择期手术患者术前禁食禁饮的研究进展

计晓莉

(天津市人民医院手术中心，天津 300121)

择期手术患者术前禁食禁饮的研究进展

计晓莉

(天津市人民医院手术中心，天津 300121)

择期手术； 术前； 禁食禁饮； 胰岛素抵抗

Elective surgery; Preoperative; Fasting drink; Insulin resistance

择期手术前禁饮禁食(NPO)目的在于让胃充分排空，减少胃内容物的容量和酸度，以预防麻醉期间由于胃内容物返流所致的吸人性肺炎[1-2]，这就是1946年Mendelson[3]提出的误吸综合征，即Mendelson综合征。Mendelson研究发现，误吸所致肺损伤的严重程度取决于吸入胃内容物的量和酸度。基于Mendelson的研究，Roberts试验得出：胃液量大于25 mL(或0.4 mL/kg)、pH值小于2.5是发生吸人性肺炎的高危因素。由于这一结论一直被医学界广泛认同，至今成年择期手术患者仍术前禁食8～12 h、禁饮4 h[4]。梁淑玲[5]发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为14～16 h，最长为21 h；禁饮时间则更长，为12～14 h，最长为19 h。然而，此标准与临床实际并不符合。据报道[6-7]，有30%～60%的择期手术病人胃液量大于0.4 mL/kg、pH值小于2.5，而麻醉期间发生吸入性肺炎却很少。同时，临床上由于较长时间的禁食、禁饮，常常造成患者脱水及低血糖的发生[8]。因此，笔者就目前NPO的应用研究现状及国内外进展进行如下综述。

1 研究现状

1.1 NPO时间过长的原因

1.1.1 来自医护人员方面的原因 (1)医护人员对术前禁饮禁食存在认识误区，认为禁食、禁饮时间越长返流误吸率越低。(2)医护人员没有全面考虑患者身体状况的差异性以及手术的接台时间，由于手术开始时间不确定，导致医护人员不能确定具体开始禁食水的时间，以致所有患者禁食、禁饮的时间均按第一台手术开始时间计算。(3)医护人员在进行患者的术前宣教时，未向患者讲解术前禁饮禁食的重要性及术前禁饮禁食过长的危害性。由于“术前12 h起禁食、4 h起禁饮”开始时间复杂，担心患者难以记住，依从性差，就统一告知患者从零点开始禁食、禁饮。

1.1.2 来自患者方面的原因 (1)患者对NPO时间存在认识误区，认为禁食、禁饮时间越长越安全，能忍则忍。(2)患者术前紧张焦虑，常常过分关注禁食、禁饮时间是否够长，生怕影响手术的正常开始，很多患者提前禁食水，或者禁食、禁饮同时进行，有的患者在末次进餐还会少食。(3)患者担心夜晚进水导致夜尿过多影响睡眠，以致血压升高，影响第2天手术的顺利进行，故控制水的摄入。

1.2 NPO时间过长对患者的影响

1.2.1 对患者身心的影响 术前长时间的禁食、禁饮患者出现强烈的口渴感、饥饿感、头痛、焦虑、脱水、营养不良、恶心、疲乏、血容量低、虚汗、心悸、面色苍白、血压下降等症状。在王丽姿[9]的研究中发现，老人和婴幼儿易造成静脉穿刺困难、烦渴、饥饿等。婴幼儿对饥渴更为敏感，常会哭闹不休，容易造成脱水、低血糖和代谢性酸中毒的发病率增高，也易导致医患矛盾。有些家长担心患儿饥饿，术前违规定给患儿喂食。成年患者也会因为饥饿难忍，术前违反规进食、水，进而导致手术不能正常进行。饥饿还可引起交感神经兴奋，使患者产生烦躁、焦虑等不良情绪。焦虑会使蛋白质代谢加快，增加创伤程度和降低免疫反应，加大感染的发生率，造成水电解质紊乱，推迟胃的排空时间，不利于术后的恢复。如果患者存在隐性糖尿病、慢性心脏病、消化道溃疡等疾病，术前禁食、禁水时间过长可引发或加重原有疾病。

1.2.2 对手术效果的影响 术前长时间禁食、禁饮可增加术后恶心、呕吐的发生率，术后难以较快恢复正常饮食，由于没有食物消化提供热量，易出现体温过低，并且术后肠麻痹时间有可能延长。目前研究[10-11]认为，术后机体敏感性、反应性及顺应性降低，导致机体糖代谢紊乱，内环境稳态失衡。

