微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果

张朝晖

河南周口市中医院泌尿外科 周口 466000

微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果

张朝晖

河南周口市中医院泌尿外科 周口 466000

目的 观察微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床效果。方法 对80例输尿管上段结石患者实施微通道经皮肾镜钬激光碎石术，观察结石清除率及术后并发症等。结果 本组手术时间67～98 min,术中失血量60～135 mL，术后住院时间7～12 d，Ⅰ期结石清除72例(90.00%)，8例患者1个月后行Ⅱ期手术成功清除结石。术后出现2例体温升高，未发生输尿管穿孔、迟发性大出血等严重并发症。术后随访6～10个月，未出现复发病例。结论 微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石，创伤小、术中出血量少、Ⅰ期结石清除率高、术后并发症低。

经皮肾镜；钬激光碎石术；输尿管上段结石

输尿管结石是泌尿外科的常见病，其中输尿管上段结石应用传统体外冲击波碎石(ESWL)治疗术后并发症多，结石残留率高，多需反复治疗，患者痛苦大。近年来我科运用微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗80例输尿管上段结石患者，疗效肯定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014-12—2016-07间在我院住院治疗的80例输尿管上段结石患者。男50例，女30例；年龄29～64岁，平均43.82岁。病程2个月～4 a，平均11个月。既往行ESWL治疗15例。患者均接受超声检查、腹部立位片(KUB)和静脉肾盂造影(IVP)检查，结石数目1～3枚。均位于L4上缘水平以上，直径1.1～2.0 cm,平均1.3 cm。左侧47例,右侧33例。69例患者伴有轻至中度肾积水。排除结石合并同侧肾肿瘤、全身出血性疾病或其他手术禁忌证患者。

1.2 手术方法 术前行尿常规及尿培养检查，对合并感染者应用抗生素治疗5～7 d。连续硬膜外麻醉，先取截石位，膀胱镜直视下经尿道行患侧输尿管逆行插管。留置导尿管与输尿管导管,固定。改健侧斜卧位。超声引导下于腋后线后方第11肋间或第12肋缘下为进针点，18G肾穿刺针穿刺肾中盏或上盏。退出针芯有尿液流出证实穿刺成功后，将斑马导丝置入肾盏、肾盂。在其引导下逐步扩张皮肾通道至16～18F，置入Peel-away鞘建立操作通道，放入WolfF8.0/9.8硬性输尿管镜到肾盂并通过肾盂输尿管移行部进入输尿管上段。找到输尿管结石后,将斑马导丝和Peel-away鞘置入肾盂输尿管移行部，插入钬激光光纤(功率设置为0.8～1.2 J/20～30 Hz)击碎结石。应用灌注泵水压冲出碎石，较大结石结合取石钳取出。术后患侧输尿管置入8F双J管，并留置F14肾造瘘管。术后5～7 d复查KUB及超声明确结石残留情况及双J管位置。如无结石残留可拔除肾造瘘管。如结石残留较多或较大者，可1周后行II期碎石。术后常规留置双J管1个月，拔除双J管时行KUB检查了解结石残留情况[1-3]。

2 结果

本组手术时间67～98 min,术中失血量60～135 mL，术后住院时间7～12 d。Ⅰ期结石清除72例(90.00%)，8例患者1周后行Ⅱ期手术成功清除结石。术后出现2例体温升高(>38.5 ℃)，经抗感染治疗1周后恢复正常。未发生输尿管穿孔、迟发性大出血等严重并发症。术后随访6～10个月，未出现复发病例。

3 讨论

随着微创器械和水平的不断进步，微创手术已成为治疗输尿管结石的主要方法之一。其中经尿道输尿管镜碎石术(URL)治疗输尿管结石具有操作简单、术后恢复快等优点。但由于输尿管上段结石部位接近肾盂或肾盂输尿管连接部,结石下方常有炎性息肉,视野受限明显。而结石上方扩张,进境及碎石过程中冲水压力稍大,极易使结石或碎石向上漂移返回肾脏,导致手术失败。而部分嵌顿性结石与输尿管黏膜接触紧密，导致肾内残余结石率高，并增加后续治疗难度。腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石，清除率高，但适应性狭窄，且不能同时处理合并肾结石。微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石，其经皮肾镜途径是在超声导引下进行，不仅便于穿刺定位，而且可顺行碎石或肾内碎石[3]。钬激光具有切割、汽化及凝血等功能，对合并肉芽、狭窄息肉等输尿管上段结石处理效果好。同时组织穿透深度小，可减少空腔脏器穿孔等损伤概率。该术式术中出血量少，手术时间短，操作过程中受输尿管扭曲或远端输尿管狭窄、结石下方息肉或滋生的肉芽组织的包埋等影响小，结石一次性清除率高。我们应用微通道经皮肾镜钬激光碎石术治疗80例输尿管上段结石，并发症少，Ⅰ期手术结石清除率高，疗效可靠。为提高手术效果，实施中应注意：(1)术前全面、科学评估病情，严格掌握手术适应证及禁忌证。对结石位置较低(L4水平以下)的结石、结石过大、局部有炎症或瘢痕，均不宜应用本术式。(2)术中输尿管镜能否顺利找到肾盂输尿管开口并进入输尿管是手术成功的关键[4]。穿刺前通过留置的输尿管导管注入生理盐水，根据进入肾脏水流判断肾盂输尿管口的位置来选择恰当目标盏和穿刺路径。(3)术后应常规留置双J管，不但有引流和支撑输尿管的作用,而且小的结石可以顺着双J管下滑,有助于结石排出。(4)注意对手术并发症的预防和有效干预措施。微通道经皮肾镜钬激光碎石术可出现术中严重大出血、术后延迟出血或持续出血、创口延迟愈合、周围脏器的损伤及体温升高等并发症。由于肾脏血供丰富且手术区域脏器相对集中，选择肾脏后部的“无血管区”作为穿刺点更为合理。穿刺时注意进针的深度、角度。对于术中发生大出血的患者须立即中断手术，实施止血和输血等抢救措施。并加强术后病情监测，及时发现术后延迟性出血并有效干预。对出现体温升高患者及时查明原因并应用广谱抗生素治疗。

[1] 张贵福,王跃强,卫娜,等.微创经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石110例报告[J].中国内镜杂志,2010，16(9):988-989.

[2] 张韬,丁彦才,姜旭,等.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石(附1870例报道)[J].中国微创外科杂志,2013,13(6):513-515.

[3] 王国平,王建锋,沈利红,等.微创经皮肾镜取石术与钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床疗效对比分析[J].中华全科医学,2015,13(11):1892-1894.

[4] 韩志刚,陈鑫,刘晓东,等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石68例疗效分析[J].微创泌尿外科杂志,2015,4(5):286-288.

(收稿 2017-04-01)

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1077-8991(2017)05-0071-02