慢性胰腺炎外科治疗的研究进展

刘施材 赖大年

陕西长安医院普外科 西安 710016

慢性胰腺炎外科治疗的研究进展

刘施材 赖大年

陕西长安医院普外科 西安 710016

慢性胰腺炎；外科手术；治疗

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是各种原因所致的胰实质和胰管不可逆的慢性炎症，可引起胰腺炎性肿块、胰管炎症或受压狭窄及假囊肿形成，其临床特征是反复发作的上腹痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失[1]。手术治疗的目的是缓解临床症状、提高患者生存质量以及治疗并发症等[2]。引流术、切除术、神经消融以及引流联合切除术是目前常用的外科手术方式[3]。

1 引流术

当主胰管扩张超过7 mm且胰头无炎性假瘤时，胰管高压或实质性高压可能是引起疼痛的原因，行减压术可有效缓解疼痛症状[4]。

1.1 DuVal手术 1954年DuVal[5]及Zollinger等[6]人为解决慢性胰腺炎患者胰高压的问题，独立进行了主胰管引流手术，将胰尾与空肠端对端套入吻合。然而此方法只适用于胰头部胰管阻塞及整个主胰管扩张的情况，且易引起术后患者胰管残端狭窄和疼痛复发。故此手术当前在临床上较少使用。

1.2 Puestow-Gillesby手术 1958年为解决DuVal手术引起多重胰腺管狭窄复发的问题，Puestow和Gillesby[7]首先提出Puestow-Gillesby手术。术中脾脏与胰尾被切除，胰管被纵向打开，然后通过胰管空肠端-端吻合术排出胰液，减少晚期狭窄的发生率。但手术常对CP患者造成严重创伤，故临床应用受到限制。

1.3 Partington-Rochelle手术 在Puestow-Gillesby手术提出两年后，Partington和Rochelle[8]对其进行了改良。在Partington-Rochelle术中保存胰尾及脾脏，将整个胰腺管纵向打开，然后与空肠行侧-侧吻合术。其最大程度保存了胰腺组织，且能够对胰腺分泌功能的影响降到最低。与内镜治疗相比，可提高患者生存质量及缓解疼痛症状，术后病死率及发病率均有所降低。短期随访显示行此引流手术后患者的疼痛缓解率高，但长期疼痛缓解效果欠佳[9]。

2 切除术

2.1 胰十二指肠切除术(PD) 1935年Whipple等对一名患有壶腹部肿瘤的患者成功实施了胰十二指肠切除术[10]。1946年Whipple在治疗慢性钙化性胰腺炎患者时记述了近端胰十二指肠切除术的过程[11]。术中切除范围包括十二指肠及胃末端的三分之一，随后此手术被命名为Whipple术，且逐渐成为一种经典的近端胰十二指肠切除术。1970年代末，由于不断提高围手术期的准备工作，Whipple术得到广泛应用，疼痛缓解率可达到71 %～89 %，且术后患者的病死率降低至5 %，但CP的发病率仍保持在40 %左右[12-13]。

2.2 保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD) 1978年Traverso和Longmire记述了他们对CP患者进行保留幽门的胰头十二指肠切除术过程。他们认为胃排空的正常生理机能可以避免胃次全切除术引起的并发症，降低胃消化和吸收功能的损失，从而改善术后营养不良的问题[14-15]。PPPD手术的切除范围基本上与传统的Whipple手术相同。手术过程中，在离幽门2 cm处将十二指肠切断，保存了胃右动脉、胃十二指肠动脉及相应的迷走神经和胃网膜右动脉。90 %的CP患者在经历PPPD手术后长期疼痛症状得到明显改善[16]。且手术病死率仅为2 %～5 %[17]。

2.3 远端胰腺次全切除术(DP) 当CP患者出现左胰管破裂或怀疑恶性肿块，以及主胰管直径<5 mm时，通常要进行DP手术。1882年，Trendelenburg首次对一名患有胰腺肿瘤的患者实施DP手术[18]，随后在1913年，梅约诊所阐述了标准DP手术[19]。即远端胰腺的传统切除范围包括胰体和胰尾。胰腺瘘为DP术后最常见的并发症(0%～7%)[20]。同时术后糖尿病的发病率为17 %～85 %[21]。因此，DP手术的选择需慎重考虑。

2.4 中段胰腺切除术(MSP) 当胰颈及近端胰腺发生损伤时，中段胰腺切除术可作为除了Whipple及DP手术的第三种手术方式。1957年，此手术由Guillemin和Bessot在一次关于他们应用MSP联合胰管空肠吻合术治疗CP患者的报告中被提出[22]。MSP的优势在于保存了大部分正常的胰腺组织，降低术后胰腺分泌功能不足的发生率，维持消化系统的连续性，并且保存了脾脏[23]。Warshaw等人[24]报道了MSP手术后患者并没有糖尿病并发症的发生。Roggin等人[25]通过分析207例患者发现MSP的术后复发率为33 %，胰瘘的发生率为22 %，此发生率要高于PD及DP手术。且MSP手术的适应证比较狭窄，手术操作比较复杂，需要有经验的胰腺外科医生实施。

