冠状动脉旁路移植术100例临床分析

赵俊涛 张伟峰 黄建岭 刘广文 张富山 张磊磊

郑州市第七人民医院心外科七病区 郑州 450016

冠状动脉旁路移植术100例临床分析

赵俊涛 张伟峰 黄建岭 刘广文 张富山 张磊磊

郑州市第七人民医院心外科七病区 郑州 450016

目的 总结100例非体外循环下冠状动脉旁路移植术的临床体会。方法 回顾性分析2015-06—2016-09间收治的100例冠状动脉旁路移植术患者的临床资料。结果 本组100例患者均顺利完成手术，无院内死亡病例。搭桥(3.0±0.8)支，手术时间(230.0±52.7)min，左乳内动脉使用率为97%。术前预防性使用主动脉内球囊反搏辅助3例。术后呼吸机辅助时间(23.2±24.8)h，住院时间(16.7±12.9)d。术后出现并发症7例，包括出血再次手术5例，肾功能不全1例，心脏骤停1例。随访(9.4±4.1)个月，患者心脏功能均不同程度得到改善，其中98例患者生活质量明显提高。结论 非体外循环下冠状动脉旁路移植术是一种较为安全的冠心病治疗方法，可取得满意的近期效果。术前充分准备、术后积极处理是减少并发症的重要环节。

冠心病；冠状动脉旁路移植术；非体外循环

随着冠心病发病率的增加和手术技术的不断改进，冠脉搭桥手术的安全性和有效性不断提高，逐渐成为冠心病治疗的主要方法[1-2]。本文回顾性分析2015-06—2016-09间我科连续实施100例冠脉搭桥手术围术期无死亡的病例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男63例，女37例;年龄(58.7±8.8)岁。心脏彩超检查左心室射血分数(EF)(0.59±0.07)。心功能分级：Ⅰ级38例，Ⅱ级29例，Ⅲ级31例，Ⅳ级2例。冠脉造影结果单支病变2例，2支病变4例，3支病变65例，左主干联合2支病变2例，左主干联合3支病变27例。经皮冠状动脉支架置入术后5例，室壁瘤形成5例。合并高血压病59例，糖尿病30例，陈旧性心肌梗死23例，急性心肌梗死23例，腔隙性脑梗死19例，心房颤动1例，颈动脉重度狭窄1例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性肾功能不全2例，甲状腺功能减低3例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前行血尿粪常规、肝肾功电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋白、心肌酶、心梗定量、凝血指标、血型、传染病全套、肿瘤标志物、甲状腺功能三项等生化检查。行胸片、头胸部CT、心电图检查。行心脏、颈部动脉、下肢深静脉、肝胆脾胰肾、泌尿系统等彩超检查。行动脉血气、肺功能检查。排除手术禁忌证，评估术后可能出现的并发症。术前吹气球或者应用呼吸练习器锻炼肺功能。术前3 d给予布地奈德+特布他林雾化吸入。对陈旧性心梗、心功能差的患者术前2 d内给予一支左西孟旦泵入。择期手术前停用氯吡格雷5 d、阿司匹林3 d，改为低分子肝素皮下注射。若心绞痛发作频繁则不停用阿司匹林，必要时持续硝酸酯类或者欣维宁泵入。

1.2.2 手术方法 常温气管插管静吸复合全麻，行颈内静脉、右锁骨下静脉、桡动脉、外周静脉穿刺插管，放置漂浮导管，术中持续心电、血压、心排量监测。对于左心室功能不全急性心肌梗死等高危患者，麻醉后置入主动脉内球囊反搏(IABP)辅助治疗。整个手术期间控制患者心率50～80次/min，血压80～120/50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )。常规取左侧乳内动脉，部分患者取左侧桡动脉、右侧乳内动脉，取大隐静脉备用。在断开乳内动脉前小剂量全身肝素化(1.5 mg/kg)，测定激活凝血酶原时间≥300 s，术中每隔1 h测定一次ACT值，必要时追加适量肝素。开胸后探查升主动脉有无钙化斑块，探查冠脉病变以确定靶血管吻合部位。心底部心包缝合牵引线，或者使用心尖牵引，采用心脏组织固定器限制靶血管附近心肌活动，分离靶血管。采用近端阻断和分流栓相结合的方式保持术野清晰，进行远端端侧吻合。动脉桥用8-0 prolene线，静脉桥用7-0 prolene线，靶血管较细时应用8-0 prolene线。静脉多应用序贯吻合。钝缘支搭桥时，心底部垫2～3块大纱垫，有利于靶血管暴露。桥血管与升主动脉的吻合，使用近端打孔器，采用“非接触”技术，用6-0 prolene线吻合。若升主动脉存在斑块、钙化，使用Enclose近端吻合器行辅助吻合。危重患者术中需要搬动心脏，经积极补充血容量，使用血管活性药物，循环仍难以维持时，需要改为体外循环下手术[3]。桥血管吻合完毕，确认无出血后，用鱼精蛋白中和肝素。放置2根胸骨后引流管。若左侧胸膜打开则放置左侧胸腔闭式引流。用8根钢丝固定胸廓，最上端胸骨柄上2根，最下端肋骨融合处2根，尽量穿在肋软骨上。

