重度混合型便秘患者行结肠次全切除直肠悬吊盆底重建术的围术期护理

徐妍 李玉玮 王俊英 丁彦

(天津市人民医院肛肠外科，天津 300121)

重度混合型便秘患者行结肠次全切除直肠悬吊盆底重建术的围术期护理

徐妍 李玉玮 王俊英 丁彦

(天津市人民医院肛肠外科，天津 300121)

目的探讨重度混合型便秘患者行结肠次全切除直肠悬吊盆底重建术的围术期护理要点。方法回顾性分析并总结2015年4月-2016年2月我院肛肠外科收治的18例重度混合型便秘患者行结肠次全切除直肠悬吊盆底重建术的围术期护理配合要点。结果18例患者经积极手术治疗及认真落实围术期的各项护理对策，均取得满意的效果。结论对患者制定个体化的护理措施，术前注重患者的心理护理和肠道准备，术中积极配合术者操作，密切观察患围术期生命体征变化，术后加强病情的动态观察，及早发现术后并发症，并及时采取针对性的护理干预改善临床症状，加强健康宣教和康复护理，可有效保证重度混合型便秘患者平稳度过围术期。

混合型便秘； 结肠次全切除术； 直肠悬吊盆底重建术； 围术期护理

Mixed constipation; Colon subtotal resection; Rectal suspension pelvic floor reconstruction; Peri-operative nursing

目前我国功能性便秘的发病率为约为7%～10%，近年来呈不断上升趋势，常见病理分型为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[1]。重度混合型便秘常见病因为盆底神经、韧带、肌肉功能障碍以及结直肠肛管结构、动力异常等，除了具有严重顽固性的的排便障碍、排便不净、明显肛门下坠、疼痛感等临床症状和体征外，通常还合并不同程度的焦虑、抑郁等精神症状，治疗非常棘手[2]。目前对内科治疗无效的重度混合型便秘多采用外科手术治疗，我院肛肠外科2015年4月-2016年2月采用结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术加直肠悬吊盆底重建术治疗重度混合型便秘患者18例，配合优质护理措施，均取得了较好的临床治疗效果，现将围术期护理方法报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2015年4月-2016年2月我院肛肠外科收治的18例重度混合型便秘患者，其中男6例，女12例，年龄46～65岁，平均年龄55岁，均为内科保守治疗无效且有手术意愿者。均有严重的腹痛腹胀、排便困难、排便不净，肛门坠胀感且疼痛临床症状；不使用泻剂时排便<2次/周。18例患者病程时长6～13年，平均病程10年，其中有5例患者需辅用间断灌肠或开塞露协助排便。所有患者均入院后详细询问病史，进行体格检查，术前常规行以下检查。(1)结肠传输试验：18例患者均回报结肠传输缓慢，标记物排出时间8～15 d(结肠传输试验正常时间约为72 h)。(2)动态排粪造影或盆腔四重造影：18例患者造影回报中提示合并有直肠前膨出8例、直肠黏膜内脱垂6例、盆底腹膜疝3例、耻骨直肠及肌痉挛1例。(3)电子结肠镜检查：18例患者均未发现器质性病变。(4)钡灌肠：18例患者发现横结肠过长1例、乙状结肠冗长4例。

1.2手术方法 本组所有患者均在气管插管全身麻醉下行实施结肠次全切除逆蠕动盲直肠吻合术加直肠悬吊、盆底重建术治疗，患者均取截石位，取腹部正中开口后，充分游离盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、近端部分直肠以及直肠上血管，提起乙状结肠和直肠上段，于骶前间隙锐性分离直肠后壁至尾骨水平，游离直肠两侧至盆腔腹膜反折线下4 cm，游离直肠前壁至盆腔腹膜反折线下2 cm，充分提起直肠。保留回盲瓣上约6～9 cm离断升结肠、骶髂处离断直肠，行结肠次全切除、阑尾切除术。吻合器两端连接升结肠和直肠残端，旋紧吻合器，使回盲部完全进入盆腔，确保肠系膜无扭曲后逆蠕动吻合直肠残端和盲肠，手工缝合升结肠残端，冲洗创面；上提直肠，将中下段直肠与盆底壁层腹膜缝合，将直肠系膜悬吊于直肠上血管断端，重建盆底腹膜反折。本组有3例合并盆底腹膜疝患者需修补疝口，检查直肠变直张力适中后运用预防肠粘连生物制剂，随后冲洗并放置腹腔引流管于Donglas腔，逐层关闭腹腔，缝合切口[3]。

