输液接头使用与维护的临床现状及研究进展

李美娟,王 薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

输液接头使用与维护的临床现状及研究进展

李美娟,王 薇

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

输液接头；维护；消毒；更换

静脉输液是临床治疗、护理的主要手段之一。随着技术的发展及临床需求的变化，对静脉输液工具的要求也越来越高,出现了各式的留置针和输液接头，如外周留置针、深静脉导管、输液港等。由于留置针具有可减少穿刺次数、保护血管、减轻患者痛苦、降低静脉炎发生率等优点，被广泛用于临床，尤其是急危重、长期输液患者[1]。随着中心静脉长期留置导管技术的成熟、适应者的增多等，拥有这种血管通路的患者也逐渐增多。但无论外周或者中心静脉导管等静脉治疗工具都不可或缺的需要输液接头，作为液体进入人体的门户，输液接头的合理选择与正确使用及维护直接影响到患者的安全。为了保障患者安全，指导临床护理人员正确选择输液接头输液，现对临床上输液接头使用与维护的现状及研究综述如下。

1 输液接头的种类与使用

1.1 肝素帽 肝素帽主要由缩紧座和胶片组成，能经受多次输液的反复穿刺而保证不漏液，临床上一般与动静脉留置针配套，可多次、反复穿刺供输液、注射药物用。适用于留置时间相对较短(72～96 h)的外周静脉留置针,但静脉输液后需将肝素液用注射器通过肝素帽胶片注入留置针进行封管。肝素帽在输液过程中,由于需要用头皮针反复穿刺肝素帽,造成微粒脱落进入血液循环，易带来潜在感染的危险[2]，如细菌定植引起静脉炎及导管相关血流感染(CRBSI)等，同时输液后需定时肝素液冲管,又增加了护理工作量。尽管有采用不同浓度肝素液封管[3],或者改变活塞夹闭部位的做法[4],但仍出现管腔内不同程度的回血、堵塞,达不到最佳临床效果[2]。

1.2 无针密闭输液接头 无针密闭输液接头指设计为不需针刺即可反复向输液管路输送或抽取液体的一类输液接头，可以与留置针、中心静脉导管(CVC)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)、输液港等配合使用，也可以与注射器、输液器和输血器等连接使用，在临床上操作简单，使用方便，适用于各类静脉输液治疗的患者，尤其是带CVC、PICC、输液港等进行中长期静脉治疗的患者。无针密闭输液接头有3种:无针机械阀正压接头、无针机械阀非正压接头及分隔膜无针密闭式输液接头，其中无针机械阀正压接头和分隔膜无针密闭式输液接头被临床广泛使用。由于无针密闭输液接头使用时无需接触锐器,避免了护理人员的针刺伤。美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会于2011年发布CRBSI防控指南[5]，推荐使用无针系统连接静脉输液管。

1.2.1 无针机械阀正压接头 包含多种内在机械装置设计的机械阀正压接头，使用时既不需针刺，也无需肝素液封管。无针机械阀正压接头可配合浅静脉留置针和CVC用于不同年龄的患者输液、输血等治疗，尤其适合凝血机制差的患者,同时无针机械阀正压接头流量大,可用于透析或紧急加压输液。无针机械阀正压接头一般有阳性端和阴性端,阳性端与患者体内导管连接，阴性端与输液器或注射器连接，输液结束，只需拔下输液器或注射器即可。无针机械阀正压接头内不含抗凝剂,但输液完毕时,输液器与接头分离的瞬间可产生持续正压(体外试验为0.29 kPa),将液体向前推动,从而避免血液回流、形成血栓等,解决了血液反流问题,避免了反复穿刺肝素帽所形成的输液微粒进入体内引起输液反应；用于输血可以减少对红细胞的破坏,从而减少输血反应[6-7]；使用无针机械阀正压接头封管的留置时间长于肝素钠液封管的留置时间，发生回血率和堵管率明显降低[8-10]；无针机械阀正压接头残余体积很少,确保药物剂量准确,也可避免昂贵药物的浪费。

