副肿瘤性天疱疮的护理研究进展

2017-02-25朱慧俞群

护士进修杂志 2017年21期

关键词：肿瘤性天疱疮黏膜

朱慧俞群

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

副肿瘤性天疱疮的护理研究进展

朱慧俞群

(上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092)

副肿瘤性天疱疮；自身免疫性疾病；护理

Paraneoplastic pemphigus； Autoimmune disorders； Nursing

副肿瘤性天疱疮(Paraneoplastic pemphigus，PNP)，又称副肿瘤自身免疫性多器官综合征(Paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome，PAMS)[1]，是1990年由Anhalt[2]命名的一种上皮细胞自身免疫性大疱性皮肤病，发病率不详，为天疱疮的罕见类型，文献报道截止2010年共450例[3]。儿童少见，成人较多(以45～70岁男性为主)[4]，老年患者更容易引发[5]。其发病原因可能与体液免疫应答有关，中国人群中HLA II类DRB1*03和HLA Cw的*14易感；寻常型天疱疮和天疱疮为HLA DRB1*04和DRB1*14易感[6]。笔者就副肿瘤性天疱疮的护理研究进展综述如下。

1 副肿瘤性天疱疮简介

1.1疾病简介

1.1.1疾病特点常伴发隐匿的良、恶性肿瘤[6]，常伴发淋巴增生性肿瘤，常见于非霍奇金淋巴瘤(42%)、慢性淋巴细胞白血病(29%)、Castleman病(10%)、胸腺瘤(6%)、肉瘤(6%)、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症(6%)，以及小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤和T细胞淋巴瘤等，约2/3的病例皮肤病变发生在已有新生物的患者，1/3病例在皮肤黏膜病发生后才检测到[7]。PNP具有不同范围的临床及免疫学特点[8]。PNP罕见不侵犯黏膜，典型的首发症状是痛苦地渐进性口腔炎，常见为顽固性、疼痛性、难治性口腔炎[9-14]；口腔及口唇黏膜糜烂、溃疡、出血；皮损广泛，呈多形性，皮肤呈瘙痒性和多形性损害，常见有融合性红斑，伴水疱、大疱、糜烂和结痂；也可有丘疹鳞屑性损害及多形红斑的靶形损害；紧张性水疱和尼氏征(+)松弛性水疱共存。掌跖有水疱和苔藓样皮损也是PNP的特征性表现。

1.1.2临床表现 PNP临床表现呈多器官性，病变不仅影响皮肤黏膜(包括外阴等)，可累及消化道(食道、胃、十二指肠和结肠)；也可累及支气管，造成阻塞性或闭塞性细支气管炎等不可逆病变，因此，死亡率很高达75%～90%(国外报告79%～90%)[15-16]。这与免疫球蛋白和补体沉积在肺组织相关，并可导致呼吸衰竭；也可引发肾小球肾炎和神经系统副肿瘤综合征；PNP还可累及眼部，表现为充血性、疼痛性、糜烂性眼结膜炎，以及大规模的双侧眼睑溃疡[17]。

1.1.3皮肤组织病理学 PNP病理表现多样，表皮基底细胞层上方棘细胞层的松解或水疱及孤立或小灶状坏死的角质形成细胞，基底细胞空泡化或液化变性，真皮浅层致密的以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润。以鼠膀胱上皮为底物的间接免疫荧光(IIF)，患者血清在棘细胞间有荧光沉积，可作为诊断PNP的特异性的筛选指标[18]。

1.2发病机理关于PNP发病机理，以往国际上曾提出多种学说，但均未能得到证实。王京等[19]在研究临床观察和研究中发现，肿瘤和皮损间有明确的因果关系，患者血清中的致病性抗体很可能直接来源于所伴发的肿瘤。他们根据这些提示，进行初步研究，发现我国患者伴发的最常见的Castleman肿瘤中组织结构与正常淋巴结组织结构基本相似，滤泡生发中心以B细胞为主，提示肿瘤具有分泌抗体的组织学基础。经初步鉴定培养肿瘤细胞上清液中IgG抗体的性质与患者血液中抗体性质有一致性。在随后的多年研究中他们从寻找PNP自身抗原表位入手，同时培养得到本病伴发的各种不同肿瘤中B细胞克隆，明确其免疫表型特点及其免疫球蛋白基因的免疫遗传学特点，得到这些肿瘤能产生分泌致病抗体的直接证据并确定这些特异性抗体是与表皮中的PNP特异性抗原的特定表位结合而致病。肿瘤分泌的抗体与表皮细胞连接蛋白(斑蛋白)反应是PNP的主要发病机制。这是在世界上第一次深入阐明PNP发病机理，对于指导本病的治疗以及使用新思路研究自身免疫性疾病发病机理也有普遍意义[20-21]。

