预见性护理在胸腹腔镜联合食管癌切除患者手术中期护理管理的应用

2017-02-26胡牡丹沈惠青

护理与康复 2017年3期

关键词：预见性压疮食管癌

胡牡丹，沈惠青

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

·手术室护理·

预见性护理在胸腹腔镜联合食管癌切除患者手术中期护理管理的应用

胡牡丹，沈惠青

（浙江省肿瘤医院，浙江杭州 310022）

总结32例胸腹腔镜联合食管癌切除患者手术中期的预见性护理。预见性护理措施主要是麻醉前的心理护理，术中做好体位安全，预防角膜炎、压疮、低体温、术中并发症，术毕转运中避免意外拔管等。2例患者因术中出血中转开放手术，30例患者手术过程顺利。

预见性护理；食管肿瘤；手术中期

术中护理（intra-operative nursing）是指患者从安置在手术台准备手术到手术结束转至恢复室、病区或其他部门期间的护理，是围手术期护理的中间阶段，手术室护士是其护理管理的实践者，加强术中护理管理，提高患者术中护理安全，对保证患者顺利完成手术具有重要意义。胸腹腔镜联合食管癌切除手术具有出血少、创伤小、术后监护时间短、疼痛轻、住院时间短、短期生活质量较好等方面的优点，是食管癌外科治疗的主要发展方向[1]，但该类手术难度大、步骤多、时间长，再加上全麻、侧卧位等风险因素，增加了手术室护士对手术中期护理管理的难度。预见性护理[2]可以及时准确的发现患者存在或潜在的护理问题，及早采取有效的措施，降低护理风险，提高手术治疗效果。2013年12月至2014年11月，本院手术室对32例胸腹腔镜联合食管癌切除患者实施预见性护理，取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组32例，男29例，女3例；年龄43～75岁，平均63岁；均经胃镜检查及病理证实为食管鳞癌、腺癌，诊断明确，各项检查完善，术前准备充分；均施行静脉麻醉下食管癌切除并淋巴结清扫手术。

1.2 方法胸腹腔镜联合下行食管癌切除Ivor-Lewis术式12例，胸腹腔镜联合颈部切口吻合食管癌切除McKeown术式20例。

1.3 结果 2例患者因术中出血中转开放手术，30例患者手术过程顺利。术后出现颈部吻合口瘘2例，胸胃支气管瘘1例，乳糜胸1例，肺部感染1例，经积极治疗与护理，32例患者术后17～104 d恢复良好出院。

2 预见性护理

2.1 麻醉实施前的预见性心理护理多数患者在手术前会存在恐惧、焦虑、紧张、担忧等各种心理反应，这一系列心理反应通过交感神经系统的作用，使患者的肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，引起血压升高、心率加快等一系列生理反应，直接影响手术的进行及术后的治疗效果[3]。患者进入手术室后麻醉前表现更加明显，常有哭泣、四肢发冷、发抖、意识域狭窄、对手术环境与器械等异常敏感等不良情况，食管癌患者高龄居多，胃管的留置增加其不适感，心理反应更为突出，及时实施预见性护理措施尤为重要。给予房间内播放柔和的背景音乐，使患者感到轻松愉悦，消除不良体验；加强与患者的有效沟通，如与患者进行简单的聊天，主动引导患者说出自己的紧张和恐惧心理，并加以疏导；介绍仪器设备的用途，消除陌生感；护理和麻醉准备过程中尽量减少一些不必要的噪音，尽快帮助患者进入手术状态顺利完成手术。通过护理措施的施行本组患者能正确认知手术，麻醉前各项准备配合度良好，术后访视回馈对术前心理护理一项均表示满意。

