腹腔镜肠粘连松解术28例体会

崔建锋

河南登封市妇幼保健院普外科 登封 452470

腹腔镜肠粘连松解术28例体会

崔建锋

河南登封市妇幼保健院普外科 登封 452470

目的 总结腹腔镜肠粘连松解术治疗开腹术后粘连性肠梗阻的体会。方法 选取28例开腹术后粘连性肠梗阻患者，在全麻下实施腹腔镜肠粘连松解术，观察手术效果。随访6～12 个月，了解肠梗阻复发情况。结果 28例患者中，26例成功完成腹腔镜肠粘连松解术。手术时间35～155 min，平均82.4 min。术中出血量20～125 mL,平均50.2 mL。住院时间5～18 d，平均10.3 d。术后24 h开始下床活动，均在24～48 h肛门恢复排气后拔除胃管并开始进食。2例因小肠肠袢致密粘连成团，松解困难且肠管多处严重损伤而中转开腹完成手术。本组未发生肠瘘、腹腔感染等并发症，均顺利出院。末次随访，1例患者于术后6个月发作肠梗阻1次，经保守治疗后痊愈，至今未再发作。结论 对粘连性肠梗阻患者实施腹腔镜肠粘连松解术，对腹腔脏器干扰轻、创伤小、患者胃肠功能恢复快、并发症少，安全可行。但必须有熟练的腹腔镜操作检验和技巧，严格掌握手术适应证和把握好中转开腹的时机，以避免医源性损伤。

粘连性肠梗阻；腹腔镜；肠粘连松解术

粘连性肠梗阻是临床常见的急腹症之一，占肠梗阻的40%～60%，其中80%是由于开腹手术所引起[1-2]，大多数发生于小肠。虽然经过保守治疗可暂时缓解梗阻，但对于绞窄性或完全性粘连性肠梗阻患者，或肠梗阻长期反复频繁发作、保守治疗效果不佳严重影响生活质量的患者，应给予手术治疗[3]。传统开腹粘连松解术虽可有效解除梗阻原因、缓解梗阻症状，但由于对腹腔脏器干扰较大，可导致术后再次发生肠粘连及粘连性肠梗阻。近年来随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜肠粘连松解术已在临床开展并取得满意效果。2013-06—2016-06间，我科选取28例开腹术后粘连性肠梗阻患者，在全麻下实施腹腔镜肠粘连松解术，效果满意，现将体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例患者中，男19例、女9例；年龄23～64岁，平均45.4岁。其中阑尾切除术12例，妇科手术6例，小肠破裂修补术5例，胆囊切除术5例。3例患者有过1～2次开腹肠粘连松解术史。肠梗阻长期反复发作1～3 a。病史、症状、体征及影像学检查结果均符合粘连性肠梗阻的诊断标准[1]。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术时机 入院后先给予禁饮食、持续胃肠减压及肠外营养支持等保守治疗。密切观察患者的症状和腹部体征。19例患者因症状未改善或加剧，于24 h内急诊手术；9例肠梗阻缓解，于24 h后实施手术。

1.2.2 探查 气管插管全麻，平卧位。选择腹软、腹胀不明显处直视法开放建立CO2气腹，压力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。置入10 mm Trocar作为观察孔。根据腹腔镜探查确认粘连的类型、范围、部位及程度，置入2～3个10 mm Trocar作为主、辅助操作孔。先用超声刀或电凝钩将与腹壁切口处粘连的大网膜及肠管分离，然后在肠管扩张及塌陷的交界处找到梗阻部位，根据梗阻类型行粘连松解术。

1.2.3 粘连松解 (1)肠管或系膜与切口壁层腹膜点状粘连，使肠管发生扭折成角或扭转：本组14例。用无损伤钳向一旁牵开粘连的肠管或系膜，使其保持一定的张力。用电凝钩将粘连处直接分离，解除肠管扭折形成的锐角或扭转。(2)肠袢间粘连成团: 本组14例。疏松粘连者，可用分离钳逐一分离。若为致密粘连，使用超声刀分离。分离中如肠壁浆肌层损伤，应立即用3-0薇乔线缝合修补，以防遗漏。(3)粘连系带压迫或内疝形成：本组14例。用超声刀将系带切除，解除压迫、复位内疝。(4)注入几丁糖：逐一探查全部小肠，确认粘连完全松解及创面无渗血后，大量温生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，注入几丁糖。酌情放置腹腔引流管，常规关闭腹壁上的所有戳口。

