口服氢溴酸西酞普兰致药物性肝病及血小板减少1例的护理

2017-02-26莫幼芳

护理与康复 2017年3期

关键词：氢溴酸西酞药物性

莫幼芳

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310012）

·个案护理·

口服氢溴酸西酞普兰致药物性肝病及血小板减少1例的护理

莫幼芳

（浙江省立同德医院，浙江杭州 310012）

总结1例口服氢溴酸西酞普兰致药物性肝病、血小板减少患者的护理。主要护理措施是密切观察病情变化，消除肝性脑病的诱发因素，做好肝功能损害的护理，促进氢溴酸西酞普兰的药物排泄，加强原发疾病的观察护理和心理护理。经治疗与护理，患者病情好转出院。

氢溴酸西酞普兰，药物性肝病；血小板减少；护理

药物性肝病[1]是临床常见的药物不良反应之一，急性肝损伤是药物性肝病最常见的发病形式。氢溴酸西酞普兰（citalopram hydrobromide）是一种5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其适应证为抑郁性精神障碍（内源性及非内源性抑郁）、抑郁症及焦虑症[2]。国内外对氢溴酸西酞普兰致药物性肝病、血小板减少报道较少[3-5]，2015年3月，本院心内科收治1例口服氢溴酸西酞普兰致药物性肝病、血小板减少的患者，通过治疗与护理，患者好转出院。现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，91岁，因“反复心悸气促20年，再发伴乏力1周”于2015年3月6日由门诊拟“心房颤动、心力衰竭、肺部感染”收住入院。入科时呈嗜睡状态，表情淡漠，讲话含糊，消瘦，皮肤黄染不明显，有咳嗽、咳痰，痰白色，双手有不自主活动，躁动后气促，体温36.8℃，心率65次/min，房颤律，呼吸22次/min，血压120/70 mmHg，两肺呼吸音粗，家属诉其近1月来有突发精神障碍，有幻觉、被害妄想等，且伴有口齿含糊，夜间睡眠差，经老年科诊断为“躯体疾病所致精神障碍”，予颉沙坦胶囊、酒石酸美托洛尔片、氢溴酸西酞普兰片、富马酸喹硫平片、硫酸氢氯吡格雷片、螺内酯片、地高辛片、复方甲氧那明胶囊、呋塞米、奥美拉唑等降压、控制心率、控制精神症状等治疗。3月7日，血肝功检查报告：总胆红素（TB）96.7 μmol/L，直接胆红素（DB）49.2 μmol/L，间接胆红素（IB）47.5 μmol/L，予护肝治疗。3月11日实验室检查血氨62 μmol/L，TB 169.6 μmol/L，DB 97.5 μmol/L，IB 72.1 μmol/L；谷丙转氨酶（ALT）357 U/L，同时血小板计数65×109/L；查乙肝病毒表面抗体、核心抗体、E抗体阴性，丙肝病毒抗体阴性，自身免疫性肝病检查阴性。胸部CT平扫显示：两肺支气管炎症比前有吸收，停用氟康唑注射液、硫酸氢氯吡格雷片口服，加强护肝治疗，定期检测肝功能。3月18日，血肝功能生化示：TB 207.9 μmol/L，DB 128.7 μmol/L，IB 79.2 μmol/L，ALT 63 U/L，钾2.68 mmol/L，血小板计数30×109/L；大便隐血试验阳性；牙龈渗血，双下肢出现针尖样出血点，予加用维生素K1静脉滴注，考虑氢溴酸西酞普兰所致药物性肝病、药物性血小板减少，停氢溴酸西酞普兰口服，继续予护肝、输液、纠正水电解质紊乱等对症支持治疗。5月28日实验室检查报告：TB 81.9 μmol/L，DB 55.5 μmol/L，IB 26.4 μmol/L，血小板计数 108×109/L，病情好转予出院。出院时能正确认识子女，对近期记忆差，精神软，夜间睡眠时间较长6～7 h，白天时睡时醒，会主诉“肚子饿”“吃饭了”等简单的语言。

2 护理

2.1 肝功能损害护理

2.1.1 病情观察药物性肝损害严重时易导致急性肝衰竭、肝性脑病。患者入院时吐词不清、睡眠障碍、理解力和定向力减退、幻觉等，为肝昏迷前期的表现，严重时呈昏睡期表现，患者每天大部分时间呈昏睡状态，可唤醒，语无伦次，有幻觉，有扑翼样震颤，肌张力增高，巴氏征阳性。严密观察患者意识、个性和智力、神经体征、皮肤黄染情况，每3～5 d检测肝功能、血氨、电解质，注意实验室指标的动态变化。本例患者血氨最高达99 μmol/L，ALT 357 U/L，TB 207.9 μmol/L，DB 128.7 μmol/L，IB 79.2 μmol/L，遵医嘱停服氢溴酸西酞普兰后，肝功能渐好转。