2.2 术中护理安全的预见性护理

2.2.1 体位安全的预见性护理胸腹腔镜联合食管癌切除手术涉及的体位方式有3种，胸部手术时前倾45°左侧卧位、腹部手术时人字形分腿平卧位、颈部手术颈仰卧位，针对不同体位特点分别进行要点防护。前倾45°左侧卧位：重点防护臂丛神经避免受压，男性患者保护生殖器不受压，女性患者避免左侧乳腺过度受压，在完成体位摆放后，妥善调整；人字形分腿平卧位：重点防护膝关节部位避免悬空，使用40 cm×26 cm×2 cm大小的薄软枕对折后垫入，采用薄棉型宽约束带约束固定，增加舒适度；颈部仰卧位：头部头圈固定，保护耳朵，肩下垫软枕，头部悬空者使用2 cm左右厚度的薄软枕增加头圈高度，保护颈椎。本组患者体位摆放安全舒适，术野暴露良好，无组织压迫、神经损伤等并发症发生。

2.2.2 角膜炎的预见性护理由于全身麻醉和肌松药物的作用，角膜反射消失，眼部肌肉松弛，患者会出现闭眼不全，同时长时间的麻醉作用，泪液分泌减少，蒸发增加，使眼睛失去天然的保护作用，术后出现球结膜充血、畏光、流泪、疼痛，严重者甚至角膜感染[4]。文献报道，全麻患者未进行妥当的眼部保护，角膜损伤的发病率高达44%，使用医用水凝胶护眼贴可以减少发病率[5]。在全麻后把护眼贴贴于患者眼部，防止空气中的灰尘、异物对暴露角膜的伤害，使术后角膜炎的发生率降至最低，增加患者术后的眼睛舒适度[6]。本组30例患者采用护眼贴保护，术后无角膜炎发生；2例患者因家庭经济原因未使用护眼贴，采用红霉素眼膏联合无菌敷贴闭合上下眼睑的方法，其中McKeown术式患者1例因在颈部实施吻合，增加角膜炎发生风险，术后24 h内出现眼干的不适反应，48 h后不适感消失。

2.2.3 压疮的预见性护理

2.2.3.1 手术中压疮手术中压疮是指患者在术后几小时至6 d内发生的压疮，其中，以术后1～3 d最多见。压疮在住院患者中的发生率为1%～11%，而手术患者则高达4.7%～66%[7]，＞70岁老人术后发生压疮的危险性比一般人增加了2倍。食管癌患者年龄大、手术时间长、特殊体位变换多、进食梗阻导致营养不良等因素使手术中压疮风险明显增加。术前访视时依据压疮监控表对患者进行风险评估，综合评估患者的皮肤、营养等状况；术中安置手术体位搬运患者时避免拖、拉、推等动作，尤其是受压部位；手术床上的床单保持平整、干燥、无碎屑；同时注意保暖，防潮。本组1例患者因胸部手术时间长达200 min，且术中无法调整受压部位，在左侧胸前区出现条索状排列小水泡，约0.1 cm×0.2 cm大小，长度2 cm，形成Ⅱ度压疮，术后保持局部清洁干燥后自行愈合。

2.2.3.2 医疗器具相关性压疮是由医疗设备引起，可发生于任何与皮肤和黏膜相接触的区域，通常不发生于骨隆突处，其好发部位与传统压疮有所不同，近几年越来越受到广泛关注。胸腹腔镜联合食管癌切除手术器械及麻醉相关监测设备较多，极易引起。放置镜头的金属曲罗卡在使用中因角度问题会对其周边皮肤造成压迫，使用薄软的治疗巾预防性的放置在受压皮肤周边，减轻压迫；桡动脉有创血压监测的三通管是前臂皮肤压疮发生的危险因素，使用自制纱布块或者海绵垫衬托于三通下，再用胶布固定于前臂，既可以固定有创管道又达到了避免皮肤压迫的效果；经颈部手术时，患者头部偏向右侧，体位摆放完成后，把气管插管的充气指示球囊用小胶布固定在导管本体上，避免球囊在面部和手术床面之间形成压迫，牙垫周围的唇黏膜和口周皮肤尽量调整自然状态；血压计袖带在桡动脉有创血压监测完成后撤除捆绑，放松上臂皮肤；检查扣式或夹式心电导联线头端有无压迫皮肤，酌情调整电极片位置以免压迫；Ivor-Lewis术式腹部完成空肠造瘘后，尽量减轻对造瘘管固定盘的压迫，以减轻对皮肤的压力，封闭夹用纱布包裹后避开受压部位固定。本组患者无医疗器具相关性压疮发生。

