乳腺癌相关淋巴水肿影响因素及预防方法的研究进展

王盈 强万敏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

·综 述·

乳腺癌相关淋巴水肿影响因素及预防方法的研究进展

王盈 强万敏

(天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

乳腺癌； 淋巴水肿； 影响因素； 预防； 护理

Breast cancer; Lymphedema; Influence factors; Prevention; Nursing

乳腺癌相关淋巴水肿(Breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌术后最常见的慢性并发症之一，常引起肿胀、疼痛等不适感，且可能发生在乳腺癌术后任何阶段[1]。淋巴水肿会增加上肢感染的风险，引起上肢功能障碍，患者还会因为乳房切除而引起自尊感降低及焦虑等心理问题[2]。生理及心理上的不适继而会导致患者总体生存质量下降[1]。目前，大部分研究者认为BCRL是一种高蛋白水肿，由于手术、放疗等治疗手段使淋巴回流受阻或中断，大量富含蛋白质的淋巴液滞留在上肢、手部、肩部、胸部等组织间隙而引起[3]。由于诊断方法、诊断标准及检测时间的不同，各研究报道的发病率存在较大差异，范围从0～94%不等[1,3]。DiSipio[4]于2013年通过对72篇文献共29 621例BCRL患者进行系统综述后报道，乳腺癌相关淋巴水肿发病率平均在20%左右。有研究[5]认为，上肢淋巴水肿的管理以预防为主，即术后尽早进行系统检查及康复锻炼。目前，国内外学者针对淋巴水肿的影响因素和预防方法上进行了大量探索，现将近年来BCRL的影响因素及预防方法综述如下，为预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生提供参考依据。

1 影响因素

1.1 治疗因素

1.1.1 手术方式 手术范围、淋巴结清扫范围是公认的影响BCRL最重要的危险因素之一[6]。有研究[5]证实，手术范围的扩大会使淋巴水肿的发生率增加6倍；切除超过20个淋巴结的患者淋巴水肿的发生率增加了4倍。研究者比较了接受前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)与腋窝淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection，ALND)患者BCRL的发病率，发现接受ALND患者BCRL的发病率比接受SLNB患者高2～5倍[7]。为减少BCRL的发生，2016版《美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌患者临床实践指南》[8]推荐首选SLNB手术方式来治疗腋窝淋巴结阴性患者。

1.1.2 手术切口类型 乳腺癌手术常见的切口类型有纵切口、斜切口及横梭形切口。国内研究[9]指出，纵梭形切口容易导致淋巴回流障碍，这是由于纵梭形切口向上臂延长倾斜太多行成瘢痕较大；横行切口术后皮下积液较少，术后并发症，如皮瓣坏死及淋巴水肿发生率较低。因此，在不影响治疗的前提下，可尽量选择横行切口。

1.1.3 术后并发症 乳腺癌根治术常见并发症包括皮瓣坏死、皮下积液等。研究[10]显示，术后发生切口延迟愈合、感染、皮瓣坏死、皮下积液等并发症的患者相对于无并发症的患者BCRL风险增高。可能原因是皮瓣坏死、腋窝积液破坏了淋巴回流通路，淋巴管水肿阻塞，导致上肢与颈、胸部之间的淋巴交通不能很好地建立，造成淋巴液回流受阻和加重淋巴水肿的发生。

1.1.4 术后辅助治疗 放射治疗可加重BCRL发病率已经得到研究者[11]的认可，这可能与放疗会造成照射区皮肤和皮下组织静脉闭塞、淋巴管破坏、局部组织纤维化压迫静脉和淋巴管等有关。但有研究[5]发现放射治疗并不是BCRL的影响因素之一，但此结果与近年来放疗精确度不断进步，副作用不断减轻有关。有系统综述[12]认为一部分研究对于手术治疗与放射治疗对于淋巴水肿施加的影响并未进行区分，因此，放疗对于淋巴水肿发生的影响尚有研究空间。化疗和内分泌治疗是乳腺癌术后重要的辅助治疗方法，但其对加重BCRL风险的研究尚存在争议。Norman SA等[13]研究发现接受化疗的患者BCRL风险增加了1.46倍，有些研究[14]则认为化疗与BCRL无明显相关性。因此，还需大量研究来进一步证实放化疗和内分泌治疗对BCRL发生的影响。