2 临床治疗与护理

2.1治疗

2.1.1肿瘤的治疗 (1)PNP治愈的前提是肿瘤的早期诊断及完整切除，确诊后尽早完整切除伴发的肿瘤，包括周围结缔组织，这是防止复发的关键之一。(2)对伴发恶性肿瘤的PNP患者，若不宜手术切除，则可采用化疗或放疗[22-23]。

2.1.2自身免疫反应的治疗常见治疗方法有[24-27]：(1)在肿瘤识别之前，可在监控和充分支持疗法的基础上行早期免疫抑制治疗。(2)糖皮质激素。糖皮质激素对疾病的皮肤病变有疗效。肿瘤切除后，辅以中等剂量的泼尼松治疗，皮损常可即迅速好转，黏膜损害经过一段时间也逐渐恢复，全身状况会明显改善。(3)免疫抑制剂。冲击或大剂量使用糖皮质激素治疗，疾病仍在进展或不缓解时，系统性应用糖皮质激素和免疫抑制剂的联合使用，如大剂量的环磷酰胺联合糖皮质激素治疗PNP有显著疗效。(4)静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)。由于免疫球蛋白直接作用于参与该疾病发病机制的B细胞抗体，可作为PNP的支持疗法减少患者循环自身抗体，如手术前后大剂量给予静脉免疫球蛋白滴注以中和手术期间从肿瘤中释出的抗体，防止发生阻塞性支气管炎。(5)血浆置换法。对严重病例可试用血浆透析降低血液中的自身抗体滴度。血浆置换法能够清除患者血浆中存在的由肿瘤细胞产生的自身抗体而改善病情。

2.1.3预后 PNP出现多形性红斑样皮损和皮肤角质坏死，尤其是当病变广泛，可有更严重的和快速的致命预后[28]。如果系良性肿瘤并可被切除，则预后较好。一般良性肿瘤，如Castelman肿瘤，多数患者在肿瘤切除后的6～18个月损害明显改善或完全消除[29-30]。恶性肿瘤多数呈进行性发展，患者在诊断的1个月到2年内死于合并症[31]。肿瘤切除不能改变呼吸疾病的进展，而肺部疾病出现后是不可逆的。常见死因为脓毒症、消化道出血、多器官功能障碍综合征(MODS)、呼吸衰竭。

2.2护理

2.2.1生活护理

2.2.1.1病房准备由于患者使用激素、免疫抑制进行疾病的治疗，这会导致患者免疫力低下，极易继发感染，所以应对患者实行保护性隔离，将患者安置于单人房间，限制探视，病室定时通风换气。病室每天紫外线消毒1次，每次30 min～1 h。床单位及地面均用含氯溶液擦拭，每日2次[32]。

2.2.1.2预防交叉感染严格执行无菌操作，对患者实施诊疗及护理前，要严格进行手部的清洁和消毒，以有效预防交叉感染。观察体温的变化，每天测体温3次，如有发热则增至4～6次。

2.2.1.3床位护理如患者长期卧床极易发生褥疮，应提高警惕加强褥疮预防及护理，保持床褥清洁和平整。皮损面积大者，所有床褥布类均应消毒后使用，使用气垫床，协助患者经常更换体位等。

2.2.2用药护理在使用糖皮质激素或者大剂量免疫抑制剂治疗的同时，遵医嘱使用抗生素，避免受凉防止发生上呼吸道感染，加强营养增强机体抵抗力，必要时遵医嘱输血或输白蛋白液[33]。护士应熟悉使用药物的药理知识，对药物的作用疗法、不良反应、禁忌症及注意事项等进行学习，按照医嘱按时按量进行给药，密切观察及记录药物的疗效及患者服药后的病情变化。

2.2.3皮肤护理 PNP的治疗取决于及早诊断和肿瘤的全部切除，所以应当在了解患者皮肤黏膜受损情况，做好充分的术前准备，制定详细的护理计划，手术当日认真执行细化的护理步骤，对患者进行全程护理，术后有效护理，促进伤口愈合及皮肤黏膜的恢复[34]。如患者皮肤糜烂、渗出及脓性分泌物或有恶臭时，适度清除皮损表面分泌物[35]，可有效减少渗液及创面感染的机会，促进伤口愈合，如每天使用0.1%利凡诺溶液湿敷，或者1∶5 000高锰酸钾溶液药浴1～2次。痂皮厚者用消毒植物油浸润后适当去除(有大疱者，先抽尽疱液)。