1.2.2 分隔膜无针密闭式输液接头 分隔膜无针密闭式输液接头主要由端帽、主体、隔膜或延长管/药瓶连接器组成，端帽为白色弹性矽质帽、外壳为透明白色，接输液器端为阴性端，是密闭式输液系统的连接装置，适用于各类静脉输液患者，使用时不需针刺连接，输液后用肝素液进行冲封管。Adams等[11]研究显示，分隔膜无针密闭式输液接头可重复使用70次而不增加输液途径的微生物污染率。国内不同研究均报道中心静脉导管中使用分隔膜无针密闭式输液接头CRBSI的总数明显下降，其原因在于分隔膜无针密闭式输液接头与输液器或注射器的连接是一个非常光滑的曲面，外观透明，不仅便于消毒，在分离输液器或注射器后分隔膜能自动闭合，表面无缝隙，细菌不容易定植与侵入[12-13]。安全型静脉留置针与分隔膜无针密闭式输液接头联合应用能有效降低静脉炎发生率，延长导管有效留置期内的留置时间，对患者具有良好的保护作用[14]。2008年美国血管通路学会(AVA)年会文献显示:采用分隔膜无针密闭式输液接头后将重症加强护理病房(ICU)的CRBSI率降低至零[15]。

2 输液接头的维护

输液接头作为液体进入人体的门户，Grady等[16]研究表明引起CRBSI及败血症的源头是污染的接头，提出“接头学说”理论。国内也有研究表明接头是长期留置PICC感染的一个重要感染途径[17]。随着PICC留置的时间增长，Aguilella等[18]研究发现管腔内数天后血中纤维蛋白原逐渐沉积，导管表面形成一层纤维膜，成为微生物良好的寄生场所，促进穿刺点局部微生物沿导管表面向体内迁移，并进入血液不断繁殖，最终导致局部感染，严重时可引起全身感染。Goudet等[19]研究发现导管留置时间超过1周，由输液接头导致的CRBSI占51%。表明长期留置导管时，导管接头易污染，细菌从接头处侵入导管内表面并定植，从而引起感染,导管留置时间越长，输液接口导致的CRBSI率越高[20-21]。因此，建立严格的输液接头维护体系,制定严密的输液接头消毒方法及更换频率,能减少导管病原菌定植。

2.1 消毒

2.1.1 消毒产品的选择 复合碘可使细胞膜的蛋白质变性，改变膜的通透性，使消毒剂直接渗入细胞内，阻碍DNA复制和转录，使病原菌生长、繁殖受到抑制，最终死亡[22]。徐雪霞等[23]研究发现安尔碘对肝素帽消毒效果肯定，且速干，无需脱碘，长效杀菌作用肯定。李付香等[24]研究表明氯己定对血管留置针注射帽的消毒效果最好,而聚维酮碘存在环境着色缺陷，氯己定也存在成本优势，因此在临床上使用氯己定消毒输液接头是良好的选择。国内也有研究表明乙醇、氯己定、聚维酮碘对于输液接头均能取得好的消毒效果[25]。美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会于2011年发布CRBSI防控指南建议使用合适的消毒剂(氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%乙醇)擦拭接触的端口对其进行消毒,以减少污染风险。

2.1.2 消毒方法及消毒次数 国外文献提出消毒导管接头的标准，用70%～80%(75%)乙醇棉球或70%～80%(75%)乙醇棉片完全包裹住接头，以正反揉搓法持续消毒接头15 s，若消毒时间只有3～5 s，那么消毒无效[26-27]。Casey等[28]研究显示，对导管接头用70%乙醇或3.15%氯己定擦拭15 s后做细菌培养结果无细菌生长。郭丽娟等[29]采用独立包装的70%～80%(75%)乙醇棉片包裹输液接头以正反揉搓法消毒,可明显降低CRBSI的发生率。文献对消毒次数的研究有不同的报道，可能与研究对象、消毒方法的不同等有关。刘青[25]研究提示用乙醇、氯己定、聚维酮碘三种消毒液均是消毒1次即能满足临床的要求。王芸等[30]研究提示用安尔碘棉棒上、下来回摩擦消毒肝素帽切面及外周2次，留置针的留置时间更长，静脉炎的发生率降低。金玉爱等[31]和范志敏等[32]研究表明，复合碘棉签用于肝素帽消毒3次效果更好。周莉[33]研究发现用0.5%聚维酮碘纱块消毒输液接头可减少细菌从接头处侵入导管并定植，从而降低中心静脉CRBSI的发生率。吴晓琴等[34]研究指出每次使用接头前，用75%乙醇或氯己定棉片环形擦拭接头至少15 s，可达到良好的消毒效果。刘富德等[35]研究表明了不同的消毒手法以及不同的消毒用物都会对深静脉置管患者出现CRBSI有一定的影响，应用70%～80%(75%)乙醇棉片摩擦消毒法造成感染概率最小。我国2009年输液治疗护理实践指南推荐肝素帽在每次使用前用70%乙醇或聚维酮碘消毒，对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除[36]。

