前部玻璃体切割联合房角分离术对白内障术后恶性青光眼的疗效观察

陈拥军 李松涛 霍永军

河南安阳市眼科医院 安阳 455000

前部玻璃体切割联合房角分离术对白内障术后恶性青光眼的疗效观察

陈拥军 李松涛 霍永军

河南安阳市眼科医院 安阳 455000

目的 观察前部玻璃体切割联合房角分离术对白内障术后恶性青光眼的治疗效果。方法 对2011年7月至2015年6月间因白内障摘除联合人工晶体植入术后继发恶性青光眼行药物和YAG激光治疗无效的20例(20只眼)患者，在安阳市眼科医院接受前部玻璃体切割联合房角分离手术治疗，随访3个月～1 a，观察记录20例患者手术后的最佳矫正视力、眼压、前房深度及视网膜、脉络膜状态等情况，并对数据进行统计学分析。结果 术后3个月，20例(20只眼)患者最佳矫正视力、眼压、前房深度分别为(0.58±0.25)、(15.26±2.97)mmHg、(3.28±0.42)mm，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后第1天6只眼出现睫状体脱离，3只眼出现睫状体脱离合并脉络膜渗出性脱离。给予地塞米松针5 mg球旁注射，20%甘露醇注射液250 mL静滴，术后2周内9例患者睫状体及脉络膜脱离消失。结论 前部玻璃体切割+后囊切开+房角分离术可有效解除白内障术后恶性青光眼患者的睫状环阻滞、房水流出道阻塞，促进患者前房形成和房水流出，明显改善患者症状和提高视功能。

恶性青光眼；前部玻璃体切割术；房角分离术

恶性青光眼常见于原发性闭角型青光眼术后，白内障术后也时有发生[1]。以往恶性青光眼发生后采用阿托品麻痹睫状肌，解除睫状环-晶状体(人工晶体)或睫状环-玻璃体前界膜阻滞，配合醋甲唑胺片、噻吗洛尔滴眼液、阿法根滴眼液和甘露醇注射液降眼压治疗，但效果欠佳[2]。随着YAG激光的应用，部分恶性青光眼患者通过后囊切开、玻璃体前界膜切开可达到较好的治疗效果[3]，但仍有部分患者由于玻璃体前界膜机化或YAG激光通道阻塞，治疗效果差。我们通过前部玻璃体切割联合房角分离术，对20例应用YAG激光后囊、玻璃体前界膜切开无效的白内障术后继发恶性青光眼患者进行治疗，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011-07—2015-06间，20例(20只眼)患者因白内障摘除联合人工晶体植入术后继发恶性青光眼在我院接受前部玻璃体切割联合房角分离术治疗。根据Levene的标准[4]，均诊断为恶性青光眼，其中男8例、女12例；年龄47～71岁，平均59.43岁。按Spaeth浅前房等级分级法：I级10只眼，II级6只眼，Ⅲ级4只眼。视力分布于指数0.04～0.2，平均0.08。眼压分布于34～55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均40.42 mmHg。超声生物显微镜(ultrasound biomicroscope ，UBM)检查示中央部前房深度为0～1.76 mm，平均1.13 mm。20只患眼角膜均有不同程度的雾状水肿或大泡样改变，瞳孔中度散大，人工晶体前凸。其中6例患者人工晶体植入术前有闭角型青光眼病史，曾行抗青光眼滤过手术，术后眼压正常；10例患者对侧眼已确诊为闭角型青光眼；4例患者人工晶体植入术前双眼均无其他疾病。患者白内障摘除+人工晶体植入手术均较顺利。术后发生恶性青光眼，发作时间为白内障摘除人工晶体植入术后1～14 d。患眼眼轴长为(21.45±1.26)mm，对侧眼前房深度为(2.41±0.27)mm。