2.2.4 术中低体温的预见性护理患者从麻醉前到手术结束期间监测到的最低鼻咽部温度低于36℃为低体温。全麻手术50%患者处于低体温状态，33%患者体温低于35℃。术中低体温会导致麻醉药物代谢减慢、凝血障碍、免疫功能抑制、心肌缺血、术后渗血量增多、术后切口感染、机体的寒战反应等，给患者带来创伤和经济损失。维持术中患者体温正常是降低术中、术后麻醉并发症的重要措施。采用综合保温措施，能减少术中及术后低体温的发生[7]。本组2例术中发生轻度低体温，核心温度值在35.3～36.4℃之间，术后有寒战，给予强化保温措施后出复苏室前症状缓解。

2.2.4.1 室温的调节与控制患者进入手术间前预先把室温调至24～26℃，手术开始后将室温恒定在22℃，手术结束时再次调高室温到24～26℃，减少患者因外界温度低致散热增加的热量丢失。

2.2.4.2 体表加温一般选用覆盖法或充气式加温毯加温法进行体表加温。覆盖法简单易行，选用柔软的棉被及中单，覆盖患者四肢末端等裸露部位，可以较好的防止体表体温丧失。充气式加温毯是主动加温方法，防止低体温的效果更为理想，但同时增加组织的耗氧，增加了压疮的危险性，且有烫伤的隐患，使用时慎重选择。本组24例运用覆盖法，8例运用充气式加温毯加温的方法。

2.2.4.3 内部加温方法使用输液加温装置、液体加温、冲洗液加温3种方式进行内部加温。本组患者体腔冲洗液均使用恒温箱中43℃的灭菌注射用水；输注液体时，26例采用输液加温装置加温，6例采用恒温箱加温方式，均达到预期效果，各种使用液体的温度保持在37℃左右，减少了热量的丢失。

2.3 术中并发症的预见性护理

2.3.1 术中大出血术中大出血中转开放手术是术中常见的突发应急事件，定期由胸科专科小组组织针对性突发事件的应急演练，提高风险意识，护理人员熟悉并掌握应急流程，一旦突发事件发生能够娴熟应对；手术间内常规准备开放手术器械及用物，如胸撑、无损伤止血钳、备用吸引器、纱条、大盐水巾、普理灵缝线等，减少因备物耽误急救时机；护理人员坚守岗位，守护患者安全度过手术期。本组2例患者因出血中转开放手术，1例为腹腔镜下出血，1例胸腔镜下出血多达3 000 ml，经及时的积极救治后转危为安，2例患者术后恢复良好出院。

2.3.2 酸中毒和高碳酸血症 32例胸腹腔镜联合下行食管癌切除术均使用二氧化碳建立人工气腹、人工气胸，使用二氧化碳建立人工气胸法的原理与人工气腹的方法相同，是向胸腔内持续吹入二氧化碳，控制其流速，形成稳定的胸膜腔内持续正压，使肺萎陷，达到术野显露的目的[8]。术中人工气腹调节充气流速 8.5 L/min，压力12～14 mmHg，人工气胸调节充气流速3 L/min，维持胸内压6～8 mmHg，协助麻醉医生观察患者的心率、有创动脉压、脉搏血氧饱和度、血气分析的变化，减少人工气腹、人工气胸对呼吸循环生理功能的影响，保证运用的安全性。本组患者人工气腹、人工气胸时血流动力学基本稳定，生理指标在可接受的范围之内。

2.4 术毕转运中意外拔管的预见性护理食管癌患者术后的引流管种类有胃管、空肠造瘘管、胸管、颈部负压引流管等，其中胸管和胃管管路较长，加之转运搬动患者意外拔管的风险增加。术后妥善安全放置各引流管，水封瓶双重夹闭后放于患者双腿之间，胃管负压装置、引流负压球管路整理妥当后放于颈侧，空肠造瘘管纱布包裹后胶布固定于腹壁。密切观察引流液的颜色、性质、量，注意防止引流管扭曲，折叠，保持引流的有效性。本组患者转运过程中无意外拔管发生。