2.5 胰腺全切除术(TP) 1944年，Priestley等人首次采用胰腺全切除术成功治疗了患有高胰岛素血症的患者[26]。由于TP手术通常伴有并发症发病率高、病死率高及胰腺功能损失等情况，外科医生通常不予以采用。只有在CP涉及整个胰腺、患有胰岛素依赖型糖尿病而丧失胰腺功能、患者具有胰腺癌手术并发症(胰瘘或者吻合口瘘)以及难治性术后疼痛的情况下，才会选择TP术[27]。此外，TP术易引起较难治疗的脆性糖尿病，因此在进行TP手术时，通常联合胰岛自体移植术(IAT)来降低或阻止TP引起的糖尿病。此联合的方法能够提高患者的生存质量，减少低血糖的发作。

3 引流联合切除术

3.1 Beger手术 1972年，Beger首次对一名CP患者进行了保留十二指肠的胰头切除术(DPPHR)，被称为Beger手术。此术式特点为在肠系膜上静脉及门静脉前方离断胰颈部，切除胰头部炎性组织，保留胃十二指肠动脉血管弓以保障十二指肠的血供。如胰体尾部仍有节段性狭窄扩张，可纵行切开胰管，胰体尾部与残余胰头部分别与空肠吻合。Beger手术的优点在于保留了胃、十二指肠及胆总管的生理功能, 对疼痛的远期缓解率可达75%～95%[28]。

3.2 Frey手术 1987年Frey[29]首次提出一种新的改良型DPPHR手术，即胰头局部切除术联合纵向的胰管空肠吻合术，因此也被称为Frey手术。此种术式实际上为Beger手术和Partington-Rochelle手术的联合应用。与Beger手术相比，Frey手术在胰头部的切除范围更小。另外，通过与胰空肠端端吻合术，胰液可在胰尾的方向沿着胰管被引流。当CP患者存在胰头和胰尾部胰管梗阻同时胰头部有小量炎症出现时，可以考虑采取Frey手术。但是当胰头部存在大量炎症以及主胰管没有狭窄时，将不考虑实施Frey手术[30]。目前有两项前瞻性对照研究比较了二者的远期效果。Frey术后并发症发生率为9 %，Beger术后为15 %。经8 a随访，2组生活质量及疼痛缓解率相似，内外分泌功能及再手术率差异亦无统计学意义[31-32]。

3.3 Berne手术 Gloor等人[33]改良了Beger及Frey手术，发展为Berne手术。特点是不离断胰腺颈部，次全切除胰头部，不切开胰体尾部胰管，胰头部创面与空肠Roux-en-Y吻合重建。此术式针对胰头部炎性占位性病变压迫肠系膜上静脉或门静脉致肝外门静脉高压的患者，不合并体尾部胰管的扩张，切除胰头部组织以缓解对静脉的压迫。Farkas等人[34]对30名接收Berne手术的CP患者进行了10个月的随访，结果发现并没有发生严重并发症。此外，Berne术后胰腺的内外分泌功能均得到提高，病死率及并发症发生率均有所降低，且55%的患者手术后缓解了疼痛，67%的患者生活质量明显提升。因此Berne手术对CP的治疗效果非常理想，是一种成熟、有效、安全的手术方式[35]。

3.4 Imaizumi手术 2009年，Hatori等人[36]首次提出了一种改良的Beger术式，被称为Imaizumi手术。此手术将Beger手术与DPPHR联合应用，对于CP伴随胆总管狭窄的患者特别适用。与传统的Beger手术相比，Imaizumi手术在治疗CP患者的胆总管狭窄切除范围更大，超过90%的患者术后疼痛得到缓解。与PPPD手术相比，Imaizumi术后胰腺分泌功能不足的发生率更低，而两种术式在术后并发症的发生率及病死率比较无显著性差异。因此，当针对CP患者伴有胰头部肿块及胆管狭窄时，Imaizumi手术是一种有效的外科治疗方法。

3.5 Hamburg手术 1998年，Izbicki等人[37]通过对Frey手术的改良，将其发展为Hamburg手术。此术式主要适用于胰管直径<3 mm的CP患者，其在胰头部有大范围的切除，同时钩突的中心部分也被切除，部分胰腺组织沿胰腺长径“V”形切除。这有利于提高患者术后的生存质量及疼痛症状的缓解。

3.6 Neuroablative手术 胰交感神经、胰头及胰尾部神经丛共同支配了胰腺的活动。神经消融可以用于没有胰管扩张及胰管结石的CP患者。当病变发生在CP患者的胰头部时，胰头部神经丛将被切除。当病变发生在胰尾部时，将选择性地进行内脏大神经切除术或腹腔神经节截除术。Neuroablative手术所出现的并发症较少，主要为胃排空障碍、肠麻痹及肠道蠕动功能障碍。但此方法对患者长期疼痛的缓解并不理想，因此Neuroablative手术很少在临床上应用。

4 小结

近年来，CP的发病率呈明显升高趋势。尽管对CP的研究已经深入到基因及分子水平，但对其病因及发病机制了解仍不确切。虽有报道外科手术治疗效果明显优于内科治疗，但临床还存在争议[38]。因此，应以循证医学观点指导临床实践，术前全面评估患者的临床表现、辅助检查结果以及病史，个体化制订手术治疗方案。

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(收稿 2016-11-22)

R657.5+1

A

1077-8991(2017)03-0094-04