2 结果

本组28例患者中，26例成功完成腹腔镜肠粘连松解术。手术时间35～155 min，平均82.4 min。术中出血量20～125 mL,平均50.2 mL。住院时间5～18 d，平均10.3 d。术后24 h开始下床活动，均在24～48 h肛门恢复排气后拔除胃管并开始进食。仅3例患者术后使用止痛药物。2例因小肠肠袢致密粘连成团，松解困难且肠管多处严重损伤而中转开腹完成手术。未发生肠瘘、腹腔感染等并发症，均顺利出院。末次随访，1例患者于术后6个月发作肠梗阻1次，经保守治疗后痊愈，至今未再发作。

3 讨论

开腹手术后均可引起腹腔内粘连。当粘连导致肠内容物难以在肠腔内正常通过及运行时，便形成粘连性肠梗，属于机械性肠梗阻。大部分粘连性肠梗阻患者可经保守治疗缓解梗阻，但易长期反复发作及住院治疗，严重影响患者的身体健康和生活质量。故手术仍是治疗粘连性肠梗阻的主要方法[5]。但再次开腹手术必然会加重腹腔内的粘连，增加再次肠梗阻的概率。附加小肠(内)外排列术，手术时间长、创伤较大、并发症较多，也不是理想的治疗方法。

近年来，随着腹腔镜器械的更新和操作技术的成熟，腹腔镜已用于粘连性肠梗阻的诊断和治疗。在相对封闭的环境中用腹腔镜进行探查，切口小、对腹腔干扰轻微，可明确梗阻的部位及类型。腔镜下应用微创器械进行分离，创伤较小；对需中转开腹者，可在腔镜监视下避开与腹壁粘连的肠管入腹，从而有效避免对肠管造成的损伤，降低了术后肠粘连的概率[6]。

掌握好适应证是保证腹腔镜治疗效果的前提。对于首次手术范围较大且腹腔污染较重者，或多次实施过开腹手术尤其是多次行肠粘连分解术者，或估计有肠管已坏死者，应慎行腔镜手术。此外，手术时机的把握对改善预后亦至关重要。当腹部CT检查显示“弹簧征”“鱼骨征”等绞窄性肠梗阻表现时[7]，应急诊手术探查。对于单纯性肠梗阻，入院后经保守治疗24 h症状未改善或加剧者，应争取于24 h内急诊手术。因梗阻早期肠管充血、水肿及扩张较轻，腹腔空间较大，腔镜操作不易损伤肠管。需强调指出，若腹腔广泛严重致密粘连导致松解困难，或分离粘连的过程中肠管多处严重损伤时，应果断中转开腹手术，以保证患者的安全。

[1] 陈孝平，汪建平.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013:377-378.

[2] 王亚楠.腹腔镜肠粘连松解术26例报告[J].中国现代药物应用，2010，18(14):54-56.

[3] 孔晓宁.腹腔镜肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻体会[J].河南外科学杂志，2016，22(2)：28.

[4] 刘凯. 腹腔镜与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的对比研究[J].中外医学研究，2013(16)：36-37.

[5] 胡靓,黄凌娜,郑毅雄.急性单纯性粘连性肠梗阻的手术时机及其预测因子探讨[J].中华急诊医学杂志,2014,23(6):704-706.

[6] 虞卫新，徐群，万航.腹腔镜肠粘连松解术的应用体会[J].腹腔镜外科杂志，2015，20(4):319-320.

[7] 肖运平，韩秋丽，邹莹，等. 绞窄性肠梗阻的多层螺旋CT征象分析[J].临床放射学杂志，2013，32(5):672-675.

(收稿 2016-12-12)

R574.2

B

1077-8991(2017)03-0022-02