1.2 治疗方法 患者入院后均给予20%甘露醇注射液、醋甲唑胺口服、噻吗洛尔和布林佐胺滴眼液及阿托品凝胶点眼治疗。同时结膜下注射地塞米松针3 mg和妥布霉素地塞米松眼药水抗炎治疗。眼压部分控制后立即行YAG激光后囊和玻璃体前界膜切开治疗，效果欠佳。于恶性青光眼发生后1周内，行前部玻璃体切割联合房角分离术治疗：手术均由同一医生进行。在10点钟距角膜缘3.5 mm睫状体扁平部做巩膜切口，行前段玻璃体切割。开始时干切前部正中玻璃体，同时应用高渗糖点眼，尽量消除角膜水肿。指测眼压于正常范围后，通过白内障手术主切口向前房注入粘弹剂钝性分离房角，形成前房并分离虹膜后粘连。自动注吸吸引瞳孔边缘向中央牵引，再次分离周边虹膜粘连。用标准玻璃体切割灌注头经2点钟角膜缘切口作灌注。继续切除前段玻璃体、玻璃体前界膜及正中晶体后囊膜(直径4～5 mm)，同时可见灌注液流经后囊切口。术中需切除晶体后周边(悬韧带后)玻璃体，防止术后出现周边前房深浅不一致，导致房角粘连。检查周边视网膜无医源性裂孔，封闭巩膜切口。恢复前房，检查角膜切口无渗漏。术中未发生脉络膜驱逐性出血、术后未发生眼内炎等严重并发症。

1.3 观察指标 所有患者随访3个月～1 a，用国际标准视力表、Goldmann眼压计、UBM和眼部B超分别观察患者手术后的最佳矫正视力、眼压、前房深度及视网膜、脉络膜状态等情况，并对数据进行统计学分析。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料用t 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

眼部状况：术后3个月，20例(20只眼)患者角膜透明，前房深，房角开放，瞳孔圆形或欠圆形，对光反应灵敏或稍迟钝。人工晶体于囊袋内并位于瞳孔正中，后囊正中切口开放。视力：术后3个月，20例(20只眼)患者最佳矫正视力分布于0.3～1.0，平均0.58，与术前比较差异有统计学意义(t=8.83，P=0.00)。眼压：术后3个月，20例(20只眼)患者眼压分布于12～20 mmHg，平均15.26 mmHg，与术前比较差异有统计学意义(t=18.93，P=0.00)。前房深度：术后3个月，20例(20只眼)患者前房深度分布于2.81～4.15 mm，平均3.28 mm，与术前比较差异有统计学意义(t=14.38，P=0.00)。并发症：术后第1天UBM和眼部B超检查，6例患者出现睫状体脱离，3例出现睫状体脱离合并脉络膜渗出性脱离。给予地塞米松针5 mg球旁注射，20%甘露醇注射液250 mL静滴,1次/d。术后1周内6例患者睫状体脱离消失，术后2周内剩余3例患者睫状体脱离及脉络膜脱离消失。随诊期间未发现视网膜脱离患者。

3 讨论

白内障摘除联合人工晶体植入术后发生的恶性青光眼常见于合并原发性闭角型青光眼的患者，其临床特征为前房极浅或消失，眼压增高，对缩瞳剂、肾上腺素能阻滞剂等药物及传统青光眼滤过手术治疗无效，睫状肌麻痹剂可暂时缓解患者症状。其发生基础与患眼的晶状体前表面曲率较大、睫状环相对较小的解剖因素有关，通常称为睫状环阻滞性青光眼。白内障术后由于睫状体受到干扰而出现水肿或睫状肌收缩导致睫状环进一步缩小，使睫状体与人工晶体光学部或玻璃体接触，房水逆流入玻璃体腔，导致玻璃体腔内压力增高，将人工晶体向前推移与虹膜紧密相贴，造成瞳孔阻滞、房角关闭，使房水外流受阻[5]。

本组患者恶性青光眼发生后，我们给予阿托品眼膏点眼，通过麻痹睫状肌缓解睫状环-人工晶体阻滞，改善患者症状。同时配合甘露醇注射液、醋甲唑胺口服、噻吗洛尔和布林佐胺滴眼液降低患者眼压。但患眼前房深度未见明显改善，人工晶体顶压虹膜，周边前房消失，房角关闭。

