机械性血栓清除装置AngioJet治疗急性髂股静脉血栓形成患者的护理

杨媛 蒋婉 郭松林 高琰 文雷 康进进 耿炜 张章

(第四军医大学附属唐都医院普通外科，陕西 西安 710038)

机械性血栓清除装置AngioJet治疗急性髂股静脉血栓形成患者的护理

杨媛 蒋婉 郭松林 高琰 文雷 康进进 耿炜 张章

(第四军医大学附属唐都医院普通外科，陕西 西安 710038)

目的探讨机械性血栓清除装置AngioJet治疗急性髂股静脉血栓形成患者的护理措施。方法分析2015年3月-2016年7月我科收治的57例(病程≤14 d)急性髂股静脉血栓形成患者行AngioJet吸栓治疗的临床资料。通过静脉造影计算血栓清除率来评价消栓疗效。治疗过程中对患者密切观察，预防并发症的发生，并仔细地做好全方位的护理工作。结果57例患者平均血栓清除率(86.5±29.4)%，成功溶解(血栓清除率≥50%)51例(89.4%)。无手术相关严重并发症发生。结论急性髂股静脉血栓形成使用AngioJet机械性血栓抽吸，疗效显著而且安全，对患者实施全面、科学的围手术期护理，对预防手术相关并发症的发生具有积极意义。

深静脉血栓； 下肢； 机械性血栓清除； 护理

Deep vein thrombosis； Lower extremity; Percutaneous mechanical thrombectomy; Nursing

急性下肢深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)有较高的血栓形成后综合征(Post-thrombotic syndrome，PTS)发生[1-3]。早期消栓治疗可以提高深静脉通畅率并且对PTS的发生起到预防作用[4-7]。我科于2015年3月引进西北地区首台AngioJet机械性血栓清除装置治疗急性DVT，取得较好的疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2015年3月-2016年7月我科共收治57例(病程≤14 d)急性期髂股DVT患者，均经下肢深静脉彩超或顺行造影确诊，患者年龄26～77岁，平均年龄56.8岁；其中男性21例，女性36例；血栓形成位于左侧肢体42例，右侧肢体15例；共46例发现有血栓形成相关危险因素，包括创伤/骨折术后(16例)、腹腔/盆腔术后(11例)、脑梗后卧床(9例)、产后(5例)、肿瘤(2例)、介入手术(2例)、口服避孕药(1例)。

1.2手术方法

1.2.1床旁腘静脉置鞘溶栓 患者于入院后第1天即行下腔静脉造影加滤器植入术，术后在床旁B超引导下穿刺患侧腘静脉，置入5/6 F短鞘，经导管鞘微量泵持续泵注尿激酶进行血栓的软化和溶解治疗。同时泵注普通肝素预防鞘周血栓形成和进一步蔓延。

1.2.2AngioJet吸栓 置鞘溶栓1～3 d后，进导管室经腘动脉鞘管造影再次明确血栓位置，导丝通过病变到达远端后，送入吸栓导管，开启“喷药”模式，使用尿激酶25万U(溶于100 mL生理盐水)进行血栓内喷射灌注，等待15～20 min；转换“吸栓”模式，灌注液改为肝素生理盐水500 mL，将抽吸导管沿导丝以1 mm/s的速度进行血栓内抽吸。根据造影结果决定是否继续进行抽吸，总抽吸时间不得大于480 s。如抽吸效果不满意，髂静脉残留影响血流的狭窄或闭塞病变，继续行球囊扩张及支架成形术治疗。

1.2.3术后处理 患者行AngioJet吸栓术后第1天、第7天复查血常规、尿常规和肝肾功能，对比术前和术后红细胞、血红蛋白、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、肌酐、尿素氮变化情况；出院后继续口服抗凝药物治疗3个月。

1.3结果 AngioJet吸栓效果可通过即时血栓清除率来评价[8]：血栓清除率>90%为Ⅲ级；血栓清除率50%～90%为Ⅱ级；血栓清除率<50%为Ⅰ级。本组57例患者经腘静脉置鞘溶栓时间为(1.6±0.9)d。AngioJet平均血栓清除率(86.5±29.4)%，其中Ⅲ级清除29例(50.8%)，Ⅱ级清除22例(38.6%)，Ⅰ级清除6例(10.6%)；总计成功清除(≥50%)51例，达到89.4%。治疗和随访过程中所有患者无急性肾功能衰竭、颅内出血、肺栓塞等严重并发症发生。8例出现血红蛋白尿，尿液呈茶色，术后2～4 d尿色恢复正常，7 d后尿血红蛋白指标均恢复正常。3例患者在溶栓治疗过程中发生腘静脉穿刺点出血。溶栓过程和AngioJet吸栓过程均无严重出血事件发生。