2.1.2 肝性脑病护理

2.1.2.1 消除诱因摄入过多的含氮物质（包括食物、药物）、上消化道出血、低钾性碱中毒、便秘、感染[6]等是肝性脑病的诱因。遵医嘱予乳果糖口服，调整剂量保证患者每日排便2～3次，清除肠内积便、积血和其他含氮物质；纠正水、电解质和酸碱失衡，伴有心力衰竭患者，控制液体量，总入量不超过2 500 ml；口服双歧杆菌三联活菌散剂以抑制产氨、产尿素酶细菌的生长。本例患者每天总入量在1 600～2 300 ml，出现2次低血钾，予静脉及口服补钾治疗后纠正。

2.1.2.2 营养管理诊断明确后3 d内禁食蛋白质，食物以碳水化合物为主，每天供给热量5.0～6.7千焦（MJ）和足够维生素。患者意识清醒后，逐渐增加优质蛋白质。本例患者入院时胃纳欠佳，每餐进食稀饭、藕粉、鱼肉等易消化食物50 g左右，随着肝功能恶化，出现恶心、呕吐等症状，予禁食，经治疗护理15 d后症状减轻给予流质饮食，予米汤、果汁、藕粉20～50 g，5次/d，入院26 d后给予半流质食物，如稀饭、面条、鱼肉、水蒸蛋，每次进食量约50 g左右，进食期间予葡萄糖及支链氨基酸静脉滴注补充营养。出院时患者能进食软食，每次量约50～100 g。

2.1.2.3 保肝及减轻胆红素淤积药物治疗按医嘱使用复方甘草酸苷注射液静脉注射，复方甘草酸苷具有保护肝细胞膜、抗感染、调节免疫等作用，注意监测血压和血清钾、钠变化；按医嘱使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸静脉滴注，消除胆汁淤积和解毒；门冬氨酸钾镁注射液静脉滴注有较好的退黄作用。

2.2 用药安全的护理根据服药与肝功能的改变关系，排除其他肝脏疾病，考虑为氢溴酸西酞普兰引起的药物性肝病，立即停止服用氢溴酸西酞普兰，按医嘱予乳果糖导泻，呋塞米片、螺内酯片利尿，以促进药物排泄。详细询问患者最近1个月的服药史，了解各个药物的相互影响、药代动力学改变，告知患者仔细阅读药物说明书，特别注意药物副作用，有不良反应出现要及时报告医生。

2.3 出血倾向观察护理做好出血情况检测，注意观察出血的发生、发展、消退情况，特别是出血部位、范围和出血量；重视患者的自觉症状，注意观察患者的意识情况、情绪变化、生命体征及血小板计数等，及时发现新发出血或内脏出血，一旦血小板计数＜20×109/L、出血严重而广泛、疑有或已发生颅内出血者，及时报告医生。本例患者长期服用硫酸氢氯吡格雷片，血小板一般在（94～110）×109/L，自口服氢溴酸西酞普兰后血小板最低为30×109/L，有牙龈渗血、四肢皮肤出血点，右大腿根部有一2 cm×1 cm血肿，大便隐血阳性，按医嘱予停硫酸氢氯吡格雷片、氢溴酸西酞普兰，使用等渗盐水和口泰含漱液做口腔护理，使用便盆时勿久坐，防止血肿加重，按医嘱予奥美拉唑制酸治疗。本例患者未发生脑出血，出院时右大腿血肿吸收，大便隐血转阴性，血小板计数102×109/L。

2.4 原发疾病观察护理患者原有心房颤动、心力衰竭、肺部感染等疾病，根据心功能分级安排患者活动量，控制钠盐摄入，按医嘱使用利尿剂、控制血压、控制心室率、控制感染，注意观察药物副作用，观察心率的变化。本例患者心功能Ⅲ～Ⅳ级，床边活动或床上活动时，有时感乏力、胸闷；心电监护示持续性心房颤动，心室率56～104次/min，血压110～148/55～76 mmHg，呼吸16～24次/min；每日尿量700～3 300 ml，有时有咳嗽、咳痰，痰色白。指导患者进行扩胸运动、深呼吸、踝泵运动，心功能Ⅲ级活动时间＜30 min，床上坐起30～60 min，床边站立＜10 min；心功能Ⅳ级扩胸运动＜5 min，床上坐起＜30 min，进行被动关节运动[7]；卧床时予定时翻身、拍背，指导患者正确有效咳嗽及正确留取痰培养，患者痰能咳出，量不多，入院20 d后肺部炎症吸收。

2.5 心理护理本例患者年龄大，最近1年反复住院，进半年来记忆力下降，有时有幻觉、定向障碍、睡眠障碍，对陌生人有抵触心理，言语含糊，坚持要求6个子女陪护，对子女依赖性极强，护士了解患者的心理感受，让其子女轮流陪护，告知家属患者出现幻觉、定向障碍的原因，并在患者体力允许时适当训练记忆力。经护理，患者病情好转后能正确认识子女，情绪平稳。