膀胱癌患者膀胱全切回肠代膀胱术的围手术期护理

2017-02-24廖开森赵桃月

护理与康复 2017年10期

关键词：泌尿造口膀胱癌

樊莉，廖开森，赵桃月

(1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012)

膀胱癌患者膀胱全切回肠代膀胱术的围手术期护理

樊莉1，廖开森2，赵桃月2

(1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012)

总结25例膀胱癌患者膀胱全切回肠代膀胱术围手术期护理。护理重点为术前做好心理护理、肠道准备及造口定位，术后加强引流管及泌尿造口的护理，重视并发症的观察及护理，加强出院康复指导。25例患者住院9～51 d康复出院。

膀胱癌；膀胱全切回肠代膀胱术；护理

膀胱癌在我国是泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤，临床表现为无痛性肉眼血尿、膀胱刺激征和排尿困难。早期可行经尿道肿瘤电切或手术切除，辅以化学药物膀胱灌注治疗；若肿瘤侵犯膀胱范围较大的晚期膀胱肿瘤，则需要做根治性膀胱全切术。膀胱全切回肠代膀胱腹壁泌尿造口手术是肌层浸润性膀胱癌一种经典的，简单、安全、有效的不可控尿流改道手术方式[1]。随着手术技术的不断提高，越来越多的膀胱癌患者选择手术治疗，但是手术风险及术后并发症等均影响着患者早日康复[2]。因此，围手术期护理质量对治疗效果有至关重要的作用[3]。2014年1月至12月，浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科收治25例膀胱癌患者行膀胱全切回肠代膀胱术，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组25例，男21例，女4例；平均年龄51.5岁；文化程度：大专及以上5例，高中7例，初中11例，文盲2例；合并疾病：高血压8例，糖尿病5例，慢性支气管炎1例，乙型肝炎2例，腹股沟疝1例；患者均择期在腹腔镜下行膀胱根治性切除术+回肠代膀胱术(Bricker膀胱术)。

1.2 结果手术过程顺利。术后发生输尿管支撑管堵塞1例，不全性肠梗阻1例，经对症处理，症状缓解。25例患者住院9～51 d，平均20 d，均康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理由于Bricker 手术改变了患者原有的排尿方式，给患者日常生活造成了极大不便，患者难免会出现焦虑、抑郁等负性心理。加强巡视，多与患者沟通，向患者及其家属讲解泌尿造口的解剖，告知泌尿造口的重要性和永久性；让患者及主要照顾者观看造口相关视频，根据患者情况指导其将造口袋装入适量温水，佩戴在造口定位处，模拟术后造口，使其提前对造口有客观正确的认识，在心理上接受泌尿造口的排尿方式，以解除其忧虑、自卑感。本组患者经过心理护理，情绪稳定。

2.1.2 腹部造口定位协助医生对患者腹部进行评估，行腹部造口定位，标准的造口位置应避开瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、皮肤破损、腰带处及骨骼隆突处，以利于佩戴造口器材，同时造口部位应在患者视线范围内可及。

2.1.3 肠道准备术前3 d，嘱患者进食低渣半流质饮食；术前1 d改流质饮食，并于下午2点口服聚乙二醇电解质散剂(两盒加温开水3 000 ml)，晚餐进食流质饮食，晚上8点后禁食，晚上10点后禁水，并予睡前清洁灌肠；术日晨留置胃肠减压引流管。

2.2 术后护理

2.2.1 两侧输尿管支撑管护理为促进输尿管回肠代膀胱吻合口愈合，预防吻合口狭窄，术中留置两侧输尿管支撑管以利于术后观察输尿管是否通畅。患者回病房后，评估两侧输尿管支撑管固定情况及引流情况，告知患者及家属早期脱管后可引起吻合口水肿、狭窄而造成上尿路梗阻，使其参与到支撑管的固定护理中；定时挤捏引流管，防止血块堵塞；在翻身等活动时，指导患者保持引流袋始终低于造口15 cm以上[4]，以防止尿液反流；分别在引流管和引流袋上粘贴左、右标识，便于识别左、右输尿管支撑管和观察双侧输尿管引流液的颜色、量、性状，若发现尿液颜色为新鲜血性尿液，并在短时间内量超过200 ml，立即报告医生处理；术后12～14 d，无出血发生，行拔管前逆行造影，证实输尿管通畅、无吻合口瘘后予拔管。本组1例出现血块堵塞输尿管支撑管，及时报告医生，经反复抽吸及等渗盐水低压冲洗后通畅；24例患者术后12～14 d行拔管前逆行造影，证实输尿管通畅、无吻合口瘘后顺利拔管。