2 研究进展

2.1 缩短NPO时间对患者的影响 有研究[12]发现,手术前2 h摄入400 mL的水，患者残余胃液量为17～20 mL，pH为1.9，而传统禁食禁饮组患者残余胃液量为19～22 mL，pH为1.9～2.0，二者无差别，因此，成年择期手术患者当禁水时间超过2 h，胃内液体量和pH主要由胃本身的分泌量所决定，长时间禁水并不能改善胃内环境，而饮水既能稀释胃酸，又能刺激胃排空。Dalal等[13]通过临床实践发现，给患者术前2 h口服150 mL的水，麻醉插管后，饮水组胃液量(5.5±3.7)mL比半夜禁食组(17.1±8.2)mL更少，两组胃液pH值相似，证明胃内容物的量及pH值与禁食时间长短并没有特别密切的关系。Taniguchi等[14]将手术患者术前禁饮时间由传统的4 h缩短至2 h，并减少使用泻药，明显减少了患者身体总水分的丢失，降低了血液浓缩的程度。Yagmurdur等[15]在缩短NPO时间的基础上，术前给患者口服葡萄糖或含碳水化合物的饮料明显改善了患者的口渴、饥饿等不适感，维持了平均动脉压、血糖和胰岛素的稳定。

2.2 缩短NPO时间对手术效果的影响 Perrone等[16]尝试术前给患者补充乳清蛋白，不仅有效地降低了C反应蛋白、C反应蛋白/白蛋白的值，也减轻了术后急性期反应和胰岛素抵抗(IR)，有效地帮助控制了血糖。当血糖控制后，同手术期并发症的发生率也显著降低[17]。最近一项研究[18]表明，术前2～3 h饮浓度为12.5%的糖水可以减少术前不适，并降低术后代谢紊乱、胰岛素抵抗的发生率。目前，欧美的一些国家已经改变了术前空腹的传统，允许病人术前摄入碳水化合物饮料[19]。因为碳水化合物饮料的能量类似混合膳食的水平，可以使患者在经受手术创伤前储备一定的能量，促进内源性胰岛素的释放，减轻术后IR[20]。新的禁食方案适用于大多数择期手术患者，但不适用于某些影响胃排空能力的疾病，如胃肌轻瘫、胃肠道梗阻、胃食管返流、病态肥胖症、急诊、产科病人、裂孔疝等。因此，术前必须对病人身体状况进行评估，排除上述疾病。

2.3 NPO时间的修改 1999年，美国麻醉医师协会(American society of anesthesiology，ASA)[21-22]重新修订了术前禁食指南，指南规定，在镇静、止痛、全身麻醉或局部麻醉2 h前，任何年龄患者可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，透明液体包括水、无果肉的果汁、碳酸饮料、清茶、纯咖啡等。限制摄人液体的种类比限制摄入量更为重要。母乳喂养限制4 h以上，配方奶限制6 h以上，清茶淡饭限制6 h，油炸食物或肉类限制8 h。2012年，快速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指南[23]也公布，择期结直肠手术患者麻醉诱导前禁固体食物6 h、禁透明液体2 h，非糖尿病患者术前口服含碳水化合物的液体都是循证医学的强烈推荐等级。2013年关于结肠切除术、直肠/骨盆手术、胰十二指肠切除术围手术期新指南[24]也指出，几种传统的围手术期处理，例如：手术前的肠道准备、常规整夜禁食、常规使用鼻胃管3个传统的术前准备，所有循证医学证据都不支持，甚至是强烈反对使用。

3 小结

术前禁食禁饮时间过长会给病人带来很多身体和心理上的不适，不利于术后的治疗和恢复，医护人员应根据病人的个体差异，灵活应用NPO原则，给予病人恰当的NPO指导，这样不仅可以提高病人术前的舒适度，而且可以提高围手术期的安全性。NPO的实施涉及到临床、麻醉、护理等多个学科，这些学科之间应密切配合，应用循证医学方法，共同解决术前禁食禁饮问题。关于术前禁食时间长短在患者的围手术期间利弊问题，患者禁食前的末次食物的性状、性质及入量与胃排空时间之间的关系，医护人员指导患者术前禁食的方法与患者接受的程度之间的关系及各临床科室如何根据本科室患者具体病情及术式情况的制定切实可行的禁食指南等问题，都还需要做大量而且深入的研究。

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计晓莉(1968-)，女，天津，本科，主管护师，从事临床护理工作>

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.015

2016-11-16)