，男8例，女10例；年龄37～66岁，平均51岁；腰椎不稳4例，盘源性腰痛7例，轻度腰椎退变滑脱1例，腰椎退变性脊柱侧凸6例；L1/2节段3例，L2/3节段5例，L3/4节段8例，L4/5节段5例；单节段15例，双节段3例。功能障碍指数（ODI）[6]（57.4±45.7）%，腰腿痛疼痛视觉模拟评分（VAS）评分[7]（6.7± 5.4）分，经 6个月保守治疗无效，入院后择期行XLIF。

1.2 手术方法 全麻，侧卧位（患侧或侧凸凹侧朝上），C臂机透视下调整手术床面使手术节段椎间隙垂直地面、调整手术床腰桥使椎间隙张开，在椎间隙侧位片上中点的肋腹部体表投影作标记，以此标记为中心点斜行切开约3 cm，依次钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，手指插入腹膜后隙由后向前推移腹膜和脂肪，插入导针穿过腰大肌进入椎间隙，透视下确认导针位于椎间盘中心，套入扩张器逐级扩张，用Clarity撑开系统沿着扩张器将腹侧与背侧的扩张片滑入并撑开。切开纤维环，摘除椎间盘，刮除椎间盘上下软骨板，试模测量后，取自体髂骨或同种异体骨填入侧方椎间融合器，透视下打入椎间隙，逐层缝合切口，敷贴包扎。

1.3 结果 根据改良的MacNab标准[8]，疗效：优（疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动）13例，良（症状明显改善，偶有疼痛，能做轻工作）3例，中（有些改善，仍有疼痛，不能工作）1例，差（治疗前后无差别，甚至加重）1例。18例患者术后ODI降至（21.7±22.8）%，VAS评分降至（2.8±1.3）分，根据配对t检验（SPSS 13.0软件），检验水准α值取双侧0.05，则术前术后ODI及VAS评分比较差异均有统计学意义。切口长度平均3 cm（2.5～3.5 cm），平均卧床2 d（1～3 d），住院时间平均7 d（5～8 d）。3例出现术侧大腿前部疼痛，保守治疗4周内缓解，未发现下肢深静脉血栓、输尿管输精管损伤、脏器或血管损伤等严重并发症。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理及健康教育 本组患者均接受过口服止痛药物、卧床休息、针灸等保守治疗且效果不明显，16例患者病程1年以上，13例患者有两家及以上医院就诊病史，对将要进行的手术有疑虑、焦虑。术前耐心讲解疾病、手术治疗必要性及手术操作大致步骤，介绍XLIF具有创伤小、恢复快、下地早等优点，进行心理疏导，安抚情绪，消除患者的顾虑，增强患者信心，使患者主动积极配合术前准备和术后护理，降低手术应激带来的潜在损害。本组患者术前无明显焦虑状态、谵妄发生，均能配合做好术前准备。

2.1.2 手术体位及排便训练 模拟手术体位，在健侧或脊柱凸侧肋腹部垫软枕，嘱患者练习侧卧，时间逐渐增加至一次能耐受2 h左右，对退变侧凸患者特别注意循序渐进练习。XLIF术后下地活动早，且术前肠道灌洗、术后留置导尿管1 d，故一般无需特别强调床上卧位大小便训练，但对体质虚弱、预计恢复较慢者，指导患者卧床排便的方法，训练深呼吸及有效咳嗽。

2.1.3 术前准备 皮肤切口位于一侧腰腹部、腋中线附近，一般无茂密毛发，术前皂液清洗备皮即可；术前1 d晚清洁灌肠；术前6 h禁食、4 h禁饮；详细了解记录患者腰背疼痛、双下肢感觉及肌力等情况，以便术后比较及评估手术效果。本组病例主要症状为顽固下腰痛，肌力肌张力均正常，仅3例合并轻度下肢痛、2例合并部分下肢皮肤浅感觉减退，术前均详细记录。

2.2 术后护理

2.2.1 创口护理 XLIF手术切口小，普通敷贴包扎，无引流管、引流皮片放置，术后注意观察切口敷料有无渗血，若渗血较多及时更换。准确评估患者疼痛性质、程度，加强疼痛护理，消除紧张情绪，必要时加强止痛治疗。本组1例术后切口敷料血性浸湿，更换敷料后未见继续渗血。

2.2.2 并发症的观察 有研究[9]报道，XLIF围手术期并发症总体发生率为6.2%，严重的并发症如持续的运动神经损伤、置入物断裂或下沉等相对少见。常见的并发症为术后一过性大腿前方麻木或疼痛，这是因为术中通道或扩张器从侧方分离扩张腰大肌纤维时，可能损伤位于腰大肌内的腰骶丛及其分支，如股神经、闭孔神经、髂腹股沟支、髂腹下支、生殖股神经和股外侧皮神经等[10-11]。应用术中肌电图行自发肌电、诱发肌电监测技术可部分降低损伤风险，但仍不能完全避免[12]。术后注意观察下肢运动、感觉恢复情况，特别是股四头肌肌力（股神经支配）、大腿前侧皮肤浅感觉（股外侧皮神经支配）、会阴及髂腹股沟部皮肤浅感觉（髂腹股沟支支配）、提睾反射（生殖股神经支配）等。本组3例患者出现术侧大腿前部疼痛，程度尚轻，考虑腰骶丛分支损伤、股外侧皮神经麻痹可能，予肌肉功能锻炼、甲钴胺片口服及一般止痛保守治疗后缓解。

2.2.3 术后体位与功能锻炼 患者返回病房后，将其小心平移至硬板床上，去枕平卧、腹带加压包扎，6 h后协助行滚式翻身。向患者宣教锻炼的意义，帮助制定锻炼计划，协助和指导患者锻炼[13]，使腹部和腰背部软组织恢复柔韧性，下肢相关肌肉恢复力量。XLIF不损伤前、后纵韧带，不切除对限制腰椎背伸及轴向旋转运动起重要作用的椎间小关节，不剥离棘突旁肌肉，避免了后路手术对脊柱稳定性的破坏[14]，故无需长久卧床休息，指导患者术后第1天在床上行双侧直腿抬高训练，第2天行腰背肌功能锻炼，根据患者情况可在术后第2天甚至更早佩戴腰围循序渐进进行功能锻炼，坐稳、站稳、拄步器辅助行走、独立行走，对体质虚弱患者，锻炼时注意加强陪护，避免突然起立后出现眩晕[15]。本组17例患者术后1～2 d内开始下地，1例因术中出血多，考虑腰椎节段动脉损伤，卧床休息观察3 d后下地活动无异常。

2.3 出院指导 出院前，告知患者术后注意休息，3月内避免腰部剧烈活动或负重，半年内避免重体力劳动；加强营养，多饮水、进食钙质、粗纤维丰富的食物及蔬菜水果，保持大便通畅，合并骨质疏松的患者注意坚持抗骨质疏松治疗；发放康复手册，指导腰背肌功能锻炼，增强腰部肌肉力量及脊柱稳定性，促进疾病康复和防止复发；术后3月、9月、18月后定期门诊随访。

3 小 结

XLIF治疗腰椎退变性疾病，具有切口小、创伤小、出血少、住院时间短、下地早等优点。围手术期主要护理措施是术前做好心理护理和健康宣教，做好术前准备和手术体位及排便训练；术后观察创口渗血及并发症情况，加强功能锻炼，做好出院指导。

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R473.6

B

1671-9875（2017）03-0253-03

叶有晨（1987－），男，硕士，主治医师.

2016-11-14

许芳，解放军第一一七医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.015