2.2.2 胃肠减压引流管及两侧盆腔引流管护理胃肠减压管可促进胃肠功能恢复及肠管愈合；盆腔引流管既可以引流盆腔内渗液，促进切口愈合，同时也可以通过盆腔引流观察新膀胱有无漏尿。密切注意观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录，若胃肠减压管引流出咖啡色样液体，腹部出现压痛、反跳痛，警惕消化道出血发生；若盆腔引流1 h内引流出液体>100 ml，当引流液颜色为血性，警惕术后切口出血发生，当引流液颜色为略带血液，接近于尿液颜色，警惕漏尿发生。待患者肠鸣音恢复，肛门排气后夹闭胃肠减压引流管1 d后患者无腹痛腹胀不适，拔除胃肠减压管；盆腔引流管日引流量少于20 ml，观察1～2 d无明显增多，且胃肠功能恢复后拔管[5]。本组1例术后出现不全性肠梗阻，经过积极治疗后解除梗阻，6 d后拔管；24例患者均顺利拔除胃肠减压管和盆腔引流管。

2.2.3 泌尿造口并发症的观察与护理

2.2.3.1 造口缺血坏死造口缺血坏死是术后早期最严重的并发症。注意观察回肠造口乳头黏膜的颜色及有无回缩现象出现，正常颜色为与口腔黏膜的颜色一样的红色，柔软、光滑，一般为圆形, 直径约2.0～2.5 cm，突出皮肤约2.0～3.0 cm,如出现造口回缩，黏膜颜色变灰暗并且有紫绀,可能是血液供应受阻碍,立即检查造口是否受压，同时评估造口活力，避免或去除可能加重造口缺血坏死的因素，必要时可请专职专科造口护士会诊，协助造口评估与并发症的处理，以更好促进造口的恢复。本组患者均无造口缺血坏死情况发生。

2.2.3.2 造口周围皮肤刺激性皮炎更换造口底盘时注意观察造口周围皮肤有无因尿液外渗刺激引起的湿疹、溃疡或感染，可预防性使用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏，指导正确的粘贴技术，避免频繁更换造口底盘，如有异常报告医生，必要时请皮肤科会诊。本组患者均未发生造口周围皮肤刺激性皮炎。

2.2.3.3 造口狭窄注意观察造口大小，如出现造口狭窄，轻度狭窄可指导患者用食指扩造口，2次/d，直到在造口插入食指第二节为止；重度狭窄需切开或切除造口周围瘢痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘。本组患者均未发生造口狭窄。

2.2.3.4 造口周围皮肤尿酸结晶造口周围皮肤尿酸结晶是泌尿造口独有的并发症。注意观察造口及造口周围有无白色粉末结晶体黏附，一旦出现，立即报告医生并配合处理；指导患者多饮水，2 000～3 000 ml/d[6]；应用有防逆流装置的造口袋，日间及时倾倒尿液，夜间床边接引流袋，防止尿液反流；多饮含维生素C丰富的饮料或多食酸性食物以酸化尿液[7]。本组患者无造口周围皮肤尿酸结晶形成。

2.2.3.5 肠管脱垂注意观察有无肠管脱出，指导患者避免增加腹压的因素，选择恰当尺寸的造口袋，正确粘贴，减少换袋次数。出现肠管脱垂严重者需手术治疗。本组患者均无肠管脱垂发生。

2.2.3.6 造口旁疝注意观察造口周围有无出现凸起的包块。指导患者避免增高腹压的因素，选用较软的底盘，佩戴合适的造口腹带，严重造口旁疝需手术治疗。本组患者无造口旁疝发生。

2.3 出院指导回肠泌尿造口患者，由于肠液的分泌，尿液会变成黏液状，导致尿液刺激造口皮肤，引起造口皮肤感染。出院时，指导患者饮食中增加液体的摄入量，每天饮水2 000～3 000 ml稀释尿液；储尿袋内尿液1/2至2/3满时及时倾倒；睡前少喝水，可将造口袋方向改为侧引流，接上引流袋，既可保证患者的睡眠，又可预防尿液渗漏引起刺激性皮炎，还可防止底盘长时间浸泡在尿液中，延长造口袋的使用寿命；告知患者当切口完全愈合后便可进行沐浴，选用中性肥皂，以淋浴为宜，若戴着造口袋淋浴，用防水胶布贴住造口袋的底盘四周；体力恢复后可参加工作，但不要提重物，以避免引起造口旁疝；适应佩戴造口袋生活后可以娱乐、旅游、运动, 但要避免会发生碰撞的运动[8]。本组患者出院前均熟练掌握造口袋更换步骤，能口述上述注意事项。