1.3结果 本组18例患者手术时间180～240 min，平均时长215 min；术后住院时间11～14 d，平均住院时间13 d。18例患者术后均无腹腔出血、感染、吻合口断裂、肠梗阻等严重并发症，无死亡病例出现。术后发生2例肠粘连，有不完全性肠梗阻表现，经禁食、胃肠减压、抗感染、补液、灌肠后迅速缓解。术后出现严重腹泻1例，后经服用止泻剂、及时配合医师调整护理方案后明显好转。对所有患者进行术后随访6～12个月，其中术后3个月平均排便次数为4次/d，以糊状不成形半稀水样便为主；术后6个月平均排便次数为3次/d，糊状、略成形软便为主；术后12个月平均排便次数为2次/d，以成型软便为主。18例患者术后康复良好，11例患者对手术效果满意，7例患者非常满意；其中3例患者术后1年内仍感盆腔坠胀感并间断应用泻药，但生活质量均明显提高。

2 围术期护理

2.1术前护理 手术前及时详细询问病史，了解患者的病情变化、既往治疗过程、有无其他内科合并症等。由于便秘的病因非常复杂，因此术前需要全面检查，包括结肠传输试验、四重造影、电子结肠镜检查、钡灌肠等，检查项目多、时间长，多数需要肠道准备。术前协助主管医师评估患者各器官的功能以及患者对手术和麻醉的耐受性。对6例高血压患者采取降压治疗，并密切关注术前血压变化；对5例冠心病患者给予吸氧、利尿等对症及支持治疗和护理；对3例糖尿病患者动态观察血糖变化，调整口服降糖药物剂量，合理安排饮食，术前输注胰岛素。对2例慢性支气管炎患者做好吸氧、吸痰等护理。18例患者在积极的对症治疗和护理配合下，合并症控制较为平稳，均达到可耐受手术程度。术前肠道准备：术前72 h开始进食易消化的半流质饮食，口服肠道不吸收的抗菌药物预防感染，每晚口服1次33%的硫酸镁30 mL缓泻剂。术前24 h进食流质饮食，禁食牛奶、豆浆等产气食物，术前晚行慢速、低位灌肠，排除肠内积气和粪便；术前8 h禁食禁水。手术部位备皮。手术室护士术前合理布局，备齐手术所需用品、特殊器械、敷料、冲洗吸引系统、电凝电切系统。调试好各仪器参数后摆放于适当位置。

2.2术中护理 巡回护士在患者入室后进行三方核对，建立上肢静脉通道，连接好三通和静脉延长管，协助麻醉医师进行气管插管全身麻醉，麻醉后做好各路管道的固定并确定其通畅性；对贴电极部位进行备皮处理，避免患者术中出现灼伤；在体温监测下采用保温毯调整温度为患者保暖；上肢外展不超过90°，以防臂丛神经受损；摆好膀胱截石位：将患者下移，使会阴部略超出背板下缘，将两腿置于搁腿架上，约束带固定在小腿并保持约束带平整和松紧适宜。臀部垫一高5～10 cm软垫，腰部悬空处垫软垫，腘窝处垫海绵垫，注意平整无皱褶防止腓总神经和局部组织受压。腿套包脚，防接触金属托盘。手术开始后在保证手术台各类无菌物品需要的同时，密切配合麻醉医师观察患者血流动力学变化，加强巡视，正确估计失血量，合理调整输液速度。观察患者下肢血液循环、皮肤温度变化。手术结束先将一侧下肢平放，约2 min再平放另一侧下肢可减少对血流动力学的干扰。器械护士术中严格遵循无菌操作原则，动态关注手术进程，主动、快捷、有条不紊的积极配合术者手术操作，协助术者消毒铺单，安置电刀、吸引器等，检查并试用电刀及吸引装置性能，确保正常使用；肿瘤标本切除后用无菌蒸馏水浸泡腹腔，手术用后的纱布统一投入地盆中，与巡回护士清点器械、敷料与缝针。

