核心切除治疗耳廓瘢痕疙瘩

刘文军李巧玉范琼龚龙岗

耳廓瘢痕疙瘩主要由穿耳孔美容手术及外伤感染所引起，发病率高，严重者会引起耳廓变形，有碍面部容貌美与心理健康，常伴痛痒症状。临床治疗方法较多，疗效各异，复发率高。我科于2011年1月～2015年7月收治153例(185耳)耳廓瘢痕疙瘩患者，采用瘢痕疙瘩核心切除治疗耳廓瘢痕疙瘩，随访1年以上，取得良好疗效。

资料与方法

1 临床资料

本组153例(185耳)均为我院耳鼻咽喉头颈外科门诊确诊为耳廓瘢痕疙瘩患者，其中女：144例，男9例，年龄11～67岁，平均（23±13.04）岁，病程0.6～15年。耳孔成形术后146例，耳外伤7例。29例(37耳)为当地医院治疗后复发病例。其中耳轮106例(133耳)，耳垂35例(39耳)，两处均有12例（13耳）；瘢痕疙瘩大小0.3cm×0.3cm×0.2cm至4cm×3cm×4cm，形状呈球形、哑铃形、不规则形等。对所有患者采用门诊复诊、微信或电话三种方式随访，至2016年7月终止随访，其中失访3例未做统计(失访率1.9%，3/153)。

排除标准①有严重系统疾病者；②妊娠或哺乳期者；③术后要求保证瘢痕疙瘩不复发者；④月经期间等不适手术者。

2 治疗方法

手术均在局部麻醉下进行，1%盐酸利多卡因注射液添加1：100 000盐酸肾上腺素行局部浸润麻醉，注射部位为瘢痕疙瘩硬质核心和瘢痕上皮之间。耳垂瘢痕疙瘩行横切口，余为纵切口。切口两端至正常皮肤，深度至表皮及少量的真皮组织，在瘢痕疙瘩皮下沿其周围紧贴瘢痕组织，锐性精细剥离出较薄的瘢痕疙瘩表面的表皮皮瓣并予以保留，以便术后有足够的皮肤组织修复创面，将瘢痕疙瘩内核准确切除。术中尽量避免穿透外侧皮肤，以肉眼观察见皮下组织呈正常粉红色、有正常渗血、触之柔软、有弹性、无质硬感为标准。完整去除穿耳孔形成的瘘管，在其穿过耳轮软骨的位置，去除部分耳廓软骨，尽量保留其他邻近耳廓软骨的完整性。修剪、去除多余的瘢痕表面皮肤，应用6～0尼龙丝线无张力对位缝合。术毕胶布适当加压包扎，并嘱患者于术后2d内间断性轻压术区，以防止皮瓣下积血，术后7d拆线。术后1月、6月、1年复诊，照相。

3 疗效评定标准

治愈：患耳外观满意，痛痒症状消失，瘢痕变为扁平、变软，肤色正常，随访1年以上未见复发；有效：患耳外观基本满意，自觉症状近于消失，瘢痕软化、变平60%～70%，随访1年以上未见复发；无效：自觉症状和瘢痕外观、质地未见明显改善，或于治疗后1年内复发。

结果

1 疗效

术后随访1年，144例(175耳)耳廓外观满意，痛痒症状消失，瘢痕变为扁平、变软，肤色正常，未见复发，治愈率94.12%；5例(6耳)患者术后出现皮下血肿，及时清理血肿，换药后皮瓣均成活，外观接近正常，自觉症状消失，瘢痕软化、变平，有效率3.26%；4例(4耳)患者1年内复发，予以再次手术切除后无复发，无效率2.61%，总有效率97.39%。典型病例见图1-5。

图1 术前左耳廓多发包块

图2 术前右耳轮椭圆包块

图3 术中切除瘢痕疙瘩

图4 左耳术后6月

图5 右耳术后6月

2 组织学改变

HE染色光镜观察：胶原纤维明显增多，呈透明样变，部分胶原纤维呈结节状，排列不规则，且血管数减少，部分病例异物反应明显，胶原纤维间存在大量的异物巨细胞。（图6）

图6 瘢痕疙瘩组织HE×200

讨论

瘢痕形成是人体创伤修复过程的自然结果，任何创伤的愈合都伴有不同程度瘢痕形成，瘢痕疙瘩是皮肤全层损伤所特有的瘢痕现象，常表现为高出正常皮肤、超出原损伤部位的持续生长性肿块，亦可向周围组织浸润性生长，极少自行消退。耳廓是瘢痕疙瘩的好发部位，主要由穿耳孔、外伤和耳廓手术后的皮肤、组织损伤，导致创伤愈合过程中成纤维细胞过度增生和胶原过度合成所致的病理性瘢痕。其发生与张力、部位、种族、年龄、遗传、内分泌及免疫等多种因素有关[1]，不仅影响美观，而且还可产生痛痒、坠胀不适感等症状，严重影响患者生活质量和心理健康，因此选用何种方法治疗也成为迫切需要解决的问题。