1.2 疾病因素

1.2.1 肿瘤分期和部位 肿瘤分期越晚越可能会需要接受更大范围的手术，所以初次诊断肿瘤分期与BCRL发生的风险呈正相关，初次诊断时肿瘤分期越晚，BCRL发生的风险越高[15]。另外，肿瘤发生的部位也与BCRL密切相关，研究[5]表明，肿瘤位于外上象限时发生BCRL的风险是其他部位的4.152倍，这是由于肿瘤位于外上象限可能会增加腋窝部位的放疗。相对于其他部位来说，行腋窝放疗的患者发生BCRL的风险会更大些。

1.2.2 肿瘤的转移及淋巴结浸润 术后上臂、锁骨上下及腋窝处肿瘤的转移会阻塞淋巴管，导致淋巴回流不畅。同时，肿瘤本身压迫淋巴管也会加重水肿[16]。另有研究[17]指出，淋巴结浸润者手术和放疗的范围相对更大，发生BCRL的风险也更高，是非浸润者的2.28倍。

1.3 患者个人因素

1.3.1 生理因素

1.3.1.1 年龄 年龄与BCRL的关系尚未有明确定论，多数研究表明，年龄越大，BCRL发生率越高[18]，因为年龄越大，淋巴管-静脉吻合网相应越少，淋巴引流能力越低，更易发生BCRL。一些研究[6]表明，年龄与淋巴水肿发生率并无相关关系。但是，Geller BM等[19]的研究发现，<50岁的患者发生BCRL的风险更高，可能是由于年轻乳腺癌患者疾病的恶性程度更高，侵袭性更大。但也有Hayes SC[5]的研究得出了相反的结果，大于50岁的患者淋巴水肿的发生率是小于50岁患者的3倍。这可能是因为早期一些研究多数选择间接法和自测法来测量淋巴水肿，但这两种测量方法的测量误差较大，而后期的一些采用更准确地测量方法例如BIS，测量误差较小。需要进一步研究来证实年龄与BCRL的确切关系。

1.3.1.2 体质量指数(Body mass index，BMI) 高BMI也已经被证实是发生BCRL的危险因素之一，因为高BMI者需要更多的血液和淋巴液来促进体液流动，且脂肪组织更易发生愈合不良和感染，继而加重淋巴回流障碍[5]。Meeske等[18]发现，肥胖患者BCRL发病率明显高于非肥胖患者。研究[20]表明，BMI每升高1kg/m2，BCRL风险就会增加1.11倍。也有研究[19]认为肥胖与BCRL的发生没有明显相关性，但类似研究结果较少。DiSipio等[4]运用Meta分析均认为BMI是BCRL的危险因素之一。

1.3.1.3 手术侧为主利手 Clark等[6]的研究表明，术侧是主利手者发生BCRL的风险是非主力手的0.6倍。分析原因为若术侧是主利手，术后在日常生活和工作中会习惯性地、不经意地、频繁地使用患肢，如洗衣、做饭、挎包、提重物等，易诱发淋巴水肿或使症状加重。

1.3.1.4 高血压 关于高血压与BCRL相关关系的研究较少，目前并没有充足的证据证实其有相关关系。有Meta分析[18]认为高血压会增加BCRL的发病风险，高血压患者由于水钠潴留引起血管内液及组织间液增多，腋窝淋巴结清扫术后，局部淋巴回流功能下降，可诱发上肢淋巴水肿的发生。但现有研究并未明确是高血压还是高血压治疗药对BCRL产生影响，因此，现有研究并不能作为临床指导依据。

1.3.2 行为因素 包括患者术后有无接受淋巴水肿方面的健康教育和执行淋巴水肿预防性行为。有研究[5]表明，接受健康教育能够减少淋巴水肿的发生率。Sherman 等[21]对103例接受了乳癌根治术的病人进行健康教育，并在教育后的第6个月和第12个月进行关于患肢肿胀情况、乳腺癌知识、坚持自护行为以及疾病展望的测量，结果发现健康教育前后病人在患肢肿胀情况、知识知晓率、坚持自护行为以及对疾病的展望方面有显著差异。此结果证实了健康教育对于预防淋巴水肿的有效性，健康教育能够有助于患者对于淋巴水肿预防性行为的长期坚持。执行淋巴水肿的预防行为越差的患者发生淋巴水肿的风险就越大。健康教育能够让患者意识到预防淋巴水肿的重要性，并且能够教会患者预防淋巴水肿发生的知识和技能，使患者行动起来，预防淋巴水肿[12]。