2.3术后护理

2.3.1一般护理 结肠次全切除直肠悬吊盆底重建术对患者的创伤和应激较大，手术时间长，患者术毕回病房后给予低流量氧气吸入，提高室温至24～26 ℃，给予保暖预防低体温导致的寒战、出血等。严密动态观察和详细记录其血压、呼吸频率、呼吸动度、心率、脉搏血氧饱和度和体温等生命体征变化情况和趋势，对于合并内科慢性疾患的患者结合其既往史注重心电图、血糖等监测和恶心、呕吐、心慌、胸闷、咳嗽、咳痰等症状的观察，预防心脑血管卒中、肺感染、误吸等并发症的发生，做好交接班工作。严格执行医嘱和查对、探视制度，安慰、鼓励患者，耐心听取其主诉，结合术前宣教加强心理护理；保持病室安静安全，每日定时通风空气消毒，避免患者咳嗽及增加腹压动作。指导患者和家属卧床期间正确的定时拍背，以帮助患者咳痰以及日常的二便护理，同时进行提肛训练。饮食指导：术后24 h内嘱患者少食多餐，以流质、高蛋白饮食为主；2～3 d后予半流质饮食，患者肛门排气后逐渐改半流质饮食至普食，嘱患者逐渐增加纤维素的含量。重度混合型便秘患者由于长期腹胀，进食较少，肠道吸收功能下降，本组18例患者术前均存在不同程度营养不良状况，遵医嘱进行合理的营养支持治疗改善营养状态和肠道屏蔽功能，治疗过程中护士指导和监督患者服用方法和用量，保证营养液次数和用量准确，防止胃潴留。对其营养液进行加温器加温，使营养液的温度和患者体内温度应适宜，防止过量刺激肠道，引起胃肠痉挛；个体化调整脂肪乳等药物的输注速度，观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应。

2.3.2体位护理 18例患者术毕回病房后按照全身麻醉术后体位护理方法取去枕平卧位6 h，正确指导患者术后卧床的简单活动和体位的变化，协助患者适当活动四肢以及抬高臀部后平移，避免压疮的发生；术后6 h待生命体征平稳后，可视患者病情改为半卧位，适度抬高床头至30°左右，协助其翻身，观察双下肢有无疼痛、肿胀等表现，予2次/h按摩双下肢，协助其抬高和伸曲，促进血液循环和回流，预防下肢静脉血栓形成。24 h后鼓励患者下床适量活动，以促进胃肠蠕动，为患者制订个体化的活动计划，本组18例患者均未出现压疮、下肢肿胀、静脉血栓等并发症，胃肠道蠕动恢复正常。

2.3.3管道护理 术后妥善固定好静脉通道、胃管、腹腔引流管和尿管并保证其通畅性，及时的记录各管道、引流管内容物的性状、颜色和量的变化，观察患者有无膀胱过度充盈和排尿困难、尿潴留，若发现异常，及时通知主管医师进行处理。术后待患者肛门排气后拔除胃管。术后15～30 min及时挤压腹腔引流管，使腹腔积液、积血顺利排出，预防术后腹腔内感染。术后鼓励患者多饮水，控制每日饮水量在2 000 mL以上，下床活动时妥善固定好尿管和静脉通道，术后3 d拔除尿管，嘱患者出现尿意立即如厕，避免膀胱过度充盈；指导患者训练膀胱肌的排尿功能，促进膀胱功能恢复。