临床治疗耳廓瘢痕疙瘩观点存在较大争议，绝大多数研究者认为保守治疗无效，目前常用方法有糖皮质激素注射、生长因子与基因治疗、放疗和激光治疗、结扎、持续机械压迫、手术切除等。糖皮质激素注射[2]存在有局部皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、坏死、溃疡等不良反应；放射治疗效果较好，但剂量的选择要适当，否则易诱发皮肤癌。传统加压治疗装置主要是靠弹性钢丝维持压力或应用小夹板固定施压，因不易佩戴、美观性较差，患者难以长时间佩戴和复查[3]。近年来，磁片加压疗法[4]因为简便、安全、有效，逐步成为手术治疗的主要配合方法。

耳廓前外侧面皮肤薄、皮下组织少，与软骨膜粘连紧密；后内侧面皮肤与软骨间有少量疏松的皮下组织，较为松动。根据耳廓的解剖特点，手术切除具有极大的挑战性：耳廓前面皮肤即使很小的瘢痕切除后，直接缝合后也存在张力；较大体积的瘢痕疙瘩，如果切除后直接缝合将导致创面张力过大或耳部变形、易复发。越来越多学者推荐包含手术在内的综合治疗[5-7]，但方法繁琐、用时长，患者依从性差。如采用手术切除后取自其他正常部位的中厚皮片移植，会造成移植皮片与耳廓颜色不匹配。而采用转移皮瓣[8]虽然能够较好的修复创面，但是附加切口增加了瘢痕疙瘩发生的概率，且不同程度地破坏外耳解剖结构。

为更好降低患者复发率，提高治疗效果，我科采用瘢痕修复的原理，将瘢痕疙瘩视为扩张的皮肤包裹硬质的瘢痕核心，因而剥离形成的瘢痕表面皮肤足够创面修复需要，按照局部皮瓣的原则修剪，保证瘢痕瓣的血供，就能良好修复创面。耳廓瘢痕疙瘩切除时，应尽量减少组织损伤、血肿、组织坏死、感染和张力。术后随访1年，总有效率97.39%，4例患者复发，予以再次手术切除后无复发，余患者随访期内均无瘢痕疙瘩复发，耳廓形态良好。我们对患者进一步行病理组织学观察发现：瘢痕疙瘩组织内胶原纤维明显增多，呈透明样变，部分胶原纤维呈结节状，排列不规则，且血管数减少，部分病例异物反应明显，胶原纤维间存在大量的异物巨细胞。提示耳廓瘢痕疙瘩的发生与异物肉芽肿关系密切，一定程度上也反映目前大量耳廓瘢痕疙瘩病例发生的原因，即在穿耳孔后可能残留异物如微生物、粉尘甚至金属物质。为此，手术过程中应特别注意防止异物的侵入，如冲洗掉手套上的滑石粉、注意纱布线头的遗漏等，避免瘢痕复发。此外，我们在随访中还发现疗效欠佳或无效者均为术中未能完全切除瘢痕疙瘩硬质核心而遗留部分内核者，因此，在治疗时需注意以下几点：①设计切口时应预留足够的皮肤以利创面的修复；②手术创面采用双极电凝止血，以免结扎线刺激瘢痕增生；③术中无菌操作、无张力缝合；④最大程度地保持耳廓外形。

本研究根据耳廓瘢痕疙瘩特点，采用瘢痕疙瘩核心切除治疗耳廓瘢痕疙瘩，不增加患者痛苦和经济负担，符合医学伦理学原则，获得满意的耳廓外形，复发率低，并发症少、安全、方法简便，治疗效果满意，可以广泛应用于临床。

1 王炜.整形外科学.杭州:浙江科学技术出版社,1999:426-438.

2 王芳,杨红华,廖怀伟,等.手术联合复方倍他米松注射治疗耳廓瘢痕疙瘩.中华整形外科杂志,2014,30(1):7-10.

3 Hassel JC,Lser C,Koenen W,et al.Promising results from apilot study on compression treatment of ear keloids．J CutanMed Surg,2011,15(3):130-136．

4 蔡震,潘博,游晓波.Fillet瓣联合术后磁铁片加压和曲安奈德注射治疗耳廓瘢痕疙瘩.中华医学美学美容杂志,2014,20(2):103-105.

5 吕建刚.去核整复术治疗耳廓瘢痕疙瘩.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(10):949-950.

6 Park TH,Seo SW,Kim JK,et al.Clinical characteristics of facial keloids treated with surgical excision followed by intra-and postoperative intralesional steroid injections.Aesthetic Plastic Surgery,2011,36(1):169-173.

7 叶放蕾,张改霞,帅华.耳垂瘢痕疙瘩的综合治疗.中国耳鼻咽喉头颈外科,2010,17(12):662-663.

8 李思宇,田玉琴,郭庆生.转移皮瓣修复耳垂瘢痕疙瘩切除手术疗效观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(10):948-949.