达芬奇机器人辅助腹腔镜行根治性膀胱切除术25例患者的护理

戴 韻,朱玲玲

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

达芬奇机器人辅助腹腔镜行根治性膀胱切除术25例患者的护理

戴 韻,朱玲玲

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

总结25例达芬奇机器人辅助腹腔镜行根治性膀胱切除术的护理。主要护理措施是术前做好健康教育、造口定位，术后监测生命体征，严密观察肠梗阻、出血、感染等并发症并及时护理，做好管道、疼痛、活动的管理和造口护理。25例患者术后发生肠梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例，全部康复出院。

机器人；膀胱全切；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.018

以智能腹腔镜达芬奇机器人手术系统(Da Vinci surgical system，DVSS) 为主的内镜型外科手术机器人进一步拓宽了微创外科手术 (minimallyinvasive surgery，MIS)的范畴，引领了微创手术的高新技术和前沿水平[1]。DVSS在外科领域的广泛应用和发展是当今世界临床医学的里程碑， 这对护理质量提出了更高的要求[2]。 2014年11月至2016年2月，本院泌尿外科采用最先进的4臂DVSS开展了25例达芬奇机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术(robot-assisted laparoscopic radical cystectomy,RALRC)[3]，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例，男22例，女3例；年龄39～83岁，平均年龄63.6岁。25例患者术前病理报告均提示高级别尿路上皮癌，其中10例为膀胱镜活检发现，14例为经尿道膀胱肿瘤电切(TURB)术后复发，1例为膀胱部分切术后复发。

1.2 治疗方法 患者全身麻醉后取平卧头低脚高位，常规消毒铺巾，经腹腔入路建立4个通道，置入达芬奇器械。其中行根治性膀胱切除术+Briker回肠膀胱术19例，根治性膀胱切除术+原位膀胱术3例，根治性膀胱切除术+双侧输尿管皮肤移植术1例，根治性膀胱切除术+Bricker膀胱术+尿道全长切除术1例，右肾输尿管全长切除+根治性膀胱切除+左输尿管皮层造口1例。

1.3 结果 25例手术时间(406.1±136.0)min，术中失血量(126.8±116.8)ml，术后肛门排气恢复时间(3.6±1.5)d，术后下床时间(3.8±2.3)d，住院时间(24.5±8.0)d。术后病理检查示膀胱尿路上皮癌25例，包括输尿管尿路上皮癌1例，其中4例伴淋巴结转移。术后发生肠梗阻2例、出血1例、感染1例、淋巴漏3例、尿漏1例。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 术前宣教及皮肤准备 向患者发放膀胱肿瘤的健康宣教手册，让患者及家属仔细阅读并进行反馈，讲解手术治疗需要做的配合，指导患者有效咳嗽、深呼吸、床上使用便盆等练习及抗血栓压力带的穿戴，利用资料图片讲解、示范术后患者自控镇痛泵(PCA)的作用及使用方法，告知患者使用皮肤及手清洗消毒液进行术前手术区清洗消毒,洗澡更衣，注意保暖，预防感冒。本组患者术前1 d完成健康宣教及皮肤准备。

2.1.2 肠道准备 肠道准备是根治性膀胱切除术重中之重，在全腹腔镜的手术中通过肠道行尿流改道术或尿流不改道术，由于肠道中残留粪便含有大量细菌等因素，会增加伤口感染的概率，影响整个手术的效果，因此，充分做好肠道准备。本科通过不断改进制定严格的规范：从入院开始给予患者口服肠道抗生素，抑制肠道细菌、预防术后感染；术前2 d开始进无渣半流饮食，术前1 d开始流质饮食，术前禁食12 h，禁饮6 h；术前晚口服恒康正清复方聚乙二醇电解质散4盒全肠道灌洗。同时注意肠道准备期间以高热量、高蛋白饮食为主，并遵医嘱补液，增强对手术的耐受力。

2.1.3 造口定位 最佳的造口位置宜选择患者看得见的平坦腹直肌处，避开皮肤褶皱、瘢痕、骨突出部位及裤腰等位置，观察患者坐、站、躺等姿势，与患者一起选定造口的位置并做好标记，提高患者的参与意识。同时给予患者试戴造口带，让患者对术后情况有直观的了解。本组术前在患者参与下完成造口定位，患者满意。