2 预防方法

多年来，国内外学者对BCRL这一并发症的治疗进行了大量的探索和临床研究，大部分治疗方法虽能在一定时间内缓解水肿，却难以保证疗效的持久，且个体差异性较大，无法从根本上解决水肿的问题。因此，很多学者将研究的重点放到了预防方面。

2.1 尽可能缩减淋巴结清扫范围 在不影响治疗效果和预后的前提下，对手术方式进行预防性的改进可以降低淋巴水肿的发生率。研究[6]指出，手术范围越小，淋巴水肿的发生率越低，水肿的程度也会相应减轻。前哨淋巴结清扫术后患肢淋巴水肿的发生率相对较低，改良根治术后患肢淋巴水肿的发生风险是局部肿块切除术的6.16倍[22]，行乳腺癌根治术的患者发生淋巴水肿的风险是单纯病灶切除术的1.42倍[20]，即采取相同的手术方式时，腋窝淋巴结清扫范围越大，BCRL发病风险越高。这可能与损伤小的术式更有利于手术区淋巴网络重建有关。

2.2 健康教育 健康教育能最大程度地引起患者重视，使患者了解淋巴水肿发生的影响因素及预防方法，避免引起淋巴水肿的高风险行为，并进行良好的自我管理[21]。为此，临床实践中，护理人员应向患者普及准确、充足且易于理解的淋巴水肿知识，对患者进行针对性的健康教育，使患者警惕并避免易引起淋巴水肿的高风险行为，降低发病率。2003年美国淋巴水肿网站发布的预防上肢淋巴水肿指南[22]，包括19条内容，主要是避免引起淋巴水肿的高风险行为以及发生淋巴水肿之后及时上报制度。此指南对于淋巴水肿的预防有很好的借鉴作用，健康教育提供者，尤其是护士应该对每一位患者详细普及淋巴水肿的预防知识，提高患者的自我管理意识。

2.3 康复锻炼 康复锻炼对预防BCRL的效果一直以来存在不同意见，主要集中在锻炼方式、锻炼开始的时间、强度、随访的时间和对上肢功能的影响等方面。Ahmed[23]的研究指出，康复锻炼是安全的，不会增加乳癌术后上肢发生淋巴水肿的危险。强万敏等[24]研究表明，采用传统音乐康复操和太极有氧组合两种康复运动方案可增强乳腺癌术后患侧上肢肌力，改善肺功能，改善体形，延缓骨质流失，提高乳腺癌患者整体康复效果。胡雁等[25]在系统评价中指出康复锻炼短期内并无明显预防效果，但可以提高患者的生活质量，促进患肢功能恢复。因此，护士应督促患者坚持长期的康复锻炼。

2.4 物理方法 国际淋巴学学会推荐消除水肿的综合物理治疗，包括手动淋巴引流按摩(Manual lymphatic drainage，MLD)、多层绷带加压包扎和皮肤护理等，帮助排出过多的间质液，促进淋巴液回流。临床中大量研究[26-28]的结果显示，通过对乳腺癌术后患者进行淋巴引流、手法按摩、渐进式主动与辅助肩部运动、微波理疗、抬高上肢等物理方式均能不同程度地降低淋巴水肿的发生率。

3 小结

乳腺癌相关淋巴水肿是影响患者术后生活质量的重要并发症之一，不仅给患者带来生理上的不适，同时上肢的不对称影响了外形的美观，为患者带来心理上的不良影响。本文系统总结了BCRL的影响因素和预防措施，为预防乳腺癌术后患肢淋巴水肿的发生提供参考依据。护理人员应积极采取预防措施，减少危险因素的暴露，降低淋巴水肿的发生。

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天津市卫生局科技基金项目(编号：2014KZ079)

王盈(1982-)，女，硕士，主管护师，副护士长，从事临床护理工作

强万敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.04.012

2016-11-03)