1.2.3 术后处理 术后送往ICU，引流量小于30 mL/h后应用肝素，口服或者经胃管应用阿司匹林。痰较多或者发黄时拔除气管插管前行痰培养检查，必要时更换抗菌药物。循环稳定后2 d拔除漂浮导管，多于第3天转回普通病房。给予抗菌药物预防感染，应用多巴胺、硝酸酯类血管活性药物。化验肝肾功能、血糖、血常规、电解质等监测内环境。注意及时治疗贫血、低氧血症、低钠血症、胸腔积液、心功能不全。复查心电图、心脏彩超、胸片或胸部CT，各项指标基本正常后拆线出院。

2 结果

本组100例患者均顺利完成手术。IABP使用6例，术前预防性应用3例，术后因心功能不全使用3例。术中无由非体外循环转为CPB辅助的病例。本组搭桥(3.0±0.8)支，手术时间(230.0±52.7)min。3例未使用左乳内动脉，左乳内动脉使用率为97%。8例患者使用了2根以上动脉桥，其中7例取桡动脉，2例取双侧乳内动脉。胸骨中下段切口3例，左胸切口1例，余均常规开胸手术。同期手术2例，包括室壁瘤切除1例，颈动脉内膜剥脱1例。7例(7.0%)出现并发症。其中出血再次手术5例，肾功能不全1例，心跳骤停1例。其中1例为术后第5天转回普通病房后出现心跳骤停，抢救成功后再次入ICU治疗，出现肾功能不全，给予对症治疗后患者肾功能未完全恢复出院，随访3个月病情平稳。1例为术后循环不稳定，抢救成功后出现肺部感染，肾功能不全，给予IABP和ECMO等对症治疗后患者出院，随访3个月病情平稳。术后呼吸机辅助呼吸(23.2±24.8)h。监护室停留(4.0±5.0)d，术后住院时间(16.7±12.9) d。随访(9.4±4.1)个月，随访期间，患者心脏功能不同程度改善，心绞痛症状消失,其中98例患者自诉生活质量得到明显提高。

3 讨论

随着冠心病患者的增多及合并症的增加，对心脏外科医师的手术技术及围术期管理提出了更高的要求。术前充分检查并积极治疗并发症，对术后可能出现的并发症提前给予积极干预措施，对有效减少围术期风险具有重要作用[4]。对于术前存在高血压病的患者，术中及术后需要将灌注压维持在一个较高水平，预防术后急性肾衰竭的发生[5]。对于术前即有肾功能不全的患者，术中及术后更要注意避免长时间低血压，以免影响肾灌注，加重肾损伤。IABP可降低心肌氧耗，减少心脏做功，增加冠状动脉血流量。对于左心室功能不全(尤其是左心室射血分数≤0.3)、急性心肌梗死等高危患者，术前预防性置入IABP与术中、术后及时应用IABP辅助，能够缩短住院时间，降低住院病死率和相关并发症的发生率[6]。

手术医生术前应熟悉患者冠状动脉造影结果，并结合术中探查情况设计手术方案[7]。术中准确选择吻合口位置是前提，而吻合口的通畅是确保手术成功的关键。完全再血管化是影响术后远期效果的关键。对于前降支的处理尤为关键，因为左乳内动脉的远期通畅率最高，可以视为患者的“生命之桥”。乳内动脉获取良好，无夹层及内膜损伤是其关键。当前降支多处狭窄时，乳内动脉选择在室间隔支较多的地方搭桥是明智之举。精准切开冠脉，放置合适的分流栓，既可以保证视野的清晰，又可以为狭窄远端持续供应血液。但是放置分流栓时一定要注意避免损伤冠脉内膜。对于心脏大的患者尽量增加桥血管数目。

因术前抗血小板及抗凝药物的应用，可导致术后引流量较多，易发生出血而导致心包填塞或二次开胸，故术后要适当使用凝血酶原复合物等止血药，输入血浆补充凝血因子、悬浮红细胞纠正贫血。当血小板低于50×109/L时，需要补充血小板。及时处理低氧血症、高乳酸血症等，维持内环境稳定，对术后的康复至关重要。

早期关胸时我们采用单纯钢丝固定，后来辅助钛镍固定装置，但发生1例因哮喘出现的钢丝撕裂胸骨而导致的二次开胸病例。故后期我们采用带针钢丝缝合8针，上下两端均为双根的方式固定胸骨，同时术后腰围固定胸廓，及时镇咳排痰，适当镇痛，未再出现胸廓固定不良导致的二次手术。

切口愈合不良均为心包积液通过胸骨缝隙潜入皮下所致。为预防和减少切口愈合不良，我们体会：(1)钢丝固定严密，钢丝拧紧，术后应用腰围。(2)发现有心包积液后及时处理。患者如心功能差，可应用多巴胺、肾上腺素等血管活性药物辅助心功能。及时纠正低钠血症及低蛋白血症，必要时口服吲哚美辛及泼尼松片。(3)对于女性及渗血较多的患者，术中完全打开左侧胸膜，放置胸腔闭式引流，避免术后形成心包积液。

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[3] Chowdhury R,White D,Puskas JD,et al. Risk factors for conversion to cardiopulmonary bypass during off-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg,2012,in press.

[4] 程智广,杨传瑞,李大连,等.冠状动脉旁路移植术后撤机困难的序贯通气治疗[J].第三军医大学学报,2010,32:1357-1359.

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[6] 孙勇新,丁文军,夏利民,等.高危冠心病患者体外和非体外循环冠状动脉旁路移植术近期疗效比较[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28(6):352-355.

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(收稿 2017-02-12)

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1077-8991(2017)05-0010-03