2 护理

2.1一般护理 入院后告知患者及家属血栓脱落风险，嘱患者绝对卧床，患肢抬高约30°，严禁患者突然转变体位，禁止挤压、按摩患侧肢体，若肿胀严重可使用硫酸镁外敷。给予低分子肝素钙抗凝(0.4 mg或5 000 IU)，12 h/次。进行24 h心电监护，重点监测血氧饱和度变化。如患者入院前已有气急、胸闷等肺动脉栓塞表现，则给予持续低流量吸氧。

2.2置鞘溶栓护理

2.2.1鞘管护理 经腘静脉置鞘后，将鞘管妥善地固定在腘窝处，在鞘管出皮肤的位置要做好标记，每日在交接班时查看，以预防鞘管在意外状况下被拔出或者移位；严格实施无菌操作，鞘管周围的皮肤要使用碘伏每日进行消毒并更换敷料，当鞘管周围出现渗血或是患者出汗比较多之时，需要及时对敷料进行更换，以预防局部感染以及导管菌血症；每日要仔细观察鞘管周围的皮肤是否发生红肿、疼痛以及渗血、渗液等状况。本组研究中有2例患者在此过程中意外鞘管脱出血管腔外，导致延误溶栓进程，故我科护理组已采用优力舒弹力绷带固定鞘管替换之前使用的敷贴。

2.2.2溶栓护理 溶栓(尿激酶)和抗凝(普通肝素)药物需要现用现配。(1)尿激酶配制方法：20万U的尿激酶稀释至60 mL生理盐水中，以6～8 mL/h的速度通过鞘管微泵持续注入，根据患者体质量每天累积用量60～100万U。(2)普通肝素配制方法：50 mg肝素加生理盐水稀释到60 mL，以5～8 mL/h持续泵入。溶栓治疗过程中每4 h抽血一次，送检凝血功能，监测活化部分凝血酶原时间(APTT)及纤维蛋白原(Fbg)，使APTT控制在正常参考值的1.5～2.5倍，Fbg<1.0 g/L时需要停用尿激酶。在给患者用药过程中，需严格进行无菌操作，对患者的生命体征进行严密观察，且查看其有无出血症状发生。

2.3吸栓术后护理 AngioJet血栓清除系统作为机械性血栓抽吸装置，通过流体击碎血栓的过程中会造成大量红细胞的破坏，术后发生血红蛋白尿的几率较高，故行AngioJet吸栓术后需要严密监测血、尿常规和肝肾功能，对比术前和术后检测指标变化情况，并且需要重点观察患者尿液颜色变化，尿色轻度加深可不予处理；发生血红蛋白尿者尿液呈茶色，可给予碱化尿液、补液水化等对症处理，一般2～4 d尿色恢复正常，检测指标也趋于好转。

2.4并发症的观察及护理

2.4.1预防肺动脉栓塞 深静脉血栓脱落后可造成大面积肺动脉栓塞，致死率极高，行下腔静脉滤器植入术前要求医护至少要每间隔30～60 min后就需巡视1次病房，询问患者有无咳嗽、胸痛、胸闷、气急等症状，仔细察看患者患肢肿胀情况。本组患者中无入院后肺动脉栓塞发生。

2.4.2预防出血并发症 出血是抗凝溶栓治疗中最为常见的并发症之一，患者一旦发生颅内出血，可导致死亡。因此，在抗凝治疗的过程中，需要精确的使用微量泵，以确保溶栓抗凝药物能够准确的应用，并且需要对血小板、凝血功能进行密切监测，严密关注患者的意识及其生命体征，尤其需要观察患者手术创口、静脉穿刺点、口腔、鼻腔粘膜等位置是否有出血的倾向。本研究案例中，3例患者发生腘静脉鞘周血肿，通过暂停溶栓治疗，局部加压包扎后血肿消退。

2.5出院指导 根据最新的静脉血栓栓塞(VTE)指南下肢DVT患者需要进行严格抗凝治疗(首选口服利伐沙班)至少3个月[9]，出院前耐心的教导患者严格依旧医嘱进行服药，掌握预防出血措施；如选用口服华法林进行抗凝治疗，至少每周1次复查血常规与凝血功能，饮食习惯不要随意转变，若是发现有鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑以及大便颜色改变等状况需立即就医检查。平时仍需间歇抬高患肢，促进血液回流，避免久坐久站。

3 小结

AngioJet机械性血栓清除装置是通过流体击碎并吸引血管内血栓而将其移出体外的一种新的血管介入治疗技术[4,10,11]。本中心对于急性下肢深静脉血栓形成的患者采用“下腔静脉滤器植入-床旁腘静脉置鞘溶栓-AngioJet机械性血栓抽吸”这一序贯疗法，最大程度的保证了血栓清除效率，并且可以减少出血并发症的发生。此治疗过程需要医护大力合作，护理上的重点在于多询问、勤观察，早期发现溶栓过程和吸栓术后的并发症，做到精细护理。

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杨媛(1973-)，女，河南安阳，本科，主管护师，科护士长，从事普通外科及血管外科的临床护理工作

张章，E-mail：zhangz0613@163.com

R543.6,R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.017

2017-06-07)