2.2.4指趾甲护理修平患者指甲，避免抓破疱壁。指趾甲有破损脱落的，清洗清洁指趾甲后，给予抗菌处理，如百多邦外涂，之后给予凡士林纱布包封，以减少摩擦，有利于甲床肉芽生长，同时告知患者勿经常洗手[36]。

2.2.5口腔护理 PNP由于常见症状为难治性口腔炎，特点为严重的口腔及口唇黏膜糜烂、溃疡、出血。可给予患者进行口腔清洁，如3%碳酸氢钠溶液于餐前后或睡前漱口。鼓励患者多次饮水，以起到口腔自洁作用。如患者出现口唇血痂硬厚，张口困难，可给予0.5%双氧水溶液湿敷，晚上睡前予金霉素眼膏外涂，7～10 d后血痂脱落，肿胀消退[37]。

2.2.6眼部护理疼痛性、糜烂性眼结膜炎是PNP的另一个突出的临床表现，眼部累及的患者会有眼结膜充血、畏光、疼痛、睁眼困难、眼部分泌物较多，应予患者受损眼部结膜进行清洗，保持清洁，如给予生理盐水冲洗，每天4次。冲洗前后均需检查角膜有无溃疡穿孔，结膜是否有粘连等。观察患者受损眼睛视力，嘱患者勿用手揉眼，嘱患者上下左右转动眼球，如发现黏连，可用消毒棉签进行钝性分离，睡前予以金霉素眼膏外涂。

2.2.7呼吸道护理 PNP患者易发生肺部感染或者胸闷、憋气、咳嗽等阻塞性支气管炎的症状[38]，早期表现为轻度的咳喘、咳痰，如气道和肺泡通气严重受损阻时，可导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细支气管闭塞性疾病，最终发展为呼吸衰竭导致死亡[39]。所以应密切观察患者的呼吸情况及缺氧症状，行心电监护，检测血气分析和血氧饱和度，保证呼吸道通畅。鼓励患者进行有效的咳嗽排痰，必要时予以吸痰。

2.2.8饮食及营养支持护士应重视患者的营养支持，向患者说明进食的重要性，患者口腔粘膜糜烂，舌面有水泡，为减少对口腔粘膜的刺激，鼓励患者进食低盐、高热量、含高维生素及优质蛋白的流质或半流质饮食，勿食坚硬、高温、辛辣的食物，必要时给予静脉输注氨基酸、脂肪乳、白蛋白、血浆等加强营养支持治疗。如进食有疼痛者可于进食前用含有2%的利多卡因溶液等含漱5～10 min以减轻疼痛。

2.2.9健康教育及心理护理 PNP患者常因疾病导致心存恐惧，情绪低落。护士应予患者热情接待，用温和的语言主动与患者进行沟通，以高度责任心和同情心关怀患者，对于患者及家属所担心的问题进行解释，鼓励患者面对现实，保持良好的心态。通过健康教育，积极消除患者及家属的消极心理情绪，积极配合疾病的治疗，树立战胜疾病的信心，可以促进病患创口愈合，缩短病程，改善症状，减少并发症，有利于疾病的康复，以及提高患者生活质量及自我保健能力[40]。

2.2.10出院指导肿瘤切除后，皮损通常在2～3个月后逐渐愈合或消除。嘱患者遵医嘱按时按量服药，尤其激素用量不能随意减量或突然停药。保证充足的休息，加强营养，在允许的情况下做一些力所能及的活动帮助增强抵抗力，避免过度劳累，少去公共场所，避免交叉感染，注意保暖，防止受凉，定期复诊。

3 小结

PNP是一种严重的自身免疫性大疱性皮肤病，肿瘤分泌的抗体与表皮细胞连接蛋白(斑蛋白)反应是PNP的主要发病机制。以潜在的肿瘤和皮肤粘膜严重溃疡为特征，临床表现呈多器官性。PNP的治疗措施主要包括两个方面，对潜在肿瘤的治疗和对自身免疫反应的治疗。如果系良性肿瘤并可被切除，则预后较好；恶性肿瘤多数呈进行性发展，在诊断的1个月到2年内死于合并症。我们认为：PNP患者的临床护理主要针对皮肤及黏膜破损的护理。院内对病房环境进行针对性的安排处置，预防交叉感染，合理用药，做好术前术后的皮肤护理、以及包括其他疾病所累部位如指趾甲、眼部、口腔和呼吸道的护理，配合病患的营养支持；另外对于患者及家属进行疾病、用药及护理的宣教也很重要，通过积极沟通，使患者树立信心积极配合治疗，促进病损部位愈合，帮助提高患者生活质量及自我保健能力。

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