CVVH及CVVHDF临床疗效及安全性比较

2017-02-25蒋蕴琴顾蔷怡冷盛君高春娟

护理研究 2017年6期

蒋蕴琴，陶静，顾蔷怡，冷盛君，高春娟

蒋蕴琴，陶静，顾蔷怡，冷盛君，高春娟

[目的]比较连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)及连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)两种血液净化方式对溶质的清除作用，以及对病人血流动力学稳定性和体外循环通路凝血状况的影响。[方法]选取2014年3月—2015年10月在我院行日间连续性血液净化(CBP)的病人28例，分别接受CVVH及CVVHDF两种血液净化方式治疗，治疗剂量、血流量、抗凝剂用量相同。比较两种治疗方式对肌酐、尿素、尿酸、磷的清除率；同时，观察病人治疗过程中血压、心率情况；监测治疗过程中凝血情况。[结果]CVVHDF对血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而血磷的清除率略低。治疗过程中病人血压、心率平稳，在抗凝剂使用量相同的情况下，CVVH组有6例病人出现不同程度的凝血，其中1例为2级凝血，5例为1级凝血，而CVVHDF组仅3例出现凝血，且均为1级凝血。[结论]CVVH及CVVHDF两种血液净化方式治疗病人生命体征均较为稳定， CVVHDF对小分子溶质——肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而对中分子溶质——磷的清除率略低，在抗凝剂用量相同的情况下CVVH更易出现凝血，因此，临床可根据不同治疗需要选择相应的治疗模式。

连续性静脉静脉血液滤过；连续性静脉静脉血液透析滤过；溶质清除；凝血；血压；心率

近年来，连续性血液净化(CBP)技术不断提高，临床应用范围日益扩大[1]。CBP技术已不再局限于替代肾脏功能，在严重感染、创伤、中毒及多器官功能衰竭等危重症病人的救治中，发挥了重要作用[2-3]。CBP不再局限于清除代谢废物和维持水、电解质、酸碱平衡，其对炎症介质、免疫复合物、毒素、脂质、变形蛋白的清除能力以及在稳定血流动力学、保证营养补充等方面的作用，将给更多危重症病人的救治创造条件，能够迅速将病人维持在一个相对稳定的内环境下，在保证重要脏器功能的同时，争取时间对原发病进行积极地治疗，从而大大提高救治成功率[4-6]。CBP包括连续静脉静脉血液滤过(CVVH)、静脉静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)、连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)、连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)、高容量血液滤过(HVHF)等多种治疗模式。如何针对不同病人选择个体化治疗方式是临床医护人员困惑的问题。本研究比较了CVVH和CVVHDF两种治疗模式在溶质清除、血流动力学稳定性及凝血等方面的差异，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年3月—2015年10月我院行日间CBP的病人共39例，其中男18例，女21例，年龄(66.70±15.47)岁。同一病人分别采用CVVH及CVVHDF两种模式治疗。排除标准：①CBP治疗时间<6 h(因病人病情变化等原因)；②未能完成连续两次不同模式CBP治疗的病人；③年龄在18岁以下或80岁以上者。治疗过程中，6例病人仅完成1次治疗，另有5例检验缺失，实际入组病人共计28例。

1.2 治疗方法所有病人均采用PRISMA机器(Hospal-Gambro)及Multiflow-100(M100，0.9 m2，AN69， Hospal-Gambm)滤器行日间CBP。CVVH治疗中置换液输入量为4 L/h，CVVHDF治疗中置换液输入量为2 L/h，透析液输入量为2 L/h，置换液采用前稀释方式输入。采用中心静脉临时导管或动静脉内瘘建立血管通路，同一病人两次治疗的血流量相同，超滤量相同。病人治疗一般情况见表1。

表1 病人治疗一般情况

1.3 观察指标 ①监测每次治疗前后血肌酐、尿素、尿酸、磷的变化情况，计算溶质清除率。治疗前血标本采集方法：治疗开始前通过中心静脉置管或动静脉内瘘采血(未使用抗凝剂前)；治疗后血标本采集方法：在治疗结束时，将透析液泵、置换液泵及废液泵停转，血流循环5 min后，在体外循环管路的动脉采血点采血。溶质清除率(Kd)公式：Kd=(治疗前浓度-治疗后浓度/治疗前浓度)×100% 。②检测废液中肌酐、尿素、尿酸、磷的水平；③观察并记录两种不同治疗模式下，病人血压、心率等生命体征变化情况(每半小时1次)；④观察两种不同治疗模式下，体外循环通路凝血情况。每小时用生理盐水冲洗滤器，观察滤器凝血情况(每小时1次)。凝血分级标准： 0级为无凝血或仅数条纤维凝血；Ⅰ级为部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级为严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为透析中静脉压明显增高，应更换透析器。

2 结果

2.1 溶质清除观察CVVH及CVVHDF对溶质的清除率，CVVHDF对血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，对血磷的清除率略低于CVVH，见图1～图4。