2.3.4皮肤护理 术后24 h内严密观察腹部皮肤切口以及阴道、臀部伤口敷料有无出血、渗血、血肿；按时换药2次/d，由于手术吻合口在直肠内，预防肠道分泌物经肛门排出后直接污染切口和对肛周皮肤造成刺激，按时给予0.5%活力碘行清洗肛门和会阴处2次/d，擦洗后及时更换敷料，指导患者便后用温水轻轻擦洗肛周后用软纸擦干，保持肛门周围皮肤清洁和干燥。术后4 h可协助患者取侧卧位，减轻切口压迫。及时更换消毒卫生垫，预防感染。

2.3.5并发症护理 由于手术切除了大部份结肠，使患者术后初期日排便次数明显增多，多为水样泻；同时患者肛门及会阴部有不同程度的酸痛、坠胀等不适感，多是由于在直肠部位的手术操作而导致的直肠的刺激症状。同时由于手术对患者的创伤和应激较为严重，患者因惧怕手术切口和肛门疼痛而不敢进食和排泄，使患者在心理上产生焦虑和恐慌，严重者可导致电解质紊乱，加重水样泻，导致患者术后的康复迟缓，严重影响手术效果[4]。术后72 h内观察大便的性状，有无血便及肛门出血情况发生。本组病例中12例患者日排便次数为5～9次；5例患者日排便次数为11～13次；术后出现严重腹泻1例(日排便次数达到16次/d)，遵医瞩给予止泻药后排便次数均明显减少。其中2例患者术后出现低钾血症，分析其原因可能与腹泻相关，经口服钾片和改变肠内营养液配比，2 d后均明显改善。18例患者均有不同程度的肛门坠胀感，3例患者伤口疼痛较为严重且明显影响进食和排便，经适时的心理疏导和安慰，给予镇静、镇痛药物后症状明显好转。术后发生出现2例肠粘连，有不完全性肠梗阻表现，及时遵嘱给予禁食、胃肠减压、抗感染、补液、灌肠治疗，同时动态关注患者肛门排气、排便情况、肠鸣音的变化，及时调整护理方案配合治疗后患者症状迅速缓解。

3 小结

在重度混合型便秘患者结肠次全切除加直肠悬吊盆底重建术治疗过程中，采用科学、合理、个性化的围术期护理措施的作用至关重要，术前应向患者和家属及时详细讲解和告知病情、手术方法以及预后，给予有效心理护理和疏导，提高患者依从性，术中积极配合术者操作，密切观察患围术期生命体征变化，术后严密动态观察患者病情变化和有无并发症的发生，注重患者体位、管道和皮肤护理，及时调整饮食和治疗方案，加强人性化护理和健康宣教，可以有效减轻患者痛苦，减少术后并发症发生，保证手术效果和患者的围手术期安全。

[1] 张小蓉.功能性便秘的护理现状[J].吉林医学,2010,31(27):4836-4837.

[2] 张辉,龚龙波,吕孝鹏,等.腹腔镜下结肠次全切除联合改良Duhamel术治疗重度功能性便秘62例围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2013,27(24):78-79.

[3] 杨贵义,江从庆,张亚杰,等.结肠切除直肠悬吊盆底抬高重建术治疗重度混合型便秘的临床分析[J].结直肠肛门外科,2010,16(1):28-29.

[4] 张秋平,宇永军,赵发.结肠次全切除加盆底重建术治疗复杂性便秘的护理体会[J].河北医科大学学报,2010,31(5):602-604.

徐妍(1988-)，女，天津，本科，护师，从事临床护理工作

R473.57,R574.62

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.21.020

2017-05-25)