2.2 术后护理

2.2.1 监测生命体征 术后常规予心电监护，由于本组多为老年患者，较年轻人反应迟钝，加上麻醉药物、手术时间和术中体位及气管插管的影响，术后返回病房特别注意患者的意识，出现烦躁或嗜睡的患者，遵医嘱用药；维持循环、呼吸系统的稳定,观察皮肤温度、四肢血液循环情况、氧饱和度(SpO2)等病情变化[4]；严密观察患者呼吸幅度、频率、方式，听诊双肺呼吸音，必要时行血气分析，及时清除呼吸道内分泌物，避免误吸，确保呼吸道通畅，同时充分给氧，选择使用不同的氧疗工具，使SpO2维持在正常范围内。

2.2.2 管道管理 术后患者留置的管道一般有颈内深静脉导管、回肠膀胱造口及输尿管皮层造口接引流袋、导尿管、盆腔引流管、胃肠减压管等。深静脉导管做好冲洗及封管，确保导管在位及通畅，如回血不畅或患者反复发热及时拔除深静脉导管。保持各引流管引流通畅,随时观察引流液的颜色、量、性质,有异常情况及时报告医生处理；引流袋位置应低于引流口,每日更换引流袋，避免逆行感染；引流管分别做好标记,妥善固定各管道, 避免牵拉、脱出、受压、扭曲,尤其在翻身时特别注意。本组11例患者术后留置胃肠减压管，均于患者肛门排气后拔除，胃肠减压置管时间(4.0±1.2)d；25例患者盆腔引流管拔管时间为(9.9±3.1)d；1例患者因尿漏、2例患者淋巴漏带管出院，指导患者遵医嘱来院拔管。

2.2.3 疼痛管理 与传统手术相比机器人手术切口微小，减弱了由手术伤害性刺激所引起的应激反应、炎性反应，减少组织疼痛物质的释放，从而减轻了患者术后疼痛，加快康复速度。规范PCA管理，对术后出现恶心呕吐者遵医嘱使用止吐药，出现低血压者遵医嘱予补液，而不是第一时间选择夹闭PCA；向患者及家属进行PCA宣教，确保患者知晓PCA泵作用及使用方法，掌握按压时机，指导患者在进行翻身活动前、咳嗽前等可先按压PCA泵，以缓解疼痛；护士经常巡视，确保PCA管路通畅及固定妥善，从而确保患者镇痛有效，促进早日康复。本组20例患者术后使用PCA，其中13例PCA泵内药物用完；25例患者术后疼痛评分0～4分，平均(2.9±1.0)分。

2.2.4 活动管理 卧床期间在护士指导下进行四肢关节的主、被动活动，防血栓治疗仪、抗血栓压力带的使用可促进静脉血液回流，防止形成下肢静脉血栓[5]。向患者讲解早期下床活动的有利之处，在患者生命体征平稳，能耐受的情况下，护士指导患者尽早下床，于晨起输液前或输液结束后将各导管整理固定妥善后，遵循下床活动三部曲，即平卧30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走；避免突然改变体位，先在床上做双下肢蹬车等轻微的活动，以促进肌肉张力恢复，在家属参与下，进行床旁站立活动。本组25例患者首次术后下床时间为(3.8±2.3)d，患者活动后无头晕不适情况，活动能力循序渐进。

2.2.5 并发症护理

2.2.5.1 肠梗阻 因肠代膀胱手术，肠道吻合口水肿以及手术后活动减少，易造成肠黏连，引起肠梗阻。经胃肠减压，遵医嘱予氨基酸、维生素营养支持，使用奥曲肽、注射用生长抑素抑制消化液的分泌，同时纠正水电解质及酸碱平衡失调。经上述处理梗阻不能缓解者，可置入经鼻型肠梗阻导管，经鼻肠梗阻导管全长3 m可下至回盲部，靠肠蠕动到达病变部位，护士做好相关导管的护理。鼻翼处导管固定方法：将导管留置后，在鼻腔外预留10～20 cm的松缓弯曲长度，将导管固定在脸颊部，导管由肠蠕动向深处前行，当面颊部肠梗阻导管松缓弯曲消失时，再次做10～20 cm的松缓弯曲，将导管重新固定，按照导管松缓弯曲消失的量保持导管前行。导管通过幽门后，通常到达肠梗阻部位需要1～2 d的时间，每班护士观察记录导管的外露刻度，每天测量腹围(平脐水平腹部的周径)，以置管前为100%，置管后腹围与之对比。本组术后有2例发生肠梗阻，其中1例患者经禁食及对症治疗后腹胀缓解；另1例患者腹胀未缓解，CT显示不完全性小肠梗阻，于术后第11天行经鼻型肠梗阻导管置入，置管后患者腹痛、腹胀缓解，置管8 d后开始进食流质，置管10 d后拔除导管。