2.2 输液接头的更换频率

2.2.1 肝素帽的更换 肝素帽由于表面粗糙不平，不利于护理中的清洁消毒，并且反复穿刺增加了橡胶颗粒污染，发生感染概率较大[37]。赖美红等[38]研究显示肝素帽使用3 d细菌培养均为阴性,使用7 d细菌培养阳性率为7.58%，表明肝素帽使用3 d以上,随着被穿刺次数的增加,肝素帽被污染的可能性会增加,因此宜每周更换2次肝素帽,有血渍宜每日更换,以有效地减少定植菌生长,从而降低CRBSI的发生率。包菊梅等[39]指出化疗间歇期肝素帽可以不予更换。

2.2.2 无针密闭输液接头的更换 美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会于2011年发布CRBSI防控指南建议无针密闭输液接头至少应与输液装置同时更换，频于每72 h更换,不能带来额外益处。无针密闭输液接头更换频率无需小于每72 h更换或根据制造厂家的建议更换,以减少感染率。国内有研究显示30 d更换无针密闭输液接头细菌阳性率为29.7%,15 d阳性率为10.3%,10 d阳性率为8.1%,而7 d阳性率为0%,无针密闭输液接头的最佳更换时间为7 d[40],与美国输液护理协会(INS)规定无针密闭输液接头更换时间一致。许金凤[41]研究提示患者在非治疗期间2周更换1次无针密闭输液接头可将CRBSI控制到最低。

3 结 语

输液接头的合理选择及正确维护不仅能减少留置管路的堵管发生率，延长导管留置时间，更能减少CRBSI的发生。为了患者及医护人员共同的安全，建议在临床输液治疗中选取无针密闭输液接头，最好采用分隔膜无针密闭式输液接头，输液接头使用前可以选择乙醇、氯己定棉球或棉片完全包裹住接头，以正反揉搓法持续消毒接头15 s，消毒剂停留至自然干后，再执行下一个操作，如穿刺、注射等。无针密闭输液接头的最佳更换时间为7 d，在非治疗期间2周更换1次无针密闭输液接头，这样既能控制CRBSI,保证患者安全,又能减轻患者经济负担。

[1] 仇志清,李建萍.静脉留置针的应用及护理进展[J].解放军护理杂志,2007,24(2):56-57．

[2] 李树然,贾海燕,李银足.无针密闭式输液接头与普通套管针肝素帽在静脉治疗中的应用效果观察[J].临床合理用药杂志,2011，4(4A):100-101.

[3] 孙耿伟,张凤,朱芙蓉.两种浓度肝素液封管对血液净化治疗患者留置导管的影响[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(81):30-32.

[4] 杨少芳,陈忠莲.静脉留置针活塞夹闭部位对封管效果的影响[J].解放军护理杂志,2010,27(8):625-629.

[5] Ogrady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Guide lines for the prevention of intravas- cular catheter related infections[J].Clin Infect Dis,2011,52(9):162-193.

[6] 张祥美,杨书美,孙冬娣,等.BD留置针配合可来福接头的临床应用[J].当代护士,2007(11):73-74.

[7] 刘金港,蔡永华.国内CLC2000型可来福接头的临床应用进展[J].护理研究,2010,24(1):39-40.

[8] 李传华.两种接头连接留置针在化疗中的应用比较[J].医药论坛杂志,2007,28(5):118-119.

[9] 韩伟,单晓菲,张雪莲.可来福接头与肝素帽在静脉留置针中的应用比较分析研究[J].临床神经外科杂志,2007,4(2):82-83.

[10] 丘燕.贝朗正压接头对静脉留置针输液效果的影响[J].中国临床新医学,2010,12(12):1246-1247.

[11] Adams D,Karpanen T,Worthington T,et al.Infection risk associated with a closed luer access device[J].J Hosp Infect,2006,62(3):353-357．

[12] 席芳，李亚军，杨巧芳．分隔膜密闭式输液接头在预防导管相关性血流感染中的作用[J].中华医院感染学杂志,2012,22(14):3047．

[13] 徐雪芳,赵晓华,吴利和.不同输液接头应用于中心静脉导管相关性血流感染的对比研究[J].中华医院感染学杂志,2015,25(9):2025-2027.

[14] 刘春英,范湘鸿,孙璇,等.不同输液接头对外周静脉导管留置时间的影响[J].护理研究,2014,28(5):1840-1841.

[15] 吴秀红,邬亚萍.分隔膜无针密闭输液接头在儿科护理中的应用[J].包头医学院学报,2014,30(1):93-94.

