IV期胰腺癌1例实施多学科团队诊疗模式的护理

2017-02-26嵇建红沈鸣雁

护理与康复 2017年3期

关键词：因性胰腺癌化疗

嵇建红，沈鸣雁

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

IV期胰腺癌1例实施多学科团队诊疗模式的护理

嵇建红，沈鸣雁

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

总结1例IV期胰腺癌实施多学科团队诊疗模式的护理。护士全程参与多学科病例讨论，落实分阶段心理护理、癌因性疲乏的护理，加强疼痛护理、营养支持，落实静脉化疗的安全管理，做好自体免疫细胞回输护理及延续性护理。

胰腺癌；多学科合作诊疗模式；护理

胰腺癌是一种高度恶性的疾病，预后极差，大约60%患者在确诊时已发生远处转移，丧失手术机会，生存期仅有6个月[1]。国内外学者正在积极探索新的诊疗模式以延长该类人群的生存期限、改善生活质量。多学科诊疗团队（multidisciplinary team，MDT）作为一种新型的诊疗模式，强调以患者为中心，依托团队成员紧密协作，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[2]。本院胰腺MDT是省级胰腺癌综合诊治科技创新团队，自2013年起对胰腺癌患者开展MDT诊疗模式，取得良好的治疗效果。其中1例T4N1M1（IV期）胰腺癌患者接受MDT诊治已经生存11个月。护士作为MDT的成员，在治疗过程中发挥了重要作用。现报告如下。

1 病例简介

患者，女，55岁，大专文化。因“上腹痛20 d”于2014年6月9日入院。CT报告胰腺癌伴肝转移，胰腺穿刺病理结果为胰腺癌T4N1M1 IV期。入院时患者体质量63 kg，BMI指数19.8，疼痛数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）为4分，癌因性疲乏量表（Cancer-Related Fatigue，CRF）[3]6分，医院焦虑抑郁量表（the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[4]12分。医生充分告知病情，介绍目前可行的治疗方案、成功率及可能发生的风险和并发症，患者和家属考虑后选择实施MDT诊治模式。MDT团队根据患者胰腺肿块的分子生物学特征、病理类型和临床分期，进行全面的评估，制定了个体化的诊疗计划。治疗期间，MDT团队进行了9次病例讨论，其中2次是联合美国霍普金斯医院外科和病理科医生讨论。讨论会上，主管医生汇报本阶段诊疗实施情况，护士汇报患者的生命体征、疼痛评估、营养状况、化疗耐受情况、心理变化等。团队成员经讨论后制定下一阶段方案，所有诊疗及护理方案在《跨团队照护计划》中体现。先后对患者实施了3种化疗方案：氟尿嘧啶+伊立替康+奥沙利铂3次；蛋白紫杉醇+吉西他滨14次；吉西他滨+尼妥珠单抗5次。2015年3月起，予树突+细胞因子活化杀伤细胞（DC-CIK）治疗2个疗程。患者生存期已达11个月，体质量59 kg，BMI 21.41，CRF评分3分，HADS评分8分，对化疗副反应能够耐受，无继发转移和感染。

2 护理

2.1 分阶段进行心理护理入院时，患者已经了解自身的疾病性质，也上网查阅相关资料，有明显焦虑情绪，表现为无法入睡，HADS评分12分。心理科医生进行床边心理疏导，每晚睡前予口服酒石酸唑吡坦片10 mg。护士积极配合心理科医生给予正确的引导，详细告知MDT治疗模式的优势，在胰腺癌患者中开展的情况和有效性，指导家属建立支持系统，帮助患者初步建立起对抗癌症的信心。在接受2个阶段的化疗后，患者赴美国知名医院求诊，美国医学专家提供的治疗方案和本院一致，患者决定继续回国化疗。再次入院后，患者的希望水平明显提升。护士对其进行希望因子量表（Herth Hope Index，HHI）[5]评分，结果为24分，达到了中等希望水平。希望是患者面对癌症、疾病不确定感时的重要调节因素[6]。护士抓住这一关键时机，邀请患者参与化疗的管理，如并发症的预防和观察，和同类患者分享化疗心得等，之后，患者能按时接受化疗，依从性好。

2.2 癌因性疲乏的护理患者在接受第6次化疗时，主诉疲乏明显，CRF评分6分。癌因性疲乏是与癌症本身和癌症治疗有关的疲乏等综合症状，无法通过休息缓解[7]。护士实施积极认知行为干预，通过健康教育，帮助患者认识到癌因性疲乏是可以预防和改善的。提供可行的行为干预方式，患者选择了写疲乏日记和睡前放松训练。护士协助设计电子版疲乏日记，导入平板电脑，通过表格形式，简单记录每日的活动量和疲乏时间。指导患者在睡前30 min进行肌肉放松训练和呼吸训练，睡前喝温牛奶和温水泡脚，平卧于软垫上进行腹式呼吸训练等。