2.2.5.2 出血 本组术后有1例发生严重出血，术后患者盆腔引流管引流液量多，色偏红，血红蛋白进行性下降。护士严密监测患者生命体征，引流液的色、性状与量，及时开通两路及以上静脉通路，遵医嘱输血、用药，注意患者保暖，同时做好心理护理。该患者出院时血红蛋白升至99 g/L，病情稳定。

2.2.5.3 感染 因大手术后患者抵抗力下降，以及老年患者术后易发生尿路、肺部等感染，护士做好抗感染的护理措施。密切观察病情变化，严格无菌操作，高热患者在退热过程中往往大量出汗，及时擦干汗液，更换衣被；条件允许洗澡以保持皮肤的清洁，保持患者清洁和舒适，但要防止着凉，避免对流风；加强口腔护理，口唇干燥者可涂以液状石蜡或稀甘油，保持室内空气新鲜，加强通风，调整被盖，限制活动等，并遵医嘱用药。本组1例发生感染，患者82岁，有糖尿病史，术后第5天出现发热，体温最高至39.3℃，血培养先后培养出霉菌、热带念珠菌、阴沟肠杆菌，尿培养中培养出热带念珠菌，遵医嘱使用氟康唑及利奈唑胺抗菌治疗，并严格控制血糖在安全范围，患者出院时血培养转阴。

2.2.6 造口护理 密切观察造口的血液循环情况、大小和形态。正常造口高出皮肤2～3 cm ，颜色呈鲜红或粉红色，表面平滑湿润，如有苍白、暗红或淡紫色，可能有贫血或缺血坏死，及时处理。术后佩戴造口袋，每日用等渗盐水清洗造口，更换底盘及造口袋，边操作边向患者及家属讲解粘贴技巧、注意事项及造口和造口周围常见并发症及应对措施，让患者和家属尽快接受和掌握造口处理方法，提高自理能力和生活质量。

2.3 出院宣教 术后指导患者大量饮水，每日在3 000 ml以上，以增加尿量，防止尿路感染；保持造瘘口清洁、通畅，避免发生逆行感染；嘱患者减少弯腰及提重物，使用造口腹带防止旁疝形成。告知患者适当活动，保持良好心态，衣着宽松，以免穿紧身衣裤压迫摩擦，影响血液循环。门诊复查，定期随诊。

3 小 结

达芬奇机器人辅助腹腔镜根治性膀胱切除术是治疗膀胱癌安全、微创、重复性好的方法。术前做好健康宣教、肠道准备及造口定位，术后密切监测生命体征，做好管道管理，疼痛管理、活动管理，加强并发症观察及造口护理，促进患者早日康复。

[1] 沈周俊,王先进,何威.达芬奇机器人手术系统在泌尿外科的临床应用体会[J].微创医学,2013,8(5):531-535.

[2] Rogers CG，Ghani KR，Kumar RK，et al.Robotic par -tial nephrectomy with cold ischemia and on - clamptumorextraction：Recapitulating the open approach[J].EurUrol,2013,63(3):573-578.

[3] 李丽霞,王涛,何丽.精准化护理在泌尿外科机器人手术的应用[J].微创泌尿外科杂志,2015,12(4):377-380.

[4] 林春丽,康福霞，邢丹丹,等.机器人辅助下膀胱全切回肠膀胱术围手术期护理[J].护士进修杂志,2015,30(9):810-811.

[5] 蔡莉莉,徐燕.下肢深静脉血栓的预防和护理进展[J].解放军护理杂志,2003,20(11):39-40.

戴韻(1974-),女,本科,主管护师,护士长.

2016-12-08

R473.6

B

1671-9875(2017)11-1186-03