[16] Grady NP,Alexander M,Dellinger EP,et al.Guideline for the prevention of intravascular catheter related infections[J].Clinical Infectious Diseases,2008,35(11):1281-1307.

[17] 仇春勤.肿瘤患者PICC置管相关感染的研究进展[J].护士进修杂志,2013,28(24):2261-2264.

[18] Aguilella MJ,Valero MA,Gastalver MC,et al.Incidence of catheter-related infection and associated risk factors in hospitalized patients with parenteral nutrition[J].Nutr Hosp,2012,27(3):889-893.

[19] Goudet V,Timsit JF,Lucet JC,et al.Comparison of four skin preparation strategies to prevent catheter-related infection in intensive care unit (CLEAN trial):a study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2013,27(14):114.

[20] 沈柳,范绒丽．PICC 带管病人维护的影响因素及研究进展[J].全科护理,2011,9(1A):72-73.

[21] 王丽,李乐之.中心静脉导管相关性血流感染的研究现状[J].护理学杂志,2011,26(1):86-89.

[22] Labeau SO,Vyver KV,Brusselaers N,et a1.Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics:a systhematic review and meta—analysis[J]．Lancet Infect Dis,201l,11(11):845-854．

[23] 徐雪霞,李淳,任笑丽.对静脉留置针肝素帽三种不同消毒方法的效果比较[J].西部医学,2009,11(11):1999-2000.

[24] 李付香,胡竹青.佳润皮肤消毒剂喷雾法与络合碘涂擦法对注射前消毒的效果比较[J].中国感染控制杂志,2007,6(3):183-185.

[25] 刘青.血管留置针注射帽3种消毒方法效果实验比较[J].中国感染控制杂志,2009,8(3):188-200.

[26] Kaler W,Chinn R.Successful disinfection of needleless access ports:a matter of time and friction[J].J Assoc Vasc Access,2007,12(3):140-142 .

[27] Menyhay SZ,Maki DG.Disinfection of needleless catheter connectors and access ports with alcohol may not prevent microbial entry:the promise of a novel antiseptic-barrier cap[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2006,27(1):23-27.

[28] Casey AL,Burnell S,Whinn H,et al.A prospective clinical trial to evaluate the microbial barrier of a needleless connectors[J].J Hosp Infect,2007,65(30):212-218.

[29] 郭丽娟,黄小亮,郭彩霞.改良无针接头维护方法预防导管相关性感染[J].中华医院感染学杂志,2011,21(17):3631-3632.

[30] 王芸,蔡洁,陈莉莉.肝素帽消毒、固定方法的改进与临床护理效果观察[J].当代护士,2010(11):142-143.

[31] 金玉爱,孙文瑞，章虹霞,等.复合碘棉签对PICC肝素帽消毒不同次数的效果观察[J].护理与康复,2015,14(5):448-449.

[32] 范志敏,谭静.PICC肝素帽使用碘伏消毒次数不同的效果观察[J].护理研究,2012,26(3):633.

[33] 周莉.可来福接头不同消毒方法对中心静脉导管感染的影响[J].中外医疗,2014,13:107-108.

[34] 吴晓琴,李林,苏卫红.中心静脉导管相关性血流感染预防与控制的循证措施新进展[J].中华医院感染学杂志,2013,23(20):5118-5120.

[35] 刘富德,李莉,雷琤,等.不同接头不同消毒方法对 PICC导管发生CRBSI 的对比研究[J]．河北医药,2012,34(15):2383-2384.

[36] 王建容.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:4-39.

[37] Aho M,Irshad A,Ackerman SJ,et al.Correlation of sono-graphic features of invasive ductal mammary carcinoma with age,tumor grade,and hormone-receptor status[J].J Clin Ultrasound,2013,41(1):10-17.

[38] 赖美红,刘忠梅,刘春艳,等.中心静脉导管肝素帽更换时间的研究[J].护理与康复,2007,6(8):555-556.

[39] 包菊梅,汪小荣,汪仕云.化疗间歇期PICC肝素帽更换的必要性探讨[J].皖南医学院学报,2014,33(5):468-469.

[40] 应灵妹.可来福输液接头最佳更换时间的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2009,19(12):1527-1528.

[41] 许金凤.非治疗期间PICC患者更换输液接头适宜时间的研究[D].济南:山东大学,2014.

R472

A

1671-9875(2017)10-1053-04

李美娟(1980-)，女，本科，主管护师.

2016-12-17

王薇，浙江大学医学院附属第一医院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.008