图1 两种治疗方式血肌酐清除率比较

图2 两种治疗方式血尿素氮清除率比较

图3 两种治疗方式血尿酸清除率比较

图4 两种治疗方式血磷清除率比较

2.2 两种治疗方式废液中溶质清除量比较采集了两种治疗所得废液，测量其中肌酐、尿素氮、尿酸、磷的浓度，研究发现在CVVHDF废液中，肌酐、尿酸及磷的水平较CVVH废液更高，而在CVVH废液中，尿素氮浓度更高(见图5～图8)。

图5 两种治疗方式废液中肌酐浓度比较

图6 两种治疗方式废液中尿素氮浓度比较

图7 两种治疗方式废液中尿酸浓度比较

图8 两种治疗方式废液中磷浓度比较

2.3 凝血情况两次不同模式的治疗，给予相同的抗凝剂用量，CVVH组有6例病人出现不同程度的凝血，其中1例为2级凝血，5例为1级凝血，而CVVHDF组仅3例出现凝血，且均为1级凝血。见表2。

表2 两种治疗方式凝血情况比较(n=28)

2.4 治疗安全性研究中，观察并记录两种不同治疗模式下病人血压、心率等生命体征变化情况(每半小时1次)，治疗过程中病人生命体征均较为平稳，血流动力学稳定，未出现严重并发症。

3 讨论

CBP始于20世纪末，最初只是作为单纯的肾脏替代治疗，用以提高重症肾衰竭的救治效果。随着研究的不断进展，发现其具有稳定的血流动力学特点，可以持续、平稳地控制氮质血症及水、电解质和酸碱平衡；持续不断地清除循环中的毒素；为营养及药物治疗提供平台。这些优势为重症病人的救治提供了非常重要的、赖以生存的内稳态平衡，因而CBP的使用范围不断扩大，越来越多地用于严重的水、电解质及酸碱失衡、中毒、高热中暑、各种疾病所致的全身炎性反应综合征(包括急性胰腺炎、脓毒症休克及重症烧伤)、多脏器功能衰竭等危重症病人的救治[7-8]。

CBP包括多种治疗模式，临床应该选用何种血液净化治疗模式？针对不同的病人应该如何选择合适的模式进行个体化治疗?这些问题一直是医护人员最为关注也亟待解决的问题。目前，临床最常采用的治疗模式为CVVH和CVVHDF，CVVH主要通过超滤作用清除过多的水分，以对流原理清除大、中、小分子溶质。比血液透析(HD)更接近正常肾小球的生理功能[9]。研究证实：提高置换液输入速度及增加超滤量能有效增加对流对中分子及大分子溶质的清除作用[10-12]。而CVVHDF则是在CVVH的基础上发展起来的，加做透析以弥补CVVH对氮质血症小分子溶质清除不足的缺点，CVVHDF采用对流加弥散的溶质转运机制，不仅增加了小分子溶质的清除率，还能有效清除中分子及大分子物质，溶质清除率增加40%[13]，更适用于高分解代谢病人。本研究发现，两种治疗方式对溶质的清除无明显差异，CVVHDF对血肌酐、尿素、尿酸的清除率略高于CVVH，而血磷的清除率略低。

血液净化治疗中，如何安全有效地预防体外循环凝血一直是医护人员关注的问题，抗凝剂的选用和剂量的把握是临床医生的基本功。治疗过程中发现：不同的治疗模式对于体外循环的凝血情况有一定影响。在抗凝剂使用量相同的情况下，采用CVVH治疗模式的病人中有6例病人出现不同程度的凝血，其中5例为1级凝血，1例为2级凝血，而采用CVVHDF治疗模式的病人中仅3例出现凝血，且均为1级凝血。CVVH虽然具有更多置换液的前稀释作用，可以有效减少滤器中血液浓度，减轻凝血；但CVVH由于大量置换液的输入，增加了单位时间的超滤量及凝血的可能。在抗凝剂用量相同的情况下，CVVH较CVVHDF更易出现凝血，这一结论还有待于进一步扩大样本量进行观察研究。

安全性方面，CVVH和CVVHDF治疗过程中病人生命体征均较为平稳，血流动力学稳定，未出现严重并发症。但本研究入组的病人中无严重休克病人，因此，在血流动力学极不稳定的病人治疗时，两种治疗模式对生命体征的影响是否相同，还需要进一步研究。

综上所述，CVVH和CVVHDF两种方式治疗过程中，病人生命体征均较为稳定， CVVHDF对小分子溶质如肌酐、尿素、尿酸的清除略高于CVVH，而对中分子溶质如磷的清除率略低，在抗凝剂量相同的情况下CVVHDF出现凝血的例数更少。因此，临床可根据不同治疗需要选择相应的治疗模式。本研究病例数较少，还可扩大病例进一步研究。

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