2.3 疼痛护理胰腺癌疼痛是癌痛中程度最为剧烈的疼痛之一，也是近65%胰腺癌患者病程中最重要的临床表现之一，严重影响生活质量[8]。MDT根据WHO三阶梯镇痛的五大原则予以按时、足量镇痛。患者疼痛评分2～3分，予塞来昔布胶囊100 mg口服2次/d，疼痛评分4～6分，予氨酚羟考酮片330 mg口服1次/6 h，芬太尼透皮贴剂4.2 mg外贴。本例患者疼痛控制在1～2分之间。

2.4 营养支持维持良好的营养状况有助于减轻疲乏。入院时，患者BMI指数19.8，NRS评分为4分，食量米饭25 g/餐，存在厌食情绪。营养科医生制订营养治疗计划。护士评估记录患者每餐进食量，每周测量体质量、抽取血生化标本，和家属一起制定高维生素、高蛋白、清淡易消化且高热量的饮食谱，如在粳米粥内加入黄芪和党参制成补虚正气粥。前2次化疗时，患者胃肠道反应明显，有恶心、呕吐、食欲下降。医嘱予地塞米松注射液5 mg化疗前静脉注射、盐酸昂丹司琼注射液10 mg化疗前后静脉注射，加用肠内营养粉口服营养支持，之后20次化疗无明显胃肠道反应。

2.5 静脉化疗的安全管理患者先后实施3种化疗方案，共经历22次化疗。积极的药物化疗有助于缓解胰腺癌症状、延长生存期及改善生活质量。静脉化疗药物属于高危药物，使用过程中风险客观存在。护士做好安全护理，根据医院《化疗药物临床应用的安全管理规范》，双人床边独立核对，使用PICC导管用药，加强药物宣教和观察；预防感染，安置小房间，避免与感染患者接触，康威达消毒湿巾每日擦拭床单位2次，早晚协助口腔护理、保持会阴肛周清洁。患者行第2次奥沙利铂化疗期间出现畏寒、手指麻木，护士予调节病室温度24～26℃，指导患者戴薄棉手套、穿袜子，用温水刷牙、洗手，遵医嘱予口服甲钴胺片500μg，2次/d；第10次使用吉西他滨期间，患者白细胞降至2.1×109/L，遵医嘱予重组人粒细胞刺激因子100 g皮下注射。落实上述措施后，患者未发生化疗不良事件。

2.6 自体免疫细胞回输的护理自体免疫细胞（T细胞、NK细胞等）治疗技术可增强患者机体免疫功能，减少肿瘤的复发和转移，缓解症状，提高生活质量，延长生命[9]。细胞采集前3 d进食清淡饮食；采集时，护士全程陪护，密切观察生命体征，倾听患者主诉；采集结束后按压穿刺部位10～15 min，平卧1～2 h，指导患者当天不洗澡，避免感染；回输当天由生物治疗中心医生将细胞悬液送至病房，首次回输前予盐酸异丙嗪注射液12.5 mg肌内注射，医护人员2人共同查对后输入，输注开始时15～20 gtt/min，15 min后生命体征平稳，改为30～40 gtt/min，确保在40 min内输完，以保证细胞活性，输注过程中护士每5 min轻微摇晃输液袋，防止堵塞输血器或是粘附管壁；输注后仍需关注不良反应，如发热、变态反应、胸闷、心慌等。本例患者回输后6 h出现体温37.8℃，指导多饮水，24 h后体温降至36.7℃，未发生其他不良反应。

2.7 延续性护理科室选派经过专业培训的护士进行出院随访工作。出院后1周、2周、4周、6周、8周各随访1次，之后每2个月随访1次。内容包括对病情、化疗副反应、CRF评分、NRS评分、生活自理能力评分、PICC管道、BMI、情绪、休息等，并将结果录入胰腺癌出院患者随访数据库。2015年1月15日，随访护士发现，患者体质量较2周前下降约3 kg，患者声称自身状态良好，对体质量下降并不担心。护士经过与患者家属联系，了解到患者是从其他抗癌患者处听说长期素食可以起到抗肿瘤的作用，不顾家人反对，执意尝试。护士通过微信平台发送了电子版营养资料，帮助患者认识到全素食缺乏部分必须氨基酸，营养结构不均衡，不利于身体健康，建议多摄取优质蛋白，不仅加强自身免疫，还能提高化疗副反应的耐受性。患者逐渐采纳护士的指导建议，45 d后体质量回复至之前水平。