经过积极的降眼压治疗，患眼眼压下降，角膜水肿改善。我们立即使用YAG激光于后囊中央或人工晶体赤道边缘切开晶体后囊膜及玻璃体前界膜。术后患眼前房深度仍未明显加深，推测其可能跟以下因素相关[6]：(1)激光切开孔被玻璃体重新阻塞，玻璃体水腔内液体不能向前移动，前后节压力差未解除。(2)玻璃体前界膜机化、变厚，激光打孔不足以击穿玻璃体前界膜。(3)人工晶体或后囊膜妨碍房水经切开孔向前移动。对本组经YAG激光后囊、玻璃体前界膜切开无效的患者，我们通过前部玻璃体切割+后囊切开+房角分离术沟通前后节。术前考虑患眼眼压较高，为防止前房灌注管损伤虹膜及角膜内皮，我们采取玻璃体干切方式。待眼压降至正常范围后，用粘弹剂形成前房，经角膜侧切口插入前房灌注管，稳定眼压，防止由于眼压过低而出现驱逐性脉络膜出血等严重并发症。由于患者前房极浅或消失，致使前囊膜、虹膜和角膜内皮长时间接触，同时高眼压和手术引起的炎症反应成叠加状态，导致虹膜前粘连和后粘连的发生[7]。术中我们利用粘弹剂的塑形性钝性分离房角和虹膜前囊的粘连，打开房水流出通路。为预防人工晶体在操作中发生偏位或脱位，我们进行了以下处理：⑴ 在形成前房、处理眼前节粘连和抽吸粘弹剂后打开灌注液，防止在切开后囊的过程中，粘弹剂挤压人工晶体。⑵ 后囊正中切开3～4 mm即可，切口过大可造成人工晶体后囊下嵌顿或脱入玻璃体腔。为防止术后周边前房深浅不一致而发生虹膜前粘连或后粘连，我们术中尽量切除人工晶体后周边玻璃体，消除其对眼前节的挤压作用。术后发生睫状体脱离和脉络膜渗漏为该类青光眼经常合并的一种病理性体征，应用UBM和眼部B超检查有助于诊断。由于葡萄膜与巩膜疏松相连，本身存在着发生脉络膜脱离的潜在因素，当患者前部玻璃体切割、后囊切开、房角分离术后，眼压骤降,血管内液体通过薄壁渗出到脉络膜上腔, 形成睫状体或脉络膜脱离。我们应用糖皮质激素及甘露醇注射液，使本组20例患者的睫状体和脉络膜在术后较短时间达到复位状态，减轻了因高眼压和术后脉络膜脱离而出现的炎症反应，获得了较为满意的治疗效果。

[1] 曾瑾.恶性青光眼的研究进展[J].内蒙古医学杂志,2011,43(10):1 203-1 206.

[2] Park SW, Ahn JK, Heo H. Spontaneous malignant glaucoma in a longstanding hypotonous eye[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2012,43 (11):110-111.

[3] 由新英,乔智.Nd:YAG 激光治疗白内障术后恶性青光眼[J].中国实用眼科杂志,2006, 24(9):930-932.

[4] Levene RZ.Current concepts of malignant glaucoma[J]. Ophthalmic Surg，1986 Aug;17(8):515-518.

[5] 王宁利，周文炳，欧阳洁，等.恶性青光眼发病机制及临床分型的研究[J].眼科学报，1999，15(4)：238-242.

[6] 刘娟，汪昌运.恶性青光眼治疗的研究现状[J].江西医学院学报,2009,49(10):127-129.

[7] 邵珺，姚勇.23G微创玻璃体切割术应用于恶性青光眼的诊疗思路及疗效分析[J]. 眼科新进展，2015,35(6):546-548.

(收稿 2016-04-25)

Effect of anterior vitrectomy combined with atrial angle separation on postoperative malignant glaucoma after cataract surgery

ChenYongjun，LiSongtao，HuoYongjun.
AnyangEyeHospital,AnyangHenan455000,China

Objective To observe the effect of anterior vitrectomy combined with atrial angle separation on postoperative malignant glaucoma after cataract surgery. Methods Retrospective case analysis, 20 cases (20 eyes) of patients who had the treatment which were failed with YAG laser and medication

anterior vitrectomy combined with atrial angle separation to treat the secondary malignant glaucoma after cataract extraction and intraocular lens implantation from July of 2010 to June of 2014, follow up for 3 months to 1 year. The best corrected visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber depth and the state of retina and choroid were observed and recorded in 20 cases, and the data were statistically analyzed. Results The best corrected visual acuity, intraocular pressure and anterior chamber depth of 20 patients (20 eyes) were 0.58±0.25、(15.26±2.97)mmHg、(3.28±0.42)mm and the difference was statistically significant (t=8.83, 18.93, 14.38 all ofP=0.00) at the 3d months after operation. 6 eyes had ciliary body detachment, 3 eyes had both ciliary body and choroid detachment at 1st day after operation, we treated the 9 eyes with dexamethasone and 20% mannitol , the ciliary body and choroid detachment of the 9 cases disappeared in 2 weeks after operation. Conclusion Anterior vitrectomy combined with posterior capsule incision and chamber angle separation could remove the ciliary block and Outflow tract obstruction of humor aquosus of the patients with malignant glaucoma after cataract surgery, and could significantly decrease the symptoms and improve the visual function.

Malignant glaucoma; Anterior vitrectomy; Angle separation

R775.3

B

1077